文/鄭功成

（本文系作者于2014年6月6日在蘇州舉行的“弘揚(yáng)‘兩江’精神、完善全民醫(yī)保制度”會議上的主題發(fā)言。)

1 994年，以江蘇鎮(zhèn)江、江西九江兩市啟動醫(yī)療保險改革為標(biāo)志，我國正式拉開了中央政府直接主導(dǎo)的醫(yī)療保險改革序幕。20年來，我國的醫(yī)療保障制度也從傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療步入了社會醫(yī)療保險時代。在“兩江醫(yī)改”20周年之際，很有必要進(jìn)行紀(jì)念和回顧。值得紀(jì)念是因?yàn)椤皟山t(yī)改”事件重大，它是順應(yīng)國家發(fā)展需要而對傳統(tǒng)醫(yī)保制度進(jìn)行的全面而深刻的制度變革，當(dāng)年的醫(yī)改精神值得弘揚(yáng)；值得回顧的是因?yàn)樵诋?dāng)前全面深化改革背景下，醫(yī)療保險也面臨著通過進(jìn)一步深化改革的任務(wù)，新的改革需要進(jìn)一步凝聚共識，而歷史總是能夠啟示今天，并為新時期深化醫(yī)療保險改革提供有價值的參照。

一、20年回顧：“兩江醫(yī)改”的歷史貢獻(xiàn)與歷史局限

如果要對20年前的“兩江”醫(yī)保改革做一個簡要的評價，我認(rèn)為可以用“方向正確，實(shí)踐大膽，有歷史局限”加以概括。

其一，“兩江”醫(yī)保改革確立了基本保障、責(zé)任共擔(dān)、權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、社會化發(fā)展的基本理念并被融入制度安排中。顯然，當(dāng)時針對的是原有勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療所具有的單方負(fù)責(zé)、單方權(quán)益、單位包辦的傳統(tǒng)制度痼疾，它實(shí)現(xiàn)了從超越國情的免費(fèi)醫(yī)療到提供基本醫(yī)療保障，從政府或企業(yè)單方負(fù)責(zé)下個人權(quán)利義務(wù)脫節(jié)到多方分擔(dān)責(zé)任下的個人權(quán)利義務(wù)相結(jié)合，從醫(yī)療服務(wù)供給的板塊結(jié)構(gòu)到社會化醫(yī)療服務(wù)，這無疑是正確的改革取向。

其二，“兩江”醫(yī)保改革的實(shí)踐內(nèi)容豐富，包括籌資機(jī)制、付費(fèi)機(jī)制、涵蓋人群、保障待遇、醫(yī)療服務(wù)機(jī)制等均是對原有制度的深刻變革。實(shí)踐中的大膽探索表現(xiàn)出了當(dāng)時推進(jìn)改革的勇氣與銳氣，足以在我國社會保障改革史上留下深厚的印記。

其三，“兩江”醫(yī)保改革也存在著歷史局限性。一方面，“兩江”醫(yī)改是針對計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度的變革，是醫(yī)療保險制度內(nèi)部的深刻調(diào)整，而今天的醫(yī)改則涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)院、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革。由于當(dāng)時沒有考慮到同步推進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)藥體制改革，醫(yī)療保險改革孤軍突進(jìn)的局面無疑具有時代局限性。另一方面，在當(dāng)時的制度設(shè)計中，參照養(yǎng)老保險制度選擇統(tǒng)賬結(jié)合模式也明顯有違醫(yī)保制度的大數(shù)法則，而個人自負(fù)責(zé)任過大（如起付線、封頂線、分擔(dān)比例、限付等措施和將家屬剔除在外等）則加重了城鄉(xiāng)居民的疾病后顧之憂，還有退休人員不繳費(fèi)雖然符合當(dāng)時的老年人群體利益卻未考慮到制度可持續(xù)發(fā)展的需要。這些不足是在“摸著石頭過河”時代留下的，它表明任何一項(xiàng)制度變革既有其歷史的必然性與合理性，同時也必定有其歷史的局限性。

歷史無法假設(shè)，但無論如何，“兩江”醫(yī)保改革作為我國醫(yī)療保險制度變革過程中的重大事件，已經(jīng)以其開拓性貢獻(xiàn)載入了中國社會保障改革與發(fā)展史冊?！皟山贬t(yī)保改革中存在的不足，則可以警示我們，在今天深化改革中必須保持理性，做到全盤考慮、系統(tǒng)設(shè)計、整體聯(lián)動、協(xié)同推進(jìn)。

二、現(xiàn)實(shí)評估：現(xiàn)行醫(yī)保制度的主要成就與缺陷

從“兩江醫(yī)改”迄今已歷20年，期間再歷多次調(diào)整，特別是2003年、2007年先后開展農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)，2009年、2012年先后實(shí)施三年、四年醫(yī)改方案，我國醫(yī)療保險改革與制度建設(shè)確實(shí)取得了重大進(jìn)展。其主要成就有目共睹：一是全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)， 90%以上的城鄉(xiāng)居民被分別納入相關(guān)醫(yī)療保險制度，普惠性特征已經(jīng)顯現(xiàn)；二是保障水平得到提高，看病貴的問題得到了緩解，城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療的后顧之憂大幅減輕；三是社會化程度不斷提升，政府、企業(yè)、個人共同參與籌資，不同程度地分擔(dān)著醫(yī)療保險責(zé)任，市場機(jī)制也在一定程度被引入，表明醫(yī)療保險的社會化特征在不斷增強(qiáng)；四是各地的改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)都異常豐富，這應(yīng)當(dāng)為進(jìn)一步深化改革提供了有價值的決策參考。

我國醫(yī)療保險改革取得很大成就是一個客觀事實(shí)，但現(xiàn)行制度還存在著諸多缺陷也是一個客觀事實(shí)。這些缺陷主要表現(xiàn)在如下幾個方面：

1.傳統(tǒng)的體制性障礙依然存在。部門分割、政策分割、城鄉(xiāng)分割、群體分割的格局并未從根本上改變，這表明計劃經(jīng)濟(jì)時代遺留的體制性障礙仍然深厚，它直接損害著醫(yī)保制度的公平性，弱化了醫(yī)保制度的互濟(jì)性，也損害著醫(yī)保制度的運(yùn)行效率。

2.責(zé)任失衡格局事實(shí)上在加劇。在責(zé)任主體中，政府、企業(yè)的負(fù)擔(dān)重，個人的負(fù)擔(dān)輕，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助與個人繳費(fèi)事實(shí)上在進(jìn)一步失衡，由當(dāng)初的2：1變成了4：1。在群體之間，職工的負(fù)擔(dān)重，退休人員不用繳費(fèi)，這在改革初期是可以理解的政策選擇，但在人均壽命持續(xù)延長和退休年齡偏低的條件下，必然導(dǎo)致繳費(fèi)群體負(fù)擔(dān)日益加重、醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)擴(kuò)張。這種責(zé)任分擔(dān)失衡的格局，還會直接影響到醫(yī)保制度發(fā)展的理性。

3.配套的醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)藥領(lǐng)域改革迄今不能協(xié)同。醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥流通領(lǐng)域無序，醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)嚴(yán)重，既嚴(yán)重地影響到了醫(yī)保制度正向功能的全面發(fā)揮，也為進(jìn)一步深化醫(yī)保改革埋下了難以逾越的障礙。時至今日，人們對醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥領(lǐng)域加快改革步伐、加大改革力度呼聲極高，但這兩大領(lǐng)域的行動卻相對遲緩，它又使當(dāng)前圍繞醫(yī)療保障的社會生態(tài)更加復(fù)雜化。

4.以往改革欠成熟留下的不良后遺癥還在束縛著醫(yī)保制度走向成熟、定型。例如，職工個人醫(yī)保賬戶的功能局限甚至負(fù)面效應(yīng)早已顯現(xiàn)，卻迄今仍然未能合理化解；按群體分割的醫(yī)保制度安排，造成了重復(fù)交叉等現(xiàn)象并導(dǎo)致資源配置低效，迄今還只能依靠地方局部行動做整合的功課；停留在市、縣低層次的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌既削弱了醫(yī)保制度的互濟(jì)性，亦限制了參保者異地就醫(yī)的權(quán)益，但省級統(tǒng)籌仍然不見有實(shí)質(zhì)行動；醫(yī)保費(fèi)率的過分剛性與退休人員不繳費(fèi)，給醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展留下了不確定性，但迄今亦很難做出相應(yīng)的調(diào)整，等等。

所有這些，表明我國雖然在短期內(nèi)創(chuàng)造了全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)的奇跡，卻無法掩蓋深化醫(yī)保制度改革所面臨的挑戰(zhàn)與困難。

三、2020年展望：構(gòu)建一個成熟、定型的全民醫(yī)保體系

我們不能苛求在“摸著石頭過河”年代“兩江”試點(diǎn)就應(yīng)當(dāng)拿出盡善盡美的醫(yī)保改革方案，但我們有理由期待，新時期的深化改革能夠更具理性與建設(shè)性。因?yàn)閷υ兄贫冗M(jìn)行試驗(yàn)性改革和真正建成一個成熟、定型的新醫(yī)保制度雖然一脈相承，但又有區(qū)別，試驗(yàn)性改革可能走彎路，可以交學(xué)費(fèi)、付代價，影響的范圍卻能夠控制，而一個成熟、定型的制度安排卻很難再做重大調(diào)整，20年前的機(jī)會已經(jīng)不可能重現(xiàn)。而“兩江”醫(yī)保改革過去20年了，我國醫(yī)療保險制度還仍然處于欠成熟狀態(tài)，深化改革亦面臨著新的分歧，不能不說是一種遺憾。

三中全會決定已經(jīng)明確，重要領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革在2020年要走向成熟、定型。醫(yī)保作為關(guān)乎全民切身利益的制度安排，肩負(fù)解除城鄉(xiāng)居民疾病后顧之憂并提供穩(wěn)定安全預(yù)期的重大責(zé)任，應(yīng)屬重要領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，深化醫(yī)改的目標(biāo)就是讓這一制度走向成熟、定型。為此，特別需要在以下幾個方面下功夫：

1.重樹“兩江”醫(yī)保改革的勇氣?，F(xiàn)在是局部在動、全局未動，地方在動、國家層級還未動，而醫(yī)保領(lǐng)域又出現(xiàn)了一些讓人擔(dān)憂的現(xiàn)象。在中央再三明確全面深化改革的決心和促使重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)在2020年前走向成熟、定型的目標(biāo)要求下，我認(rèn)為不能再受傳統(tǒng)體制的束縛，不能再耽誤改革時機(jī)。因此，需要重新樹立當(dāng)年“兩江”醫(yī)保改革的勇氣，圍繞如何建設(shè)一個更加公平、可持續(xù)的成熟醫(yī)保制度，摒棄門戶之見，真正深入調(diào)研，理性思考，盡快出臺新的深化醫(yī)保改革方案。

2.堅(jiān)持正確的改革方向。這就是“兩江”醫(yī)保改革中確立的基本保障、責(zé)任共擔(dān)、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合、社會化發(fā)展的方向。在此，不需要批評免費(fèi)醫(yī)療的不足，它或許是我國未來的發(fā)展選項(xiàng)，但全民免費(fèi)醫(yī)療需要相應(yīng)的國力長久支撐，也需要全體國民的共同覺悟，還需要能夠避免醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象的科學(xué)、合理的運(yùn)行機(jī)制，很顯然，我國當(dāng)前還不具備這樣的條件。在不具備這些條件的情形下，與其畫餅充饑，不如先扎扎實(shí)實(shí)建好社會醫(yī)療保險制度。退一萬步說，即使將來采取全民免費(fèi)醫(yī)療，從社會醫(yī)療保險過渡到全民免費(fèi)醫(yī)療也是國民福利增長，而一旦全民免費(fèi)醫(yī)療重蹈當(dāng)年公費(fèi)醫(yī)療的覆轍，要再回到責(zé)任共擔(dān)的社會醫(yī)療保險將難于上青天。因此，新時期深化醫(yī)療保險改革必須堅(jiān)持適合國情、適應(yīng)時代的正確方向，這就是在優(yōu)化現(xiàn)行制度安排的條件下讓社會醫(yī)療保險走向成熟、定型。

3.加快推進(jìn)制度整合。我國醫(yī)療保險改革的最終目標(biāo)是建成全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，即從群體分割走向真正意義上的全民保險，讓全民同享一個制度的保障。它要求城鄉(xiāng)一體、全民一體、監(jiān)管一體、經(jīng)辦一體，是一個制度、一個基金、一部門主管、一套機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。凡是符合城鄉(xiāng)一體化、全民一體化、監(jiān)管一體化、經(jīng)辦一體化的做法都應(yīng)當(dāng)是符合制度客觀發(fā)展規(guī)律的正確取向，反之，則是違背制度客觀規(guī)律的取向。

4.逐步走向責(zé)任均衡。當(dāng)務(wù)之急是需要穩(wěn)定政府責(zé)任，提升個人責(zé)任，取消個人賬戶，確立終身繳費(fèi)，確保基本保障。在政府責(zé)任方面，應(yīng)當(dāng)將政府補(bǔ)貼責(zé)任相對固化比例，以便讓各級政府心中有數(shù)，同時也為這一制度的自主運(yùn)行創(chuàng)造條件。個人繳費(fèi)宜與政府、雇主負(fù)擔(dān)相當(dāng)，責(zé)任的相對均衡將增加人們對制度預(yù)期的理性，從而也就增進(jìn)了制度發(fā)展的理性。職工醫(yī)保中的個人賬戶宜盡快制定化解措施，可以與終身繳費(fèi)機(jī)制的確立聯(lián)動。如果在籌資機(jī)制上走向公平，責(zé)任分擔(dān)更趨合理，互濟(jì)性得到強(qiáng)化，就可以預(yù)期制度將朝著更加公平、可持續(xù)的方向發(fā)展。

5.有序構(gòu)筑多層次體系。目前我國已經(jīng)在理論上確立了基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)性健康保險三個層次的醫(yī)療保障體系，但政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助、勞資（或政府與居民）為主分責(zé)的基本醫(yī)療保險、市場負(fù)責(zé)的商業(yè)健康保險三個層次之間的責(zé)任邊界并不清晰，近年來更出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險在不同層次上無序競爭的現(xiàn)象。因此，深化改革的關(guān)鍵在于厘清各層次的責(zé)任邊界，讓三種機(jī)制在各自負(fù)責(zé)的范圍與層次上發(fā)揮作用。

6.盡快實(shí)現(xiàn)大協(xié)同。醫(yī)院改革不成功，醫(yī)藥領(lǐng)域改革不成功，醫(yī)療保險也不可能單獨(dú)走向成熟；多層次的醫(yī)保體系如果殘缺不全，社會醫(yī)療保險同樣無法實(shí)現(xiàn)定型。因此，推進(jìn)公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急，但醫(yī)院改革不宜將醫(yī)生作為改革對象，而要將傳統(tǒng)的體制、機(jī)制作為改革對象，而合理規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、真正讓公立醫(yī)院回歸公益、切斷醫(yī)療行為與醫(yī)院及個人利益緊密相關(guān)的鏈條，同時讓社會醫(yī)療或私人醫(yī)療系統(tǒng)得到健康發(fā)展，讓醫(yī)生具有較高陽光收入并成為受人尊敬的職業(yè)，可能是更優(yōu)的選項(xiàng)。在多層次醫(yī)保體系中，重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)上真正意義的商業(yè)健康保險。而構(gòu)筑公共衛(wèi)生與醫(yī)療保險相配合，疾病預(yù)防、疾病治療、康復(fù)與護(hù)理等有機(jī)聯(lián)動的大衛(wèi)生格局，無疑是全面解除城鄉(xiāng)居民疾病后顧之憂并確保國民健康素質(zhì)持續(xù)得到提升的必要舉措。

總之，醫(yī)保制度是現(xiàn)代社保體系中的支柱性制度安排，也是關(guān)乎全民切身利益的重大制度安排。我們急切需要通過全面深化改革，讓社會醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系走向成熟、定型。