王文星，李豫凱

（新疆醫(yī)科大學(xué) 發(fā)展改革處，新疆 烏魯木齊 830011）

關(guān)于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的思考
——以基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)課程整合為例

王文星，李豫凱

（新疆醫(yī)科大學(xué) 發(fā)展改革處，新疆 烏魯木齊 830011）

隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，人才的培養(yǎng)也越來(lái)越重要，醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始呈全球化發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與國(guó)際接軌的呼聲越來(lái)越高。我國(guó)高等醫(yī)院院校教育改革面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。一個(gè)獨(dú)立于其他領(lǐng)域的行業(yè)必定不會(huì)得到長(zhǎng)久的發(fā)展，必定會(huì)為這個(gè)社會(huì)所淘汰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展也要需要各學(xué)科之間的相互融合、相互交叉、共同發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的滲透融合也是必然的趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)現(xiàn)狀的描述分析，總結(jié)了國(guó)內(nèi)外關(guān)于基礎(chǔ)臨床教學(xué)改革的具體做法，提出了相應(yīng)的建議和措施，為醫(yī)學(xué)教育改革提供了參考的科學(xué)依據(jù)，為基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課程整改育改革提出了一些看法。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)；課程整合；教育改革

從總體和長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度看來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)存在著一定的辯證關(guān)系：基礎(chǔ)和臨床是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)問(wèn)題矛盾的兩個(gè)方面，具有同一性，前者是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，后者是醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐。二者是相互聯(lián)系不可分割的，哪一方都不可能單獨(dú)發(fā)展。比如，在某問(wèn)題研究的過(guò)程中，有時(shí)瓶頸是基礎(chǔ)研究，有時(shí)瓶頸屬臨床問(wèn)題，矛盾的主次會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)換，但本質(zhì)的問(wèn)題是難以分割的，任何造成分割的一些思想、瓶頸、障礙，客觀和主觀上的不足，都是阻礙學(xué)科發(fā)展的。

我們要正確把握這兩個(gè)角色的方向，正確的處理二者之間的關(guān)系，利用好他們之間的聯(lián)系?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)整體，一些臨床中出現(xiàn)的疑難雜癥可以通過(guò)基礎(chǔ)研究這條途徑來(lái)解決；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的問(wèn)題大都來(lái)自于臨床，而研究的結(jié)果和成果又回報(bào)于臨床，應(yīng)用于臨床。臨床也不僅僅是提供問(wèn)題和病例，更應(yīng)該是提出問(wèn)題、提出研究方向的根本。二者是緊密聯(lián)系，缺一不可的，脫離了其中的任何一個(gè)，醫(yī)學(xué)科學(xué)、醫(yī)學(xué)教育都不會(huì)得到長(zhǎng)久、完善的發(fā)展。

一、基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)教育存在問(wèn)題及原因

（一）基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)相脫節(jié)、分離

目前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的問(wèn)題主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)與臨床教學(xué)相互脫節(jié)，各醫(yī)學(xué)學(xué)科的教師僅教授自己負(fù)責(zé)的學(xué)科的知識(shí)，有的教師甚至僅僅只去了解和掌握自己學(xué)科領(lǐng)域的內(nèi)容，沒(méi)有廣泛地去主動(dòng)學(xué)習(xí)與自己學(xué)科相關(guān)的其他醫(yī)學(xué)知識(shí)，即基礎(chǔ)課教師與臨床課教師在教學(xué)上的交流與合作少，甚至根本沒(méi)有交流，基礎(chǔ)學(xué)科教師由于長(zhǎng)期的只講授理論課，導(dǎo)致缺乏對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)的豐富、了解與延伸；臨床課教師在長(zhǎng)期繁重的醫(yī)療工作壓力下，也漸漸失去了來(lái)自基礎(chǔ)理論知識(shí)的有力支撐、深化和充實(shí)，因此出現(xiàn)前期基礎(chǔ)與后期臨床分離，理論與實(shí)際脫節(jié)的狀況，這種相脫離的狀況偏離了醫(yī)學(xué)的教育宗旨，對(duì)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量產(chǎn)生了負(fù)面的影響。

（二）基礎(chǔ)課程繁重，學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性受到影響

隨著高校教育改革的深入進(jìn)行，許多醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)，幾乎所有醫(yī)學(xué)課程的課時(shí)也在減少（現(xiàn)約為20世紀(jì)80、90年代的，每節(jié)課的時(shí)間也在減少）[1]，而教材中的教學(xué)內(nèi)容卻在增加。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育目前仍以“以學(xué)科為中心”的課程模式為主，各學(xué)科的教師強(qiáng)調(diào)本學(xué)科的完整性和連貫性，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容和新課程不斷增加，教學(xué)時(shí)間相對(duì)不足，學(xué)生自學(xué)時(shí)間減少，嚴(yán)重限制了學(xué)生自主性學(xué)習(xí)的培養(yǎng)。學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重，造成對(duì)所學(xué)知識(shí)加以認(rèn)知重組的自學(xué)時(shí)間減少，限制了學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力的形成?；A(chǔ)課和專(zhuān)業(yè)課課時(shí)數(shù)太多、其他課建設(shè)不足和選修課結(jié)構(gòu)不十分合理現(xiàn)象，影響了學(xué)生積極性、主動(dòng)性的發(fā)揮。

（三）重理論輕實(shí)踐，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段較晚

由于醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)與臨床教師缺乏交流與合作，而且過(guò)分強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的完整性和循序漸進(jìn)式教學(xué)法習(xí)慣，只注重知識(shí)的傳授忽視能力的培養(yǎng)，學(xué)生只看重基礎(chǔ)理論知識(shí)，看重考研和醫(yī)師資格考試的分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致接觸臨床晚，實(shí)踐能力低下、臨床經(jīng)驗(yàn)過(guò)少，出現(xiàn)高分低能的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后（甚至是博士和碩士）不能很好地適應(yīng)臨床工作需要，不會(huì)看病的年輕醫(yī)生不在少數(shù)。在我國(guó)，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生通常要學(xué)習(xí)2年左右的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，才能進(jìn)入臨床進(jìn)行見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)，接觸臨床的時(shí)間較晚，這就與醫(yī)學(xué)教育的“四早”目標(biāo)違背，即早期接觸醫(yī)療服務(wù)對(duì)象、早期熟悉醫(yī)療工作環(huán)境、早期參與醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目、早期深入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院一年級(jí)學(xué)生就要學(xué)習(xí)會(huì)見(jiàn)病人，設(shè)置病人/醫(yī)生關(guān)系課程，貫穿整個(gè)4年，就是為了讓學(xué)生早期接觸臨床，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)社會(huì)問(wèn)題。

二、基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)教改的國(guó)內(nèi)外的一些做法

1952年美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)（Organ-system Based Learning，OBL）模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合[3]。隨后的五十多年間，世界上很多學(xué)校都實(shí)施了醫(yī)學(xué)課程整合的教學(xué)改革措施。20世紀(jì)60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早提出圍繞臨床問(wèn)題組織相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容為課程，實(shí)施以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程模式。20世紀(jì)80年代，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院試行New Pathway課程改革，旨在綜合基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科課程內(nèi)容，并加強(qiáng)對(duì)學(xué)生正確處理醫(yī)患關(guān)系的教育。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育中心的Ronald M Harde教授提出了一個(gè)非常有用的課程整合階梯[4]。美國(guó)密歇根大學(xué)（University of Michigan）醫(yī)學(xué)院在解剖學(xué)科和婦產(chǎn)科學(xué)課程上改變傳統(tǒng)前、基礎(chǔ)后臨床的教育模式，打破二者的界限，有機(jī)結(jié)合地創(chuàng)建了“臨床解剖學(xué)和婦女健康（Clinical Anatomy and Women Health）”課程。

在國(guó)內(nèi)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程、特別是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的研究與實(shí)踐，借鑒美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“新途徑”（New Pathway）課程體系，首先成立一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施小組，小組組長(zhǎng)由核心學(xué)科教研室的主任擔(dān)任，原有的教研室建設(shè)制度不變。由實(shí)施小組開(kāi)展了一系列的工作，完成了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程模塊體系，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)比的方法進(jìn)行了幾輪的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。在整合課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，以病例或問(wèn)題為引導(dǎo)的教學(xué)方法，通過(guò)講授與討論相結(jié)合，教學(xué)效果大大提升[5]。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院按照從宏觀到微觀、從形態(tài)到功能、從正常到異常、從疾病到治療藥物的原則，將人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等六門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合為一門(mén)按人體器官系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)的“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程”，教材的總字?jǐn)?shù)由430.9萬(wàn)字下降到285.5萬(wàn)字，課時(shí)由405學(xué)時(shí)降為320學(xué)時(shí)，減少了相關(guān)課程內(nèi)容的重復(fù)，節(jié)省了教師和學(xué)生的時(shí)間精力，提高了教與學(xué)的效率，值得借鑒。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的解剖教研室將解剖與臨床相結(jié)合，開(kāi)設(shè)了“臨床局部解剖學(xué)PBL專(zhuān)題（包括胸前壁、腋窩局解與乳腺癌手術(shù)、胸腔縱隔局解與冠心病、腹股溝區(qū)局解與腹股溝疝、結(jié)腸上區(qū)局解與肝移植、盆腔局解與直腸癌、四肢局解與骨關(guān)節(jié)損傷、腮腺區(qū)局解與頜面外科、顱腦的斷層解剖與顱腦CT/MRI，頸部局解與甲狀腺手術(shù)、心血管系統(tǒng)與心血管疾病），也從很大程度上減少了課程內(nèi)容和課時(shí)數(shù)，減輕了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，提高了學(xué)生整體把握醫(yī)學(xué)課程的能力。

三、建議及措施

我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)研究與國(guó)際水平有一定差距，主要是體現(xiàn)在觀念和認(rèn)知有差別。國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)生可能會(huì)認(rèn)為只要看好病就行了，從而把基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)忽視了，而國(guó)外的臨床醫(yī)生更重視通過(guò)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的合作來(lái)研究他們的患者，比如在病理科，幾乎每天都有臨床醫(yī)生到病理科同病理醫(yī)生研究他們所經(jīng)治的病人案例[6]。在國(guó)外一些較好的雜志也經(jīng)常會(huì)見(jiàn)一些文章中會(huì)有臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)共同研究解決的病例案例分析。因此無(wú)論是高校的醫(yī)學(xué)教育工作者還是臨床醫(yī)生都要在心里有一個(gè)正確的觀念，那就是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的兩個(gè)缺一不可的部分，而且二者是密切聯(lián)系的，不可脫離和分開(kāi)的，為了使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程更好的融合形成一個(gè)體系，我們必須要做好教育改革的規(guī)劃工作。

（一）改進(jìn)傳統(tǒng)的教學(xué)模式，探索新的教學(xué)課程體系

傳統(tǒng)的教學(xué)課程體系可以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、連續(xù)性，方便教學(xué)實(shí)施和管理，但是它已經(jīng)不能反映當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)高度分化有高度綜合的發(fā)展趨勢(shì)，有的課程的內(nèi)容陳舊、重復(fù)，學(xué)生負(fù)擔(dān)過(guò)重，又不能將相關(guān)學(xué)科的知識(shí)融合到一起。我們可以借鑒國(guó)外的以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式，這種教學(xué)模式采用綜合化課程，以某一器官或者組織系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將相關(guān)的基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)相融合，利于精簡(jiǎn)課程之間內(nèi)容的重復(fù)，減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。采用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式對(duì)實(shí)施以PBL為代表的多樣化主動(dòng)教學(xué)方法具有重要意義。

（二）以整體備課組成員為核心，建立課程整改小組

課程整改是要把相似、相近、之間又有聯(lián)系的學(xué)科進(jìn)行融合整改成一門(mén)或幾門(mén)課程，然后進(jìn)行講課傳授。我們可以在已有的集體備課組的基礎(chǔ)上，形成一個(gè)固定的課程整改小組，小組的成員不僅要包括備課的教師，還要有熟悉基礎(chǔ)和臨床教學(xué)工作的領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)人員、課程規(guī)劃人員。集體備課組由備課組所有課程教師組成，組長(zhǎng)由核心課程的帶頭人擔(dān)任，共同討論同一器官、系統(tǒng)或知識(shí)點(diǎn)在各自學(xué)科的授課情況，共同討論學(xué)科之間的交叉滲透和銜接，進(jìn)而整改修訂各學(xué)科教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行整合改革課程，編寫(xiě)相關(guān)的教材，最后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)用并由整改小組定期對(duì)整改課程的教與學(xué)進(jìn)行評(píng)估。這種方式結(jié)合的團(tuán)隊(duì)教室成員能夠經(jīng)常在一起學(xué)習(xí)交流，利于突破單課程的封閉性，推動(dòng)課程之間的交叉、滲透和鏈接，淡化各學(xué)科知識(shí)的界限，使教師形成綜合性知識(shí)體系和合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高教師自身的素質(zhì)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

（三）加強(qiáng)臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的交流，既注重理論也注重實(shí)踐

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不能脫離臨床實(shí)踐，二者應(yīng)緊密結(jié)合。學(xué)科團(tuán)隊(duì)中要有既懂基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)又懂臨床醫(yī)學(xué)的教師。比如在美國(guó)，一些醫(yī)學(xué)院校40%以上醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課是由在職的臨床醫(yī)生授課，而在我國(guó)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的教師不是在職的醫(yī)生。這種狀況在教學(xué)思路和實(shí)際教學(xué)及科研中限制了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的交流和合作?？梢越M織中青年基礎(chǔ)課教師到相關(guān)的臨床科室進(jìn)行幾周的見(jiàn)習(xí)，有計(jì)劃地組織基礎(chǔ)教師到相關(guān)臨床科室參與病例討論和臨床查房，以更好地豐富臨床實(shí)踐知識(shí)，增強(qiáng)基礎(chǔ)教學(xué)的臨床知識(shí)含量，不斷改進(jìn)基礎(chǔ)課程的教學(xué)。在教學(xué)中，可以通過(guò)讓學(xué)生接觸一些典型病例、開(kāi)展床邊教學(xué)的途徑讓學(xué)生早期接觸臨床，邀請(qǐng)臨床大夫講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的一些章節(jié)，將臨床的最新成果和臨床經(jīng)驗(yàn)帶進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂，這樣不但做到了基礎(chǔ)聯(lián)系臨床，理論聯(lián)系實(shí)際，而且還活躍了課堂氣氛，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

綜上所述，在未來(lái)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的交叉融合的整改過(guò)程中，要涉及到諸多方面的內(nèi)容。首先，醫(yī)學(xué)高等院校的教學(xué)理念上會(huì)出現(xiàn)新的變化，無(wú)論是校領(lǐng)導(dǎo)還是醫(yī)學(xué)教育工作者都應(yīng)該轉(zhuǎn)變以往的觀念，二者是不能相互脫離，是相互融合的。第二，教學(xué)內(nèi)容、課程之間的相互融合、整改，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的相互整合、臨床醫(yī)學(xué)課程之間的整合及基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的交叉融合。第三，對(duì)師資培養(yǎng)提出新的要求，從而加強(qiáng)合作。整合課程對(duì)師資素質(zhì)的要求較高，教師必須具有多學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)，還要有綜合思維和綜合解決問(wèn)題的能力。因此，要培養(yǎng)博學(xué)的教師。最后，設(shè)計(jì)新的選修課程。對(duì)選修課程提出新的要求，制訂新的選課制度，進(jìn)一步提高學(xué)生的實(shí)踐能力和自主學(xué)習(xí)能力，最終達(dá)到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)。

[1]吳洪海，龔衛(wèi)娟，傅奕，等.對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的幾點(diǎn)思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19，（2）.

[2]賈巍，買(mǎi)買(mǎi)提·牙森.新疆醫(yī)科大學(xué)與部分高等醫(yī)學(xué)院校七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置比較研究 [J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33，（5）.

[3]Kligler B，Maizes V，Schachter S.Core Competencies in Integrative Medicine for Medical School Curricula：A Proposal[J].Acad Med，2004，79，（6）.

[4]Harden RM.The integration ladder[J].Mde.Educ，2000，34.

[5]喬敏，路振富，孫寶志.等.學(xué)習(xí)哈佛經(jīng)驗(yàn)建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系的實(shí)踐[J].中國(guó)高等教育，2002，（4）.

[6]呂立寧.分久必合——關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的討論[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2005，（25）.

G642.0

A

1674-9324（2014）40-0049-02

王文星（1985-），男，山東煙臺(tái)人，研究生，助教，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理，醫(yī)院管理。