袁莎莎 孟慶躍

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用關(guān)系的國際研究綜述

袁莎莎1, 2*孟慶躍3

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用是衛(wèi)生保健系統(tǒng)經(jīng)常面臨的兩個互相競爭的關(guān)鍵要素。醫(yī)療費用的不斷上漲是否帶來質(zhì)量的提升是不同衛(wèi)生保健系統(tǒng)共同關(guān)注的問題，解決該問題的核心在于了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用之間的關(guān)系。本文通過對國外有關(guān)質(zhì)量和費用關(guān)系的理論與實踐研究進行綜述，基于Donabedian結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維度質(zhì)量框架進行歸納分析，嘗試對目前該主題的研究進展進行系統(tǒng)梳理和展示。研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有研究的分析單位一般基于地區(qū)、服務(wù)提供者、病人等水平；不同研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)差異較大；較多研究關(guān)注結(jié)果質(zhì)量和費用的關(guān)系，而對于結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量與費用關(guān)系的研究尚不足；多數(shù)研究基于住院環(huán)境下，較少研究關(guān)注門診環(huán)境，缺乏二者對比的研究。基于現(xiàn)有證據(jù)，尚無法對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的關(guān)系得出一致的結(jié)論，但不同研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)據(jù)與方法或局限性等仍值得未來的研究借鑒，以便于更客觀合理的對質(zhì)量和費用關(guān)系進行探討。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量； 質(zhì)量評價； 醫(yī)療費用； 關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用是衛(wèi)生保健系統(tǒng)經(jīng)常面臨的兩個互相競爭的關(guān)鍵要素。在健康保健制度下，不斷上漲的醫(yī)療費用極大地制約了政府、社會和個人的資金投入，但卻并不一定會帶來質(zhì)量的提升。早在1977年，Brook和Davies- Avery就提出有沒有可能控制醫(yī)療費用的同時提高服務(wù)質(zhì)量。[1]解決該問題的核心就是弄清楚質(zhì)量和費用的復(fù)雜關(guān)系。理論上，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用呈正向關(guān)系表明二者同方向變化，即服務(wù)質(zhì)量的提高伴隨著醫(yī)療費用的上升；二者呈負(fù)向關(guān)系表明質(zhì)量的提升會帶來費用的降低；此外，還有另外一種可能，即質(zhì)量和費用的關(guān)系是不確定的，正相關(guān)、負(fù)相關(guān)或無關(guān)都有可能。[2]

在探討二者關(guān)系時，一個很重要的因素是如何對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行客觀評價。理論上，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一個多維度多層次的概念并且融合了關(guān)于好壞的價值判斷[3]，但迄今為止學(xué)界對于其內(nèi)涵并沒有一致的結(jié)論。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(Institute of Medicine，IOM)將其定義為“健康保健服務(wù)提高患者預(yù)期結(jié)果并與當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)保持一致的程度”[4]；英國國家臨床評價研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括安全、有效和病人體驗3個方面[5]；Campbell綜述了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一系列定義，認(rèn)為可以從“可及性”和“有效性”兩個維度來理解健康保健系統(tǒng)下衛(wèi)生服務(wù)提供者的質(zhì)量[6]；經(jīng)濟學(xué)家在提及個體福利(包括健康狀況)時也會使用“效用”一詞來評價質(zhì)量[7]。被廣為流傳和接受的定義來自Donabedian，他將醫(yī)療質(zhì)量分為三個維度，稱為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。[8- 10]在實踐中，根據(jù)是否依賴于預(yù)先制定的質(zhì)量規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，評價方法又可分為精確評價法(有現(xiàn)存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))和模糊評價方法(依賴于主觀判斷)。[11]所選取的質(zhì)量維度和評價方法的不同，最終都會影響到質(zhì)量評價的結(jié)果。

目前已有許多研究對質(zhì)量和費用的關(guān)系進行了探討，但研究質(zhì)量參差不齊，研究結(jié)果差異較大，因此對該主題下的研究進行綜述有助于了解這一領(lǐng)域的研究進展，明確未來的研究方向，尤其是為目前政策制定者最為關(guān)注的“在健康保健制度下，控制醫(yī)療費用和質(zhì)量提升是否相?！保缋弥Ц斗绞礁母飦砜刂瀑M用是否會降低質(zhì)量等問題提供實踐依據(jù)。

本文主要是對探討質(zhì)量和費用關(guān)系的理論研究和實踐研究進行綜述，基于文獻可得性，重點是對實踐研究進行綜述。在借鑒相關(guān)研究分類方法[12]基礎(chǔ)上，本文主要依據(jù)Donabedian的結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果質(zhì)量三維度對不同納入研究進行分類總結(jié)；如果研究數(shù)量允許，在每一質(zhì)量維度下，再依據(jù)研究層次或水平將其做進一步的歸類闡述，如地區(qū)水平、服務(wù)提供者(醫(yī)院、療養(yǎng)院、醫(yī)生)水平和病人水平，將該主題下的研究以盡可能清晰的方式進行綜述。此外，本研究的文獻納入標(biāo)準(zhǔn)為：質(zhì)量和費用評價指標(biāo)清晰、數(shù)據(jù)可信度高以及數(shù)據(jù)分析方法嚴(yán)謹(jǐn)，不符合這些條件的文獻被排除。

1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的關(guān)系：理論研究層面

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中有很多關(guān)于醫(yī)院行為的理論模型，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通常會作為其中一個要素被包括在內(nèi)[2]，其中比較經(jīng)典的是Newhouse 在1970年提出的一個模型。該模型假設(shè)醫(yī)院管理者是追求效用最大化的，效用可用醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的函數(shù)來表示，該模型假設(shè)吸引更多的病人(醫(yī)療服務(wù)數(shù)量)和得到更高的服務(wù)質(zhì)量能夠增加決策者的滿意度水平(效用)。因此，質(zhì)量與費用是正相關(guān)的，即高質(zhì)量會導(dǎo)致較高水平的費用曲線。[13]但是Newhouse模型的發(fā)展是建立在質(zhì)量改善需要額外附加資源投入的基礎(chǔ)上，并且忽視了附加資源對質(zhì)量的邊際效應(yīng)并不總是正向的考慮。[14]Donabedian等人描述了質(zhì)量、費用和健康之間的理論框架，質(zhì)量和費用更可能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系。[8-9,15-16]在該模型中，質(zhì)量被定義為健康狀況的預(yù)期改善，而且健康狀況的改善受到醫(yī)生可用資源和所選擇的醫(yī)療方案兩個要素的的影響。如果資源得到合理的利用并由高技術(shù)水平的醫(yī)生來執(zhí)行，健康狀況可能得到更大的改善。理想的醫(yī)療服務(wù)被定義為選擇并執(zhí)行了使健康狀況得到最大改善的策略或醫(yī)療方案，且沒有造成醫(yī)療資源的浪費。[16]不理想的醫(yī)療服務(wù)是指浪費了醫(yī)療資源或資源利用不當(dāng)甚至損害病人預(yù)期健康。該模型通過一個預(yù)期的健康改善邊界來闡述這些概念，這個健康改善邊界是基于當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)和知識條件下能改善健康狀況的最高水平，它由關(guān)于費用、質(zhì)量和服務(wù)效率之間一系列重要的關(guān)聯(lián)構(gòu)成。

2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的關(guān)系：實踐研究層面

2.1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費用的關(guān)系

目前較少有研究對結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費用的關(guān)系進行探討，二者之間正向和負(fù)向的關(guān)系均被觀察到。有三項研究顯示結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費用呈正相關(guān)，所使用的數(shù)據(jù)均基于美國醫(yī)療救助制度(Medicaid)的報表數(shù)據(jù)，并將保險補償費用作為費用指標(biāo)；療養(yǎng)院內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的水平是最常利用的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。[17- 19]而利用馬薩諸塞州六個衛(wèi)生計劃中商業(yè)保險成員的報表數(shù)據(jù)組進行的研究結(jié)果顯示，高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員接收的病人所占用的衛(wèi)生資源要更少，表明質(zhì)量和費用更可能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。[20]

2.2 過程質(zhì)量和費用的關(guān)系

在探討過程質(zhì)量和費用的關(guān)系時，也很值得去關(guān)注不同研究中所用到的過程質(zhì)量指標(biāo)，因為相較于結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，過程質(zhì)量的評價要更加復(fù)雜和多元化?，F(xiàn)有研究中最常用到的過程質(zhì)量指標(biāo)一般來源于與預(yù)先確定好的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的過程比對，在這種情況下，所用到的質(zhì)量指標(biāo)就不僅是一個而是多個指標(biāo)的混合。根據(jù)研究的分析維度，從醫(yī)院水平和病人水平兩個方面進行分析。

在醫(yī)院水平上，現(xiàn)有研究傾向于支持質(zhì)量和費用的關(guān)系是負(fù)相關(guān)或者是無關(guān)，缺乏正向關(guān)系的研究，表明醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有可能通過占用更少的資源來達到較好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[21]Siegrist RB 和Kane NM分析了美國十個州所有急診綜合醫(yī)院(45%的住院病人)的住院費用和過程質(zhì)量，結(jié)果顯示低費用的社區(qū)醫(yī)院相較于高費用的社區(qū)醫(yī)院有相同或者更好的質(zhì)量；而對于教學(xué)醫(yī)院而言，質(zhì)量和費用的關(guān)系是混合的，因為低費用的教學(xué)醫(yī)院在3～6個常見的過程質(zhì)量指標(biāo)中顯示出相同或更好的質(zhì)量，而在其他指標(biāo)中則沒有顯示。[22]

在病人水平上，有一篇綜述針對乳腺癌診斷病人的過程質(zhì)量和費用的關(guān)系進行了總結(jié)[23]，該研究提到二者的關(guān)系是極其復(fù)雜的，但對于大部分的過程質(zhì)量指標(biāo)，更好的質(zhì)量可能和更低成本相關(guān)。Solberg LI等人利用兒童/成年人哮喘、抑郁、糖尿病、5項預(yù)防服務(wù)等具體疾病條件下的過程質(zhì)量指標(biāo)來驗證二者的關(guān)系，logistic回歸結(jié)果顯示，只有3個過程質(zhì)量指標(biāo)的OR值具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是顯示出來的關(guān)系是混合的(一個質(zhì)量指標(biāo)顯示正相關(guān)，其他兩個顯示負(fù)相關(guān))。[24]值得注意的是，該研究所用到的費用指標(biāo)是特定保險計劃BHCAG對保健系統(tǒng)的補償費用，而不是住院費用。

2.3 結(jié)果質(zhì)量和費用的關(guān)系

較多研究集中于探討結(jié)果質(zhì)量和費用的關(guān)系。本綜述根據(jù)不同的分析層面，將這些研究進一步分為地區(qū)水平、服務(wù)提供者水平和病人水平，以使得闡述更清晰恰當(dāng)。

2.3.1 地區(qū)水平的實證研究

美國老年醫(yī)療保險制度(Medicare)的受益人所接受到的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量在不同地區(qū)之間存在差異[25- 27]，盡管這些研究所用到的質(zhì)量和費用指標(biāo)有很多共同的特點，但現(xiàn)有研究并沒有得出一致的結(jié)論。這些研究所提到的一個重要的數(shù)據(jù)來源是基于Medicare的管理數(shù)據(jù)或報表數(shù)據(jù)，是由Medicare和Medcaid來維護醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(the Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)。[26]在該維度下，較常用到的研究方法是回歸和Pearson 相關(guān)系數(shù)分析；常用到的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)包括二次住院率、死亡率或以地區(qū)為單位的衛(wèi)生系統(tǒng)績效。此外，研究也提示了造成結(jié)論矛盾的可能原因，如這些研究所用到的費用指標(biāo)來源于Medicare報表數(shù)據(jù)中的補償費用，運用該指標(biāo)本身可能就是一個比較容易讓人誤導(dǎo)的指標(biāo)，并不能很好的替代該地區(qū)總的醫(yī)療費用[26-27]等。

2.3.2 服務(wù)提供者水平的實證研究

首先，在醫(yī)院水平上，現(xiàn)有研究結(jié)果幾乎涵蓋了質(zhì)量和費用二者關(guān)系的所有可能性，正向、負(fù)向、無關(guān)或三次函數(shù)關(guān)系等。Fleming ST 運用1985年656家醫(yī)院的出院數(shù)據(jù)，構(gòu)建了質(zhì)量和費用關(guān)系的三次函數(shù)。通過所構(gòu)建的函數(shù)，他將質(zhì)量和費用的關(guān)系分為A- D四個階段：處于A- B階段表示質(zhì)量和費用的正向關(guān)系，且邊際費用處于下降階段，但幅度不同，僅有較少醫(yī)院處于此階段；C階段展示質(zhì)量和費用的負(fù)相關(guān)關(guān)系，即高質(zhì)量更可能和低費用相關(guān)；較少的醫(yī)院落在D階段，顯示質(zhì)量和費用呈正相關(guān)，但邊際費用上升。[2]Bradbury RC等人[28]通過分析43家賓夕法尼亞醫(yī)院的成人住院病人顯示，校正后的死亡率和總費用有正相關(guān)關(guān)系，但僅對住院天數(shù)大于四天以上的病人具有統(tǒng)計學(xué)意義。來自加拿大安大略省的實證研究通過分析90 046例急性心肌梗死、充血性心力衰竭、骨折以及結(jié)腸癌的病人發(fā)現(xiàn)，高費用的醫(yī)院通常所提供服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量更好，這里好的結(jié)果質(zhì)量主要指低死亡率、低二次住院率以及低不良反應(yīng)發(fā)生率；但該研究并不能證明高費用就是導(dǎo)致高質(zhì)量的因果關(guān)系。[29]與之相對比的是，Lagu T等人的研究顯示雖然醫(yī)院的費用和敗血癥病人的校正死亡率之間的關(guān)系非常不同，但是與病人存活率的高低并沒有關(guān)系；該研究比較了2004和2006年美國309家醫(yī)院166 931例敗血癥病人的結(jié)果質(zhì)量和費用數(shù)據(jù)所得出上述結(jié)論。[30]

其次，也有研究針對不同費用的療養(yǎng)院進行了結(jié)果質(zhì)量的分析。Mukamel DB 和Spector WD的研究觀察到結(jié)果質(zhì)量和費用之間呈倒U型的關(guān)系。該研究利用紐約州525家獨立法人的公立和私立療養(yǎng)院(代表該州1991年84%的療養(yǎng)院)的數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計學(xué)回歸模型來構(gòu)建療養(yǎng)院可變成本的函數(shù)。該函數(shù)包含了3個經(jīng)風(fēng)險調(diào)整后的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)果表明在一定范圍內(nèi)，高質(zhì)量和低成本有一定的關(guān)系。[31]

此外，Sirovich BE所用到的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)和前述研究都有所不同，該研究的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)來自于醫(yī)生的主觀評價，包括醫(yī)生所感知的臨床服務(wù)可得性和向病人提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的能力。該研究通過調(diào)查1998—1999年向成人提供醫(yī)療服務(wù)的10 577名醫(yī)生(應(yīng)答率61%)，結(jié)果顯示占用了更多資源的醫(yī)生并沒有認(rèn)為自己會提供更高質(zhì)量的服務(wù)。[32]

2.3.3 病人水平的實證研究

在病人水平上，目前的實證研究更傾向于支持結(jié)果質(zhì)量和費用之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系。利用Medicare 2001—2005年急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、腦梗塞和胃腸道出血的病人數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示住院費用每增加10%和病人30天內(nèi)死亡率3.1%～11.3%的下降有關(guān)系，下降的幅度和不同病種有關(guān)。[33]對于急性心肌梗塞病人來說，費用和死亡率之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系已經(jīng)被另一研究所證實，該研究利用2000—2006年美國退伍軍人健康管理制度下的醫(yī)院病人數(shù)據(jù)，表明每減少100美元的費用會使死亡風(fēng)險增加0.63%、二次住院率增加1.24%。[34]

2.4 門診環(huán)境下質(zhì)量和費用的關(guān)系

相較于住院服務(wù)，門診服務(wù)似乎更有可能在降低費用的同時提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相關(guān)研究顯示，約有15%～35%的不合理費用可以被降低。[35]但缺乏將門診服務(wù)的質(zhì)量和費用關(guān)系與住院環(huán)境下進行對比的研究。Starfield B等人在1994年的研究報告中表示對于初級保健機構(gòu)常見疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘或中耳炎等的質(zhì)量和費用是沒有關(guān)系的。[36]所以該研究建議患者在選擇初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者時，不要完全依賴于費用，因為低成本并不會導(dǎo)致質(zhì)量的退化。然而，該研究結(jié)果的普遍性被另一研究所質(zhì)疑，因為上述研究僅針對Medicaid覆蓋的病人所接受的醫(yī)療服務(wù)(每個醫(yī)生有較少的病人)，且僅限于個體醫(yī)生，并不對這些病人接受的服務(wù)負(fù)總責(zé)任。[24]

3 小結(jié)

綜上所述，本研究主要針對微觀水平上質(zhì)量和費用的關(guān)系進行探討，分析單位一般基于服務(wù)提供者、病人等水平，且通常被特定健康保健制度所覆蓋；不同研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)差異較大，如前所述，基于Donabedian的三維度質(zhì)量來進行歸類。目前該主題下的大部分研究是基于住院環(huán)境下，較少研究關(guān)注門診環(huán)境，缺乏二者對比的研究?；诂F(xiàn)有證據(jù)，尚無法對質(zhì)量和費用的關(guān)系得出一致的結(jié)論，但上述研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)據(jù)、方法或局限性等仍值得我們在未來的研究中借鑒，以便于更客觀合理的對質(zhì)量和費用關(guān)系進行探討。此外，本綜述并沒有對宏觀層面的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的關(guān)系進行探討，如一個國家醫(yī)療費用支出和預(yù)期壽命、死亡率等的關(guān)系。最后，本文從上述研究所涉及的研究背景/健康保險制度，數(shù)據(jù)與方法及質(zhì)量和費用指標(biāo)三方面作進一步總結(jié)。

3.1 研究背景/醫(yī)療保健制度

大部分納入研究都是來自于美國而且基本都是基于Medicaid或Medicare體系下的衛(wèi)生服務(wù)提供者、醫(yī)院或者病人，較少研究來自其他國家，而來自發(fā)展中國家的實證研究更是缺乏。最可能的原因是發(fā)展中國家尚缺乏較為成熟的信息系統(tǒng)提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的可信數(shù)據(jù)；或者在目前的健康保健制度下，質(zhì)量尚不是這些國家政策或研究的關(guān)注重點，多方面原因?qū)е逻@些國家的實踐研究缺乏。

3.2 數(shù)據(jù)與方法

來自保險管理機構(gòu)的報表數(shù)據(jù)是最常用到的數(shù)據(jù)來源，尤其是針對Medicare和Medicaid的研究。這兩個保健制度能夠提供更精確、時間更長以及樣本量更大的數(shù)據(jù)，從而支持質(zhì)量——費用關(guān)系的分析，特別是針對費用和結(jié)果質(zhì)量數(shù)據(jù)。利用該數(shù)據(jù)的另一個優(yōu)勢是這兩個系統(tǒng)詳細(xì)記錄病人就診的整個過程，包括病人的功能恢復(fù)情況、用藥、檢查、手術(shù)預(yù)防性的抗生素利用等，這就為評價過程質(zhì)量指標(biāo)提供了很好的基礎(chǔ)，因為相對于其他兩個維度，過程質(zhì)量更復(fù)雜且目前更需要。

不同研究的研究方法差異較大，即使是來源于同一個數(shù)據(jù)庫的相似質(zhì)量和費用指標(biāo)，這主要是由于研究設(shè)計及質(zhì)量和費用的復(fù)雜關(guān)系造成?？梢詺w結(jié)出兩種最主要的分析方法：一是質(zhì)量指標(biāo)被認(rèn)為是影響費用的一個因素和其他影響因素一起納入到醫(yī)院費用的回歸方程中(大部分是廣義線性回歸)；二是大部分研究更傾向于將質(zhì)量指標(biāo)作為因變量，在控制其他混雜因素(如年齡、性別、健康狀況等)的情況下針對質(zhì)量和費用的關(guān)系進行探討，logistic回歸是最常用到的分析方法。

3.3 質(zhì)量和費用指標(biāo)

現(xiàn)有研究中用到的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)主要是衛(wèi)生技術(shù)人員水平(能力)；死亡率和二次住院率是兩個最頻繁利用的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，尤其是在服務(wù)提供者水平上。綜述中發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)相對而言更容易獲得，因為研究者可以直接利用健康保險信息系統(tǒng)的報表數(shù)據(jù)獲得，而過程質(zhì)量指標(biāo)則通常需要主觀評價或者預(yù)先確定的金標(biāo)準(zhǔn)(多為高質(zhì)量的臨床指南和臨床路徑)比對而來。值得注意的是，多數(shù)研究的過程質(zhì)量來自于質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，如健康質(zhì)量聯(lián)盟(Health Quality Alliance)，或是聘請同行評議機構(gòu)的護士等人員將實際操作與現(xiàn)有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的流程進行客觀比對，但這對信息系統(tǒng)以及現(xiàn)存臨床指南或臨床路徑的質(zhì)量有更高的要求。此外，在研究二者的關(guān)系時，有時是針對所有病人并不區(qū)分診斷，而更多的時候是針對具體疾病，最常涉及的病種是急性心急梗塞、腦梗塞、肺炎、充血性心力衰竭和髖骨折等，可能與這些疾病的普遍性、質(zhì)量和費用數(shù)據(jù)比較易得有關(guān)。納入研究的費用指標(biāo)可歸為三類，一是住院費用(charges)，主要指病人住院醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費用，含義與國內(nèi)研究的住院費用一致；二是醫(yī)院費用/成本(hospital cost)，主要指從醫(yī)院角度出發(fā)匯總的與本次住院有關(guān)的支出；三是特定保險制度下(如Medicaid)，保險制度的補償費用(reimbursement)作為費用的替代指標(biāo)進行分析。上述費用指標(biāo)與研究的數(shù)據(jù)來源以及研究角度有關(guān)。

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(編輯 薛 云)

Correlationbetweenqualityandexpenditureofmedicalcare:areviewofinternationalstudies

YUANSha-sha1, 2，MENGQing-yue3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

3.PekingUniversityChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

The health care system has always faced challenges from two competing fronts: rising costs and quality concerns.The common issue of debate confronted by various health care systems is whether or not rising medical expenditure can lead to quality improvements.The key to addressing this issue is to figure out the correlation between quality of care and medical expenditure.Based on Donabedian’s structure, process and outcome quality theory, this study reviews relevant international studies related to this topic in order to provide empirical evidence in a clearer way.Results show that the analysis of current studies have typically been based on the regional level, health provider level and patient level; the quality indicators used varied among studies while expenditure indicators had much in common; more studies were found to focus on the association between outcome quality and expenditure while less studies explored the link between structure or process quality and expenditure; additionally, the majority of relevant studies were located in the inpatient setting and studies from outpatient settings were found to be lacking.Overall, according to current knowledge, no inclusive conclusion could be obtained, but quality indicators, data and methods, and limitations revealed in these studies can be reviewed by future study to explore the correlation between quality and expenditure of medical care in a more objective way.

Quality of medical care; Quality assessment; Medical expenditure; Correlation

歐盟“亞洲健康和公平疾病風(fēng)險研究” (HEALTH- F2- 2009- 223166)；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(13R0112)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E- mail: yuanshasha417@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.009

2014-08-12

2014-09-08