徐 敏，戴建英，樓 敏

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310005；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院，浙江 杭州 310009）

腦血管疾病是我國城市和農(nóng)村人口中第1位的致殘和致死原因，且其發(fā)病率有逐年上升趨勢。最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明，運(yùn)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）早期靜脈溶栓是目前治療急性腦梗死最有效的措施[1]，但其治療對于時(shí)間的要求較高，目前公認(rèn)的時(shí)間窗為缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi) （Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）和 3～4.5 h（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)），應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓治療[2]。盡早的溶栓準(zhǔn)備，縮短溶栓前等待時(shí)間關(guān)系著患者能否納入時(shí)間窗，也影響患者發(fā)病早期和3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。目前溶栓治療一般從院內(nèi)接診的急診科開始，這就造成了治療上的延誤——院前延誤[4]?！皶r(shí)間就是大腦”，本研究從2013年1月起，嘗試對急性腦梗死患者采用院前院內(nèi)一體化救治，即成立院前救治小組，對懷疑急性腦梗死的患者在院前接診的第一時(shí)間就開始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程，進(jìn)行相關(guān)的急救護(hù)理和救治措施。在臨床救治急性腦梗死患者的應(yīng)用中取得較好的成效，溶栓治療率顯著提高，溶栓等待時(shí)間縮短?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 院前院內(nèi)一體化救治模式的實(shí)施

1.1 基本架構(gòu) 建立由急診科醫(yī)師、急診科護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、卒中病房護(hù)士、急診科專職護(hù)工、影像及檢驗(yàn)科等人員組成的卒中應(yīng)急小組。由卒中病房護(hù)士長擔(dān)任卒中小組協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)聯(lián)系、協(xié)調(diào)小組各部門工作。相較于以前的卒中應(yīng)急小組，加設(shè)院前救治小組,由受過溶栓治療相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士,配以相應(yīng)人數(shù)的擔(dān)架工和駕駛員組成,負(fù)責(zé)院前的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)。

1.2 卒中應(yīng)急流程

1.2.1 院前急救和評估 接到120指揮中心的調(diào)度后，院前救治小組即往發(fā)病現(xiàn)場，對疑似急性腦梗死患者在現(xiàn)場及急救車內(nèi)進(jìn)行急救和標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)。

院前救治小組的護(hù)士從接診的第一時(shí)間即開始卒中護(hù)理措施：（1）測量生命體征；（2）吸氧：予低流量鼻導(dǎo)管吸氧,保持氧飽和度>94%，改善腦細(xì)胞供氧。（3）協(xié)助醫(yī)師病史采集與病情評估：運(yùn)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評分；（4）快速的心電圖檢查；（5）采集血標(biāo)本；包括血凝血常規(guī)、血生化、血常規(guī)；（6）建立靜脈通路2路，在患者同一上肢建立雙靜脈通道，選用靜脈留置針，以保證溶栓藥物按時(shí)輸入并方便多渠道補(bǔ)液及加用搶救藥物；（7）持續(xù)心電監(jiān)測：連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理；（8）通訊聯(lián)系：通過急救車上的無線通訊設(shè)備或院內(nèi)虛擬網(wǎng)電話直接與院內(nèi)急診室聯(lián)系，介紹病情；（9）溶栓知識宣教：利用圖片等宣教資料向患者及家屬簡單介紹卒中的分型和治療方法，溶栓治療目的、方法及注意事項(xiàng)。由護(hù)士完成以上步驟并在相應(yīng)表單記錄。院前救治小組全程追蹤和記錄患者的發(fā)病時(shí)間、接診時(shí)間、到急診時(shí)間和溶栓時(shí)間。不因院前處理而影響轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 院內(nèi)綠色通道 急診室在接到院前救治小組電話，告知有疑似急性腦梗死患者就診時(shí)，立即啟動院內(nèi)卒中應(yīng)急流程進(jìn)行溶栓前準(zhǔn)備，包括卒中小組成員的到位、溶栓藥物、降壓藥物的準(zhǔn)備、影像學(xué)準(zhǔn)備?；颊叩竭_(dá)急診后，由急診科護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)護(hù)理及溶栓準(zhǔn)備：開放綠色通道；交接：院前救治小組和卒中小組成員交接，急診科護(hù)士全程陪同至患者溶栓治療開始；協(xié)助醫(yī)師確認(rèn)病史并再次體檢；相關(guān)的血標(biāo)本送化驗(yàn)室；影像學(xué)檢查；心理護(hù)理：急性腦梗死患者多數(shù)發(fā)病突然，并伴有肢體癱瘓等，常使患者緊張不安、焦慮、恐懼，注意保持環(huán)境安靜，同時(shí)給予心理支持；排除出血性卒中及溶栓禁忌證后，卒中小組行溶栓前溝通，再次向患者及家屬告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)，簽署溶栓患者知情同意書。

1.2.3 溶栓治療 卒中病房護(hù)士在卒中應(yīng)急流程啟動后5 min內(nèi)騰空床位，以確保溶栓患者的收住。根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行溶栓治療同時(shí)密切關(guān)注溶栓患者生命體征。本研究病例均采用rtPA靜脈溶栓，rtPA總劑量0.9 mg/kg（最大劑量為 90 mg），首次劑量 0.09 mg/kg，1 min內(nèi)靜脈注射；剩余量在60 min內(nèi)微量泵靜脈注射[2]。

1.3 效果評價(jià)方式 2013年1—12月實(shí)施院前院內(nèi)一體化救治模式的本研究中心收治的急性腦梗死患者共1 360例,其中在時(shí)間窗之內(nèi)120院前急救接診的病例數(shù)為 308 例，年齡 34～91（66.15±13.16）歲；2012年1—12月，我院收治的急性腦梗死患者1 358例，其中在時(shí)間窗之內(nèi)120院前急救接診的病例數(shù)為 305 例，年齡 46～88（52.09±10.56）歲。 所有入組病例診斷均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。

通過對急性腦梗死病例的回顧性分析，比較院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后急性腦梗死患者溶栓率及溶栓等待時(shí)間，以及溶栓前后Bathel指數(shù)及溶栓后第90天Bathel情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0處理。計(jì)量資料以±S表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院前院內(nèi)一體化救治實(shí)施前后急性腦梗死患者溶栓率及溶栓等待時(shí)間比較 院前院內(nèi)一體化救治實(shí)施后急性腦梗死患者溶栓率較之前顯著提高（P<0.05）；溶栓的等待時(shí)間明顯減少（P<0.01），見表1。

表1 院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后急性腦梗死患者溶栓率及溶栓等待時(shí)間比較

2.2 院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后急性腦梗死溶栓患者Bat hel指數(shù)比較 急性腦梗死患者溶栓前后Bathel指數(shù)顯著提高（P<0.01）；但是院前院內(nèi)一體化救治實(shí)施前后患者溶栓第90天的Bathel指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后急性腦梗死溶栓患者 Bathel指數(shù)評定（±S）

表2 院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后急性腦梗死溶栓患者 Bathel指數(shù)評定（±S）

時(shí)間 病例數(shù) 溶栓前 溶栓后第90天 t P實(shí)施前 112 39.732±11.167 84.661±8.010 38.565 0.000實(shí)施后 138 37.862±11.121 86.159±6.681 71.925 0.000 t 1.320 1.163 P 0.188 0.108

3 討論

3.1 實(shí)施院前院內(nèi)一體化救治模式能提高急性腦梗死患者溶栓率，減少溶栓等待時(shí)間 據(jù)中國國家卒中數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，2007年9月—2008年8月有14 702例患者因急性腦梗死入院，但是僅181例患者進(jìn)行rtPA靜脈溶栓治療，溶栓率只有1.23%[5]。急性缺血性卒中的早期治療指南建議急診醫(yī)療服務(wù)人員在現(xiàn)場即開始卒中初始管理，強(qiáng)烈鼓勵建立供急診醫(yī)療服務(wù)人員使用的卒中規(guī)程[6]。本研究通過融合院前干預(yù)和院內(nèi)急診溶栓，優(yōu)化目前急性腦梗死溶栓患者的診治流程，使部分溶栓治療的院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容前移至急救車內(nèi)實(shí)施，如靜脈通道的開放、心電圖檢查、標(biāo)本采集、病史評估等。大幅度地縮短溶栓的決策和準(zhǔn)備時(shí)間，從而最大程度上避免了急性腦梗死患者溶栓延誤的重要原因—院前延誤[4，7]，本研究結(jié)果顯示急性腦梗死患者溶栓率明顯提高（P<0.05）；溶栓等待時(shí)間明顯縮短（P<0.01）。

3.2 實(shí)施院前院內(nèi)一體化救治模式對急性腦梗死溶栓患者療效的影響分析 本研究結(jié)果顯示，院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后急性腦梗死患者溶栓Bathel指數(shù)均有顯著提高（P<0.01），充分體現(xiàn)了溶栓治療對于急性腦梗死患者的積極意義。但是院前院內(nèi)一體化救治模式實(shí)施前后患者溶栓第90天的Bathel指數(shù)未見顯著差異，分析其原因可能為Bathel指數(shù)臨床上還要受到患者年齡、溶栓后治療、康復(fù)鍛煉等因素的影響。

3.3 實(shí)施院前院內(nèi)一體化救治模式下溶栓治療的臨床護(hù)理要求 既往的急性腦梗死急診護(hù)理路徑縮短了患者院內(nèi)的救治時(shí)間[8-9]，院前院內(nèi)一體化救治更將急性腦梗死的治療推進(jìn)到了院前急救的第一現(xiàn)場。這對臨床護(hù)理工作提出了更嚴(yán)格的要求。本研究中參與溶栓院前救治小組的護(hù)理人員均為接受過溶栓治療培訓(xùn)的急診科護(hù)理人員，經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)化的院前急救知識培訓(xùn)，能熟練掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇及困難環(huán)境下靜脈開通、采血等搶救技術(shù)，同時(shí)不同于其他的院前急救護(hù)士，還要求熟悉急性腦梗死癥狀、識別、評價(jià)和治療工作。不僅要求有極強(qiáng)的急救反應(yīng)能力，更要具備嫻熟的識別環(huán)境、善于溝通的技巧。目前院前急救和急診治療已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)成熟，但將兩者有機(jī)的結(jié)合統(tǒng)一起來在我國大部分醫(yī)院還是剛起步，急救中心應(yīng)與各醫(yī)院卒中中心密切配合，加強(qiáng)無縫隙交接，并將急救工作前移，使患者能在最短時(shí)間運(yùn)送到具有溶栓資格的卒中中心，搶救達(dá)到最佳效果。

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