蘇北人民醫(yī)院（225001） 吳麗娟 徐道亮 潘云龍

臨床路徑信息化建設(shè)的實(shí)踐與探索

蘇北人民醫(yī)院（225001） 吳麗娟 徐道亮 潘云龍△

信息化平臺(tái)建設(shè)是實(shí)施臨床路徑管理的有力支撐，臨床路徑電子化是臨床路徑乃至醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的主要任務(wù)和發(fā)展方向。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院正積極探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。

江蘇省蘇北人民醫(yī)院是一所擁有2000張床位的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，自2009年開始了對(duì)臨床路徑的研究和實(shí)踐。先期實(shí)行紙質(zhì)化臨床路徑，從2010年初開始探索臨床路徑電子化管理，進(jìn)行了與臨床路徑內(nèi)容對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑的制定。目前已有128個(gè)病種進(jìn)入基于臨床路徑的電子醫(yī)囑套餐管理，全院所有科室已展開了以電子醫(yī)囑為主體的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)。目前我院正努力將臨床路徑嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)有效集成、與臨床工作流程緊密結(jié)合。本文試對(duì)我院在臨床路徑信息化的探索和實(shí)踐過程中的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，探討科學(xué)、有效的臨床路徑電子化實(shí)現(xiàn)方法。

嵌入電子醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑

2010年我院將臨床路徑管理信息系統(tǒng)嵌入住院醫(yī)生工作站，建立了以電子醫(yī)囑為主線的臨床路徑。

1.具體做法 將臨床路徑表單中的醫(yī)囑部分設(shè)計(jì)成按時(shí)間順序（以天為單位）標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑套餐導(dǎo)入醫(yī)生工作站。

系統(tǒng)支持對(duì)入徑率、變異率、完成率、變異原因、住院天數(shù)、費(fèi)用、單病種指標(biāo)等統(tǒng)計(jì)的需求。點(diǎn)擊“臨床路徑統(tǒng)計(jì)報(bào)表”，可按病種、科室、時(shí)間段等條件檢索，匯總生成各類統(tǒng)計(jì)表并導(dǎo)出生成excel表格，成為路徑評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)的有力依據(jù)。

2.主要特色 為兼顧臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化，設(shè)置了必選醫(yī)囑和可選醫(yī)囑。在必選醫(yī)囑、執(zhí)行路徑外醫(yī)囑或退出路徑等關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)置鎖定功能。在制作成套醫(yī)囑時(shí)對(duì)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及抗菌藥物的使用頻次、劑量、劑型、時(shí)長(zhǎng)等均有具體限制。實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床診療行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，有效規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

3.存在問題 嵌入電子醫(yī)囑的臨床路徑實(shí)現(xiàn)了電子化管理，滿足局部要求。但未與電子病歷實(shí)現(xiàn)集成，臨床路徑的整體功不能發(fā)揮，不是真正意義上的路徑信息化管理。其瓶頸也日益顯著，主要包括：第一，醫(yī)囑任務(wù)與時(shí)間（天）綁定，以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)的臨床路徑模式不能依病人病情變化而變，造成大量變異產(chǎn)生，不方便臨床使用。第二，綜合醫(yī)院合并并發(fā)癥病人較多，往往需要分路徑或跳轉(zhuǎn)才能走完流程，無法實(shí)現(xiàn)此項(xiàng)功能的臨床路徑系統(tǒng)覆蓋范圍十分有限。第三，根據(jù)變異情況進(jìn)行修訂、改進(jìn)、優(yōu)化的速度滯后，無法做到及時(shí)更新和改進(jìn)，造成路徑本身不夠完善。

整合電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑

隨著臨床路徑電子化工作的推進(jìn)，其功能需進(jìn)一步深化。2012年我院信息系統(tǒng)整體更新，整合臨床路徑軟件與醫(yī)院信息系統(tǒng)成為我院臨床路徑建設(shè)的新方向。臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合在國內(nèi)還處于起步階段。我院經(jīng)過調(diào)查研究和結(jié)合實(shí)際需要，總結(jié)出臨床路徑電子化實(shí)現(xiàn)的六大設(shè)計(jì)原則和四大功能模塊。

1.整合醫(yī)院信息系統(tǒng)臨床路徑的設(shè)計(jì)原則

（1）醫(yī)療協(xié)同。臨床路徑開發(fā)需要不同領(lǐng)域?qū)＜遥ㄡt(yī)療、護(hù)理、管理、信息等）協(xié)同，臨床路徑執(zhí)行也需要不同領(lǐng)域（臨床、護(hù)理、藥品及醫(yī)技等）協(xié)同，為了保持病人醫(yī)療連續(xù)性，門診和住院也需要協(xié)同［1］。因此臨床路徑信息系統(tǒng)不應(yīng)是一個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)，而應(yīng)在與HIS系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)銜接的同時(shí)，整合醫(yī)院全部信息，與其他相關(guān)臨床信息系統(tǒng)，如檢查預(yù)約系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、手術(shù)系統(tǒng)等都存在信息交換，貫穿整個(gè)醫(yī)療過程。

（2）在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化和診療個(gè)性化中尋求平衡。建設(shè)患者狀態(tài)適應(yīng)型臨床路徑，變被動(dòng)調(diào)整的臨床路徑為主動(dòng)適應(yīng)的臨床路徑，變靜態(tài)路徑為能根據(jù)病人個(gè)性化特征調(diào)整的動(dòng)態(tài)路徑。

（3）有彈性、靈活的臨床路徑。根據(jù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如入院日、手術(shù)日、出院日）設(shè)計(jì)臨床路徑，實(shí)現(xiàn)任務(wù)與節(jié)點(diǎn)綁定，與路徑時(shí)間（即路徑時(shí)間軸中的第1天、第2天……第N天）游離，節(jié)點(diǎn)則與路徑時(shí)間靈活關(guān)聯(lián)。比如手術(shù)日前必須完成既定的任務(wù)，即完成手術(shù)前必須的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，如此實(shí)現(xiàn)任務(wù)單元與各節(jié)點(diǎn)綁定。而手術(shù)日可以是路徑時(shí)間軸的第2天或者第3天，如此實(shí)現(xiàn)了任務(wù)與路徑時(shí)間游離、節(jié)點(diǎn)與路徑時(shí)間靈活關(guān)聯(lián)。避免了路徑與時(shí)間綁定造成死板、機(jī)械性過強(qiáng)、變異大量產(chǎn)生、不方便臨床使用等問題。

（4）能夠覆蓋臨床過程。臨床路徑要支持與多個(gè)ICD-10編碼關(guān)聯(lián)，支持一對(duì)一，一對(duì)多，主診斷流程與混合診斷流程。建立流程分支路徑管理體系，支持分路徑和跳轉(zhuǎn)路徑。當(dāng)出現(xiàn)合并癥或入院后診斷變化的情況時(shí)，能夠有路徑可走，完成臨床過程，擴(kuò)大臨床路徑的覆蓋范圍。設(shè)計(jì)“必需與可選”復(fù)合檢查用藥流程，“傳統(tǒng)與微創(chuàng)”復(fù)合手術(shù)方案。

（5）對(duì)變異進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。變異是病人個(gè)性化醫(yī)療中的正常現(xiàn)象，臨床路徑的應(yīng)用前提是假設(shè)流程不完美，在過程中不斷優(yōu)化流程。其核心要求即是對(duì)變異進(jìn)行管理，信息系統(tǒng)要支持變異收集、原因分析，抽出能夠回避的要素，對(duì)路徑進(jìn)行修正，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（6）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理智能功能。根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)置預(yù)警和提示功能。實(shí)現(xiàn)臨床路徑保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的功能。

2.整合醫(yī)院信息系統(tǒng)臨床路徑的功能模塊

臨床路徑電子化通過制定模塊、執(zhí)行模塊、變異模塊和統(tǒng)計(jì)模塊實(shí)現(xiàn)路徑定義、路徑執(zhí)行、統(tǒng)計(jì)分析、實(shí)時(shí)和終末監(jiān)管等功能，達(dá)到協(xié)同醫(yī)療、診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、治療決策支持、過程實(shí)時(shí)控制以及效果評(píng)估等需求。

（1）制定模塊 按照上述設(shè)計(jì)原則要求，臨床路徑的制定應(yīng)當(dāng)加入患者的目標(biāo)狀態(tài)、條件醫(yī)囑和轉(zhuǎn)移邏輯。將整個(gè)臨床過程分為多個(gè)臨床處理單元，如評(píng)估、檢查、治療、術(shù)后恢復(fù)等。每個(gè)處理單元由臨床處理、患者狀態(tài)、條件醫(yī)囑、目標(biāo)狀態(tài)和轉(zhuǎn)移邏輯構(gòu)成。臨床過程中依據(jù)各臨床處理單元的執(zhí)行結(jié)果即患者的目標(biāo)狀態(tài)，按照轉(zhuǎn)移邏輯進(jìn)入下個(gè)臨床處理單元，最終完成臨床過程。整個(gè)臨床路徑流程則由一組處理單元組成的主路徑和多個(gè)副路徑組成。一個(gè)單元執(zhí)行完畢，則對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，如果患者沒有達(dá)到主路徑中的目標(biāo)狀態(tài)，如術(shù)后出現(xiàn)感染，則依據(jù)轉(zhuǎn)移邏輯轉(zhuǎn)入副路徑執(zhí)行。保證了臨床路徑能夠適應(yīng)患者個(gè)性化特征和覆蓋整個(gè)臨床過程。

（2）執(zhí)行模塊 病人信息及病種信息通過HIS系統(tǒng)，將病人引入路徑評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果匹配相對(duì)應(yīng)的臨床路徑模板。按時(shí)間軸順序自動(dòng)執(zhí)行各處理單元。智能化臨床路徑要求某個(gè)診療項(xiàng)目未執(zhí)行完成，需填寫變異原因，才能進(jìn)入下一步驟。在執(zhí)行過程中實(shí)現(xiàn)臨床路徑的智能管理功能。通過登錄限定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理、合理用藥等功能；通過特殊限定，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品、權(quán)限、劑量、時(shí)間、用法等的管理；通過提醒功能，實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)提示、病歷書寫提示、危急值預(yù)警提示、配伍禁忌提醒、不合理醫(yī)療行為的警告等。

（3）變異模塊 對(duì)變異的管理首先要制定規(guī)則，即做好變異庫的維護(hù)工作。變異庫要涵蓋常見的變異原因并做好分類，如診斷變化、患者個(gè)體差異、醫(yī)護(hù)人員因素、病情變化、系統(tǒng)原因等。系統(tǒng)可自動(dòng)發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計(jì)變異，對(duì)變異原因、變異類型、變異率進(jìn)行收集和分析，為評(píng)估臨床路徑的合理性、持續(xù)改進(jìn)臨床路徑以及評(píng)估醫(yī)師的診療行為提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（4）統(tǒng)計(jì)模塊 系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，采集范圍應(yīng)從效率數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)擴(kuò)展到質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑實(shí)施情況、臨床路徑效率、單病種質(zhì)量、抗菌藥物使用、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。點(diǎn)擊臨床路徑統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的各類統(tǒng)計(jì)按鈕即可得到選擇時(shí)間段、病種的相應(yīng)匯總和明細(xì)報(bào)表，并可生成直觀的統(tǒng)計(jì)圖表。方便臨床醫(yī)生掌握第一手?jǐn)?shù)據(jù)資料，滿足臨床教學(xué)和科研需求。管理人員可運(yùn)用該模塊定期瀏覽統(tǒng)計(jì)表，實(shí)現(xiàn)對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控，得到質(zhì)量評(píng)估和考核的重要參考依據(jù)，輔助醫(yī)院管理決策。

臨床路徑電子化的展望

目前臨床路徑電子化應(yīng)用還不支持自適應(yīng)性動(dòng)態(tài)臨床路徑調(diào)整，不能提供對(duì)病人實(shí)時(shí)“活”數(shù)據(jù)的聯(lián)機(jī)決策處理。而要實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)臨床路徑的關(guān)鍵是建設(shè)支持循證醫(yī)療的臨床路徑知識(shí)庫。有了醫(yī)學(xué)知識(shí)庫支持，就可以實(shí)現(xiàn)臨床場(chǎng)景環(huán)境實(shí)時(shí)醫(yī)療決策及智能提醒。以知識(shí)庫為中心的臨床路徑電子化具有以下特點(diǎn)：（1）臨床路徑應(yīng)用能根據(jù)資源獲得情況及病人個(gè)性化需求動(dòng)態(tài)調(diào)整執(zhí)行路徑；（2）臨床路徑執(zhí)行中支持病人信息數(shù)據(jù)集成和聯(lián)機(jī)循證提示幫助；（3）能根據(jù)病人實(shí)際情況支持執(zhí)行復(fù)合路徑（多個(gè)路徑綜合）；（4）根據(jù)病人特定情況向臨床醫(yī)生提供警告警示，自動(dòng)修正臨床路徑［4］。知識(shí)庫支持下的臨床路徑不是提前預(yù)置的“死”路徑而是一個(gè)“活”路徑；不再是“靜態(tài)”的路徑，而是具有動(dòng)態(tài)自適應(yīng)、能根據(jù)病人個(gè)性化特征“自調(diào)整”最優(yōu)路徑。

毫無疑問，臨床路徑知識(shí)庫的建設(shè)將推動(dòng)臨床路徑和醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)朝向更深層次發(fā)展。而臨床路徑知識(shí)庫的建設(shè)是一項(xiàng)巨大的工程，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)工作，任何一家醫(yī)院或者軟件公司都無法獨(dú)立完成，需要從國家層面調(diào)集多方技術(shù)力量和資源進(jìn)行臨床路徑知識(shí)庫模型的研究和實(shí)踐工作。

1.Jablonski S，Lay R，Meiler C，etal.Process Based Data Logistics：A solution for Clinical Integration Problems First International Workshop on Data Integration in the life sciences fDILS 2004.LNBI 2994：Springer Verlag，2004.

2.鄭西川，于廣軍，譚申生.臨床路徑電子化與臨床知識(shí)庫建設(shè)實(shí)踐.中國醫(yī)院，2012，2：29-31.

（責(zé)任編輯：丁海龍）

△通信作者