馬翔，花威

蘇北人民醫(yī)院 放療科，江蘇 揚(yáng)州225001

我院2011年初引進(jìn)瓦里安CLINAC IX直線加速器，該加速器可實(shí)現(xiàn)適形放療（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療（Rapid Arc）等當(dāng)今主流的放療技術(shù)。它的主要技術(shù)優(yōu)勢(shì)是能與圖像引導(dǎo)放療OBI系統(tǒng)相整合，OBI系統(tǒng)是直接整合到加速器的橫向安裝的kV級(jí)X射線源和數(shù)字化X射線探測(cè)板，系統(tǒng)能夠獲取OBI二維圖像和CBCT三維圖像。加速器日常使用中，放療技師是加速器主要的操作者和治療計(jì)劃的執(zhí)行者。瓦里安IX直線加速器日常使用中與日常晨檢操作和應(yīng)急情況處理、放療網(wǎng)絡(luò)使用、OBI系統(tǒng)的使用、治療安全和輻射防護(hù)等方面密切相關(guān)。本文主要從放療技術(shù)角度對(duì)上述幾個(gè)方面特點(diǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)。

1 加速器日常晨檢操作和應(yīng)急情況處理

加速器日常使用中，首先做好開(kāi)機(jī)前的準(zhǔn)備工作，每日早晨開(kāi)機(jī)前檢查加速器水溫、水壓、SF6、水位、機(jī)房的溫度、濕度等情況。上述參數(shù)應(yīng)保持在正常的范圍內(nèi)。早晨技師做機(jī)器運(yùn)行前的晨檢工作內(nèi)容包括MLC（多葉準(zhǔn)直器）晨檢、激光燈和等中心的位置、照射野、OBI系統(tǒng)預(yù)熱晨檢。高能電子線各種能量和高能X線6 MV以及15 MV分別依次出束，觀察出束時(shí)劑量率的穩(wěn)定性。晨檢結(jié)束后，打印晨檢報(bào)告單，記錄加速器晨檢參數(shù)、若數(shù)值偏離正常范圍，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)工程師。

加速器突然斷電是日常使用中最常見(jiàn)的應(yīng)急情況。首先，打開(kāi)機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)急照明燈，技師通過(guò)自備電源對(duì)講系統(tǒng)安慰病人并用人工方法把屏蔽門打開(kāi)；進(jìn)入機(jī)房采用緊急手控盒把病人放下治療床，讓病人安全的離開(kāi)機(jī)房。由于各種原因突然斷電，會(huì)導(dǎo)致離子泵停止工作，從而影響加速器的真空度，因此必須通知后勤部門盡快送電，恢復(fù)供電后380 V穩(wěn)壓器必須人為啟動(dòng)[1]。工程師和技師必須同時(shí)啟動(dòng)380 V穩(wěn)壓器和加速器高壓調(diào)制柜內(nèi)的啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，完成二次啟動(dòng)復(fù)位。實(shí)際工作中，放療科應(yīng)與后勤部門保持溝通，有停電的情況，后勤部門提前通知放療科，可減少放療科突然停電的頻率。瓦里安CLINAC IX加速器載有OBI系統(tǒng)，加速器斷電恢復(fù)供電后，還需給OBI系統(tǒng)控制部分重新啟動(dòng)復(fù)位，才能確保加速器機(jī)臂正常運(yùn)轉(zhuǎn)。載有OBI系統(tǒng)的加速器關(guān)機(jī)時(shí)，機(jī)臂轉(zhuǎn)到125°位置，以免機(jī)器在長(zhǎng)時(shí)間無(wú)人看管的情況下，一旦機(jī)架上循環(huán)水管出現(xiàn)漏水，水也不會(huì)淹到真空電源盒及機(jī)頭內(nèi)部的電離室等部件，另一方面，由于帶多葉準(zhǔn)直器MLC，還要求小機(jī)頭轉(zhuǎn)到90°或270°，否則因?yàn)槿~片馬達(dá)、絲桿等長(zhǎng)時(shí)間受自身重力作用，會(huì)縮短其使用壽命[2]。

2 瓦里安放療Aria網(wǎng)絡(luò)的使用

瓦里安放療Aria網(wǎng)絡(luò)將直線加速器、CT模擬機(jī)、Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)、治療工作站、OBI系統(tǒng)等連接在一起。在實(shí)際擺位操作中，放療技師第1次擺位完成后，設(shè)置治療床參數(shù)。Aria網(wǎng)絡(luò)記錄和驗(yàn)證確保處方參數(shù)設(shè)置與計(jì)劃參數(shù)相一致。特別在治療過(guò)程中，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的體形發(fā)生變化，擺位床值也有相應(yīng)的變化，此時(shí)治療工作站發(fā)出警告，提示當(dāng)前床值參數(shù)與計(jì)劃參數(shù)不一致并限制治療。技師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行位置驗(yàn)證掃描，糾正治療床值。

在加速器的放療過(guò)程中，由于劑量率連鎖等原因造成治療野中斷，連鎖消除后工作站提示可完成剩余的治療跳數(shù)，且不需要人工輸入。當(dāng)加速器出現(xiàn)故障后治療計(jì)劃無(wú)法繼續(xù)完成，此時(shí)應(yīng)退出治療計(jì)劃；工作站提示選擇保留未完成的計(jì)劃或刪除該計(jì)劃。技師應(yīng)選擇保留未完成的計(jì)劃。由此可見(jiàn)，Aria網(wǎng)絡(luò)的使用，提高放射治療的效率，對(duì)精確放療的過(guò)程實(shí)施管理，在放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制中起到一定作用。

3 OBI系統(tǒng)的使用

隨著精確放療的深入開(kāi)展，由于其劑量梯度陡峭，而放療擺位引入的擺位誤差往往導(dǎo)致腫瘤及其周圍正常組織實(shí)際接受劑量與初始計(jì)劃不一致[3]。為了減少擺位誤差，提高擺位精度，國(guó)內(nèi)目前以圖像引導(dǎo)放療瓦里安OBI系統(tǒng)和CBCT分別用于患者治療前，分析擺位誤差大小并給予在線糾正，研究CTV-PTV外放大小。

頭頸部、胸腹部、盆腔等惡性腫瘤患者在擺位完成后使用OBI系統(tǒng)進(jìn)行位置的驗(yàn)證，首次治療前行CBCT掃描，然后每周1次?；颊邤[位完成后，技師掃描前在機(jī)房?jī)?nèi)把CBCT連同機(jī)臂轉(zhuǎn)一圈，保證擺位位置床值在安全范圍內(nèi)。CBCT掃描完成得出橫斷面、矢狀面、冠狀面圖像與計(jì)劃CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)。放療醫(yī)師和物理師先用自動(dòng)配準(zhǔn)，然后采用手動(dòng)配準(zhǔn)進(jìn)行微調(diào)，達(dá)到CBCT圖像相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)最佳重疊。

根據(jù)患者的治療部位設(shè)置在線糾正擺位誤差的閾值，例如：頭頸部為2 mm，胸腹部、盆腔3 mm。擺位誤差的平均值代表系統(tǒng)誤差，標(biāo)準(zhǔn)差代表隨機(jī)誤差。根據(jù)公式推算出CTV-PTV擺位擴(kuò)邊大小。圖像引導(dǎo)放療在很大程度上解決了分次放療間和單次治療過(guò)程中由于位置不確定性給放療帶來(lái)的影響。這樣可以提高分次放療的擺位精度，從而實(shí)現(xiàn)精確放療的目的[4]。

4 治療安全和輻射防護(hù)

治療安全包括工作人員安全和患者的安全。安全措施及檢查應(yīng)納入質(zhì)量保證和質(zhì)量控制[5]。技師在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中應(yīng)熟悉常見(jiàn)設(shè)備連鎖和治療連鎖。如KEY和DOOR（鑰匙和機(jī)房門連鎖）、GFIL：加速器電子槍電路故障、HVCB；高壓過(guò)流報(bào)警連鎖、UDRS：劑量率低等。

例如，早晨開(kāi)機(jī)前出現(xiàn)PUMP（水的內(nèi)外循環(huán)系統(tǒng)障礙）FLOW（水位低）連鎖，技師應(yīng)進(jìn)入機(jī)房觀察是否有漏水，且不能轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)臂，以防止水管漏水滲入到機(jī)器部件內(nèi)，并盡快通知工程師。物理師和工程師應(yīng)定期檢查加速器的設(shè)備和治療連鎖，保證其功能的安全性和可靠性。另外，技師應(yīng)正確使用應(yīng)急開(kāi)關(guān)，在加速器使用中，技師遇到緊急情況，應(yīng)將加速器緊急停止運(yùn)行。應(yīng)急開(kāi)關(guān)有2個(gè)位置：按下為關(guān)、再松一下為開(kāi)。若按在關(guān)的位置，機(jī)器二次啟動(dòng)恢復(fù)供電不能完成。因此，使用應(yīng)急開(kāi)關(guān)后應(yīng)保持在開(kāi)的位置。

直線加速器是高精密的放療設(shè)備，技師在操作過(guò)程中，病人首次擺位時(shí)應(yīng)認(rèn)真閱讀放射治療單，核對(duì)計(jì)劃數(shù)據(jù)單和治療單相一致。在病人放療中，應(yīng)注意監(jiān)視器中病人的體位變化，旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療的病人，應(yīng)在治療前從起始角度到終止角度把機(jī)臂打一遍。避免機(jī)臂碰到治療床和患者。對(duì)于危重病人和意識(shí)不清的病人，應(yīng)注意與病人的溝通，必要時(shí)在治療過(guò)程中用綁帶約束，治療時(shí)高度注意監(jiān)視器的情況，一旦發(fā)生意外及時(shí)停止治療。

加速器的輻射防護(hù)是近期國(guó)內(nèi)討論的熱點(diǎn)。在醫(yī)用直線加速器操作過(guò)程中，由感生放射性帶來(lái)的照射劑量占據(jù)放療技師接受照射劑量的大部分[6]，射線能量在10 MV以下，不會(huì)產(chǎn)生感生性[7]。15 MV以上高能X線放療，技師應(yīng)根據(jù)治療需求合理安排延長(zhǎng)擺位間隔時(shí)間。高能電子線放療擺位時(shí)，無(wú)須刻意延長(zhǎng)放療擺位時(shí)間間隔[8]。

綜上所述，瓦里安 CLINAC IX加速器日常使用中除了放療技師的操作、擺位、驗(yàn)證和網(wǎng)絡(luò)使用外，還需要放療醫(yī)師對(duì)治療方案制定和確認(rèn)，物理師對(duì)治療計(jì)劃的驗(yàn)證、加速器劑量的測(cè)量和工程師對(duì)加速器日常保養(yǎng)、維護(hù)。總之，放療醫(yī)師、物理師和維修工程師、技師有效的結(jié)合在一起，才能對(duì)加速器的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證形成技術(shù)保障,以提高放射治療質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的水平，保障放療工作人員和患者的安全。

[1]卜明偉楊金磊金慶植.醫(yī)用直線加速器的設(shè)備維護(hù)及治療安全保證[J].臨床合理用藥雜志,2013,(18):120.

[2]陳照輝，胡家柱，黃賢海，美國(guó)瓦里安Clina iX醫(yī)用直線加速器在我院的安裝 [J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29(4):107-108.

[3]曹曉輝,劉明,翟福山,等.CBCT圖像引導(dǎo)下胸部腫瘤放療擺位誤差及其外放邊界[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(1): 53-55.

[4]張素潔,陳曉品.比較頭頸部腫瘤IMRT中XGS-10與OBI系統(tǒng)的擺位誤差[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(3):256-258.

[5]胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)[M].北京:原子能出版社,1999:635.

[6]趙銳,王曉萍,劉海,等.淺談醫(yī)用加速器工作人員所面對(duì)的工作環(huán)境[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33(1):115-116.

[7]高關(guān)心,夏慧琳,朱永麗,等.醫(yī)用直線加速器的感生放射性研究[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(12):17-19.

[8]趙瑞,陳軍軍,陸軍,等.瓦里安CLINAC 21EX 加速器感生放射性的防護(hù)研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2013,33(2): 191-193.