張翔，陳嵐

1.上海理工大學(xué) 醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093；2.南京市食品藥品檢驗(yàn)所，江蘇 南京 210038

0 前言

疼痛是困擾人類的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，它是一種誘因和起源十分復(fù)雜的生理和心理活動(dòng)[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其劃分成以下5種程度：不痛、輕度痛、中度痛、重度痛和嚴(yán)重痛。醫(yī)學(xué)上則根據(jù)人體感受分為12個(gè)等級(jí)，通常包含生理或心理、急性或慢性、銳痛或鈍痛，它是人體對(duì)受到的傷害或者外界刺激產(chǎn)生的一種自我防御或者保護(hù)機(jī)制。為了提高患者生存質(zhì)量，醫(yī)學(xué)工作者們通過(guò)長(zhǎng)期的探索研究，不斷試圖尋求緩解這一問(wèn)題的有效辦法。

病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）技術(shù)源自20世紀(jì)70年代初，由Philip H.Sechzer博士提出[2]，20世紀(jì)90年代以來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的術(shù)后鎮(zhèn)痛。它的最大特色是可以讓患者自我嘗試控制疼痛的緩解，較為客觀地滿足個(gè)體對(duì)止痛藥的需求，且有助于降低藥物副作用。

日漸成熟的此技術(shù)，已經(jīng)朝著靶向給藥、劑量精確可控、植入式的方向發(fā)展。其在臨床上的廣泛應(yīng)用，需要相關(guān)醫(yī)藥從業(yè)者們更加關(guān)注器械使用中的安全性。本文將從剖析產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)出發(fā)，結(jié)合臨床護(hù)理應(yīng)用及現(xiàn)有的監(jiān)管手段對(duì)輸注泵的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)探討，并提出了相應(yīng)的防范措施。

1 一次性輸注泵介紹

自控“鎮(zhèn)痛泵”是體現(xiàn)PCA技術(shù)的一個(gè)重要代表[3]。它的規(guī)范名稱是一次性使用輸注泵（簡(jiǎn)稱輸注泵），又被稱作止痛泵或化療泵。它是一種臨床常見(jiàn)，用于減緩病患術(shù)中、術(shù)后、產(chǎn)后及放化療后疼痛癥狀，降低臨床并發(fā)癥、促進(jìn)病體康復(fù)和提高手術(shù)成功率，或用于持續(xù)輸注微量藥液治療的一類醫(yī)療器械。按照我國(guó)《醫(yī)療器械分類及管理辦法》[4]，輸注泵屬于第三類醫(yī)療器械，即使用中與人體直接或者密切接觸，存在潛在危險(xiǎn)，由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局審批，屬于主管部門重點(diǎn)監(jiān)控和管理的對(duì)象。

輸注泵由美國(guó)I-Flow公司（IFLO）研發(fā)[5]，自2001年起進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。此后，國(guó)內(nèi)相關(guān)廠家也逐漸開(kāi)始仿效制造。它的主體由阻尼管、加液口、硅膠彈性儲(chǔ)液囊、保護(hù)套、過(guò)濾器和控流管等部件構(gòu)成，見(jiàn)圖1。其主要工作原理：利用硅膠儲(chǔ)液囊的彈性回縮力驅(qū)使鎮(zhèn)痛液或治療藥液通過(guò)硬外導(dǎo)管進(jìn)入椎管或通過(guò)靜脈輸液管道進(jìn)入靜脈，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。由此也可分為硬膜外泵（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）和靜脈泵（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）2種類型。

2 輸注泵的臨床應(yīng)用

目前，臨床上該類產(chǎn)品通常分為2種工作模式，即CBI（一次性使用機(jī)械式鎮(zhèn)痛泵）和CBI+PCA（一次性使用機(jī)械式鎮(zhèn)痛泵+病人自控鎮(zhèn)痛模式）。前一種單純依靠限流管的內(nèi)壁壓力和儲(chǔ)液囊的收縮力來(lái)控制流速；后一種則通過(guò)增加三通閥門，設(shè)計(jì)成由病人根據(jù)自己的痛覺(jué)體驗(yàn)，通過(guò)主動(dòng)觸壓控制按鈕調(diào)整麻醉用量，達(dá)到更為適宜的鎮(zhèn)痛效果。

由于該器械體積小、便于攜帶、價(jià)格較為經(jīng)濟(jì)、生產(chǎn)技術(shù)門檻不高、易于普及，所以我國(guó)多省市均有相關(guān)企業(yè)研發(fā)或生產(chǎn)[6]，多集中于江浙滬一帶。

3 當(dāng)前存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

3.1 存在的問(wèn)題

通過(guò)自設(shè)問(wèn)卷的調(diào)查方式，走訪調(diào)研南京地區(qū)多家市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)回收問(wèn)卷的結(jié)果進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)：該類產(chǎn)品在使用中仍存在較多問(wèn)題[7]。主要為：① 由于制造工藝不成熟導(dǎo)致泵控速部件精確性不夠，流量誤差較大，影響到患者的治療效果；② 制泵過(guò)程中帶入或者產(chǎn)生的有關(guān)雜質(zhì)在臨床使用中有可能游離入藥液，從而通過(guò)開(kāi)放的腔管，進(jìn)入人體構(gòu)成直接或潛在的危害；③ 護(hù)理人員在使用中的不規(guī)范操作帶來(lái)不確定性風(fēng)險(xiǎn)。以上相似的問(wèn)題近年來(lái)也有相關(guān)臨床報(bào)道[8]。

另外，通過(guò)檢索2000~2013年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站“醫(yī)療器械質(zhì)量公告”欄目，發(fā)現(xiàn)抽檢不合格的問(wèn)題主要涉及還原物質(zhì)、細(xì)菌內(nèi)毒素、紫外吸收度、自控給液參數(shù)等檢測(cè)指標(biāo)。而這些不符合規(guī)定的指標(biāo)正反映了產(chǎn)品工藝上的某些缺陷，與此次調(diào)查結(jié)果基本相符。

3.2 現(xiàn)階段對(duì)該類產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)督管理

現(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)上銷售的各種醫(yī)療器械采取注冊(cè)申報(bào)送檢和強(qiáng)制抽檢制度[9]。國(guó)家認(rèn)可并設(shè)置的各地省級(jí)醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心扮演著我國(guó)的醫(yī)療器械監(jiān)管體制中法定醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的角色，政府行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)他們所出具的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告（Product Quality Report，PQR）進(jìn)行監(jiān)督和執(zhí)法。

目前，國(guó)產(chǎn)輸注泵尚無(wú)國(guó)家強(qiáng)制性統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為2012年6月1日起正式頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0451—2010》[10]，它取代了之前較早的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0451—2003；該標(biāo)準(zhǔn)由全國(guó)輸液器具標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（SAC/TC 106）提出并歸口；具體由山東省醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)中心和上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)起草。其中新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)化學(xué)性能的要求和試驗(yàn)方法進(jìn)行了修改，即將原檢驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)由24 h調(diào)整至輸液標(biāo)稱時(shí)間（標(biāo)稱時(shí)間=標(biāo)稱容量/標(biāo)稱流量）。試驗(yàn)具體步驟是通過(guò)將符合規(guī)定的二級(jí)試驗(yàn)用水注至儲(chǔ)液囊的標(biāo)稱容量，并使水充滿整個(gè)管路后，夾閉管路，在（37±1）℃的條件下，放置至標(biāo)稱時(shí)間，再冷卻至室溫，去除限流裝置，排出泵體及管路中液體，作為檢驗(yàn)液。并以同批次水制備空白對(duì)照液。

3.3 化學(xué)相容性及材料風(fēng)險(xiǎn)

3.3.1 化學(xué)相容性考察

根據(jù)可能影響醫(yī)療器械安全性的特征量判定規(guī)則中的第9條原則：“產(chǎn)品的材料對(duì)人體的危害，即要求與藥液接觸材料的生物相容性應(yīng)符合規(guī)定”[11]。其中化學(xué)相容性是生物相容性的重要組成部分?；瘜W(xué)性能檢驗(yàn)的目的主要是對(duì)醫(yī)療器械的材質(zhì)進(jìn)行化學(xué)相容性考察[12-13]。即通過(guò)模擬輸液過(guò)程將試液（通常是水）與材料緊密接觸一段時(shí)間后，分析泵中的某些化學(xué)物質(zhì)遷移進(jìn)入試液中的程度，并由此導(dǎo)致的試液化學(xué)性質(zhì)的改變。該項(xiàng)試驗(yàn)中主要考察的參數(shù)有：酸堿度、還原物質(zhì)、金屬離子，蒸發(fā)殘?jiān)?、紫外吸光度及環(huán)氧乙烷殘留量等。分析方法通常采用容量分析、紫外光譜分析、原子吸收光譜分析及氣液相色譜分析。

3.3.2 制泵材料風(fēng)險(xiǎn)

輸注泵的制造材料主要由高彈力硅橡膠及其他醫(yī)用高分子材料組成[13]。在設(shè)定的溫度及時(shí)長(zhǎng)下，材料中的某些物質(zhì)的浸出有可能影響到藥液的性質(zhì)，從而引起人體各種不良反應(yīng)或潛在危害，損害患者的健康。如某些重金屬元素（鉛、砷、汞及鎘），合成橡膠中使用的各種穩(wěn)定劑（防止老化的硫化劑、抗高溫分解的鄰苯二甲酸酯）及生產(chǎn)加工中殘存的滅菌劑（環(huán)氧乙烷）等。隨著治療的進(jìn)行，這些浸出物質(zhì)將跟隨藥液不斷進(jìn)入開(kāi)放性的人體血管和腔道，可能引起血栓、各種致敏變態(tài)反應(yīng)及一系列輸液并發(fā)癥，這些隱患都將增加臨床護(hù)理上的風(fēng)險(xiǎn)幾率。因此，對(duì)此類輸注產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)控尤為重要[14]。

3.4 防范措施

3.4.1 監(jiān)督部門采取的措施

從2003年國(guó)家藥監(jiān)局會(huì)同衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》[15]到2008年YY/T 0316-2008/ISO 14971：2007（醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用）標(biāo)準(zhǔn)[16]出臺(tái)以來(lái)，標(biāo)志著我國(guó)正逐步建立和完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)制。國(guó)家食藥總局也定期不定期地發(fā)布醫(yī)療器械質(zhì)量公告和瑕疵產(chǎn)品的召回公告。但這些都是較為被動(dòng)的監(jiān)管措施，真正要做到防患于未然，首要應(yīng)督促生產(chǎn)企業(yè)提高產(chǎn)品自身的質(zhì)量，其次應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)不斷改進(jìn)工藝，采用高于國(guó)家或者本行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)內(nèi)部產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，從而降低上市產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 生產(chǎn)企業(yè)可采取的措施

（1）加強(qiáng)內(nèi)部生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）的實(shí)施，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程[17]。

（2）配備和完善相應(yīng)的檢測(cè)儀器，并符合生產(chǎn)工藝水平的要求。

（3）通過(guò)不斷優(yōu)化和培訓(xùn)人員，整體提高企業(yè)從業(yè)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)和判別能力。

（4）采取合理有效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)一線技術(shù)人員的不斷創(chuàng)新。

（5）企業(yè)質(zhì)檢部門可主動(dòng)與質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門聯(lián)系，及時(shí)獲得權(quán)威可靠的行業(yè)信息。3.4.3 臨床使用機(jī)構(gòu)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在上崗前，應(yīng)接受相關(guān)臨床基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》(試行)及產(chǎn)品使用說(shuō)明書進(jìn)行操作。

（2）護(hù)理人員應(yīng)在使用前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明器械的使用注意事項(xiàng)及可能存在的不良反應(yīng)。

（3）使用中醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)監(jiān)管，定期做好巡檢工作。

（4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重專業(yè)知識(shí)的及時(shí)更新，使用中若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)記錄并匯總上報(bào)。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，輸注泵在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，在為廣大病患減輕病痛的同時(shí)，也孕含了多種隱患，增加了臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這就需要行業(yè)監(jiān)管部門、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及生產(chǎn)企業(yè)和使用機(jī)構(gòu)的從業(yè)者們時(shí)刻樹(shù)立安全意識(shí)，不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，為廣大人民群眾的用械安全保駕護(hù)航。

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