胡佩俊，張殷雷

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心， 上海 200011

口腔科器械使用頻率高、周轉(zhuǎn)快，絕大部分在使用過程中會接觸到口腔唾液及牙血，易污染各種病原微生物。因此若不及時(shí)進(jìn)行徹底的清洗消毒和滅菌，將非常容易導(dǎo)致交叉感染。而牙科手機(jī)是口腔科診療過程中使用最頻繁，污染也最嚴(yán)重的治療器械之一，屬于高危險(xiǎn)器械。手機(jī)內(nèi)腔空隙多，操作中易吸入病原微生物及組織碎屑, 常規(guī)的手工清洗消毒處理很難做到徹底清潔。而且殘留于手機(jī)內(nèi)部管腔、縫隙等處的污物經(jīng)過高溫、高壓后會變成固態(tài)的垢物粘附于管腔內(nèi)壁，會影響手機(jī)的使用性能和壽命[1]。

為了保證我國衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》中所規(guī)定的入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求，我院于2006年引進(jìn)了全套瑞典潔定的消毒滅菌設(shè)備，設(shè)計(jì)并建立了適用于口腔器械處理的消毒供應(yīng)中心。同時(shí)參考?xì)W洲先進(jìn)的口腔供應(yīng)室管理模式，完善了口腔器械的處理流程和規(guī)范。為口腔器械尤其是牙科手機(jī)最終達(dá)到滅菌要求提供了充分保障，同時(shí)減輕了工作人員的工作強(qiáng)度，并避免工作人員和患者的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。消毒集中供應(yīng)中心承擔(dān)了我院口腔器械消毒滅菌的全部工作，現(xiàn)日均處理牙科手機(jī)1200把，累計(jì)處理牙科手機(jī)3百余萬把，為我院口腔診療工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

1 主要設(shè)備配置與功能

中心配置瑞典潔定8510超聲清洗機(jī)2臺及專用的清洗籃筐用于裝載牙科手機(jī)，并自帶加熱和自動(dòng)除氣功能；瑞典潔定WD46-4清洗消毒器5臺，每臺清洗消毒器都配置了4層清洗架和專用于處理牙科手機(jī)的清洗支架，可同時(shí)處理72把牙科手機(jī)；日本NSK C3 Plus手機(jī)注油機(jī)5臺，每臺單次可同時(shí)對3把牙科手機(jī)內(nèi)部的軸承和管路進(jìn)行機(jī)械上油；瑞典潔定GS47封口機(jī)2臺，加熱迅速精確，冷機(jī)啟動(dòng)時(shí)間只需30 s；瑞典潔定HS6617蒸汽滅菌器2臺，滅菌器腔體容積764 L，每臺單次可同時(shí)處理超過100把牙科手機(jī)和其他口腔器械。

2 手機(jī)的預(yù)處理

2.1 預(yù)處理（超聲）的使用條件

重度污染的，手機(jī)表面血液已干涸的或不能及時(shí)回收進(jìn)行正確處理的牙科手機(jī)在熱力清洗消毒前都需要使用超聲清洗機(jī)進(jìn)行預(yù)處理。

超聲波清洗利用“空化效應(yīng)”，能夠穿透手機(jī)內(nèi)部的死角、縫隙和孔隙，加速溶解和剝離手機(jī)內(nèi)部附著的蛋白質(zhì)、油脂、細(xì)菌等污垢，對牙科手機(jī)的預(yù)清洗效果較理想[4]。

2.2 超聲清洗的流程

將需要預(yù)處理的牙科手機(jī)和超聲用清洗效果測試卡一同置于專用的器械清洗籃筐中，然后將清洗籃筐浸泡到超聲清洗機(jī)中，可適當(dāng)加一定濃度的清洗劑以提高清洗效果。運(yùn)行超聲清洗機(jī)，使手機(jī)在超聲清洗機(jī)中震蕩清洗3～5 min。程序結(jié)束后，取出清洗籃筐，檢查測試卡，并將預(yù)處理合格的牙科手機(jī)插入清洗消毒機(jī)中等待下一步處理。

2.3 討論

（1）超聲預(yù)處理不能替代機(jī)械熱力清洗消毒，預(yù)處理后的牙科手機(jī)應(yīng)及時(shí)放入專用的牙科手機(jī)清洗支架中進(jìn)行下一步的熱力清洗和消毒。

（2）由于牙科手機(jī)內(nèi)部具有渦輪等許多精密機(jī)械結(jié)構(gòu)，過度的預(yù)處理有可能會加速手機(jī)的老化和損壞，因此預(yù)處理步驟僅適用于重度污染的，在清洗消毒器中常規(guī)程序也難以徹底清洗干凈的牙科手機(jī)。

（3）牙科手機(jī)的裝載量對預(yù)處理的質(zhì)量會有影響，超載會嚴(yán)重影響清洗效果。

（4）清洗劑的高度和手機(jī)擺放位置對預(yù)處理質(zhì)量也會有影響，因此在預(yù)處理前應(yīng)摸索其最佳的放置位置和高度。

（5）不能使用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性的清洗劑，在超聲波預(yù)處理過程中操作人員必須戴上絕緣手套。

（6）預(yù)處理過程中，應(yīng)將超聲清洗機(jī)水槽的蓋子蓋上。放置手機(jī)的籃筐不能重疊在一起，必須保證每把手機(jī)都能充分接觸到清洗劑。

3 手機(jī)的機(jī)械熱力清洗和消毒

3.1 機(jī)械熱力清洗消毒的必要性

全自動(dòng)清洗消毒機(jī)通過機(jī)器預(yù)先設(shè)定好的程序，經(jīng)過高壓循環(huán)泵加壓，將清洗艙內(nèi)一定溫度的水通過旋轉(zhuǎn)噴臂及專用接口對手機(jī)表面及內(nèi)部進(jìn)行大水流噴射的沖洗，并利用多酶或堿性清洗劑促進(jìn)手機(jī)中污漬和附著物的去除；隨后又以90 ℃以上的熱水循環(huán)沖洗手機(jī)表面和內(nèi)部，達(dá)到消毒效果；最后以機(jī)內(nèi)干燥單元所產(chǎn)生的熱空氣對手機(jī)進(jìn)行干燥處理。實(shí)現(xiàn)清洗-消毒-干燥1步完成。這樣不僅能徹底清除手機(jī)外部和內(nèi)腔的污穢和絕大部分的微生物，還可防止黏液、血凝塊堵塞管腔，可使手機(jī)的外部和內(nèi)腔都達(dá)到最佳的清洗消毒效果。

3.2 清洗和消毒流程

清洗前，先將使用后或預(yù)處理后的牙科手機(jī)逐個(gè)插入到專用的牙科手機(jī)清洗支架接口中，清洗支架與清洗架出水口相連。裝載完畢后，將清洗架推入清洗消毒機(jī)腔體中，并在相應(yīng)的位置放置清洗效果測試卡用于清洗效果的監(jiān)測，隨即運(yùn)行相應(yīng)的牙科手機(jī)清洗消毒程序。在程序運(yùn)行過程中，水會經(jīng)過支架接口和旋轉(zhuǎn)噴臂循環(huán)沖洗手機(jī)腔體內(nèi)部和外表面。牙科手機(jī)在清洗消毒機(jī)內(nèi)會先后經(jīng)歷預(yù)洗、沖洗、漂洗、最終清洗和消毒，以及干燥等6個(gè)流程。程序結(jié)束后，及時(shí)取出手機(jī)，檢查測試卡，并將清洗消毒合格的手機(jī)放在相應(yīng)的器械籃筐中等待檢查、上油和打包。

3.3 討論

（1）牙科手機(jī)必須使用專用的清洗支架才能保證清洗和消毒的效果。通常會有快機(jī)和慢機(jī)兩種不同直徑大小的接口，裝載時(shí)同樣需要注意。

（2）牙科手機(jī)應(yīng)使用專用的潤滑油和上油機(jī)進(jìn)行手工或機(jī)械上油。清洗消毒過程中，不建議使用任何潤滑油。

（3）應(yīng)使用專用的程序進(jìn)行清洗和消毒，避免對牙科手機(jī)內(nèi)部零部件的損傷不要與其他口腔器械混合清洗。

（4）不能使用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性的清洗劑。

4 手機(jī)的保養(yǎng)

4.1 檢查

在此過程中需要通過“看”和“感覺”快速地檢驗(yàn)手機(jī)的清潔度、功能以及是否有明顯的損傷。必要時(shí)可使用放大鏡或顯微鏡進(jìn)行仔細(xì)的檢查。由于牙科手機(jī)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此全面檢查時(shí)要特別注意手機(jī)外表面和內(nèi)腔等相對不容易清洗到的地方，如螺紋、紋理表面、連接點(diǎn)、氣塞、槽以及管腔等處。如果發(fā)現(xiàn)有任何可見的污漬，必須立即重新處理。手機(jī)上少量的水則可用醫(yī)用氣槍吹干。

4.2 潤滑

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定牙科手機(jī)在每次清洗后、滅菌前均應(yīng)給手機(jī)加注潤滑劑, 以使手機(jī)軸承處于潤滑狀態(tài)。但如果潤滑油加注過多會阻隔滅菌面與蒸汽的接觸從而影響滅菌結(jié)果。如果潤滑油積聚在滾珠表面，則會使手機(jī)效能降低。而如果潤滑油過少則達(dá)不到潤滑的效果，手機(jī)在使用過程中軸承等零部件會加速老化。因此，手機(jī)潤滑保養(yǎng)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，每把手機(jī)都必須按部就班地按照手機(jī)制造商的說明完成注油，絕對不能“偷工減料”[6]。

注油后的手機(jī)與滅菌包內(nèi)化學(xué)測試卡用紙塑袋包裝密封并放入滅菌籃筐中，等待下一步處理。

4.3 討論

與自動(dòng)注油機(jī)相比，手工加注潤滑油難以精確控制注入量，有條件的情況下推薦使用自動(dòng)注油機(jī)為手機(jī)上油。

5 手機(jī)的滅菌

5.1 滅菌方式的選擇

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定牙科手機(jī)首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌。高壓蒸汽滅菌也是美國牙醫(yī)協(xié)會、美國CDC、英國牙醫(yī)協(xié)會、加拿大牙醫(yī)協(xié)會等認(rèn)可并推薦的牙科手機(jī)滅菌方法, 是耐高溫牙科手機(jī)滅菌方法的首選[7]。壓力蒸汽滅菌器按工作原理又可以分為下排氣壓力蒸汽滅菌器和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器2大類。傳統(tǒng)下排氣的壓力蒸汽滅菌器，由于缺少真空預(yù)處理的階段，滅菌過程中蒸汽很難充分滲透進(jìn)入手機(jī)空腔的縫隙與管路中與手機(jī)的滅菌面接觸。因此，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器所具有的多次預(yù)真空、真空度高、滅菌時(shí)間短和干燥速度快等特點(diǎn)更適合牙科手機(jī)的滅菌，滅菌效果更有保障。

5.2 滅菌流程

將打包好的牙科手機(jī)包放置在滅菌籃筐中并推入預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器腔體內(nèi)。關(guān)閉艙門，啟動(dòng)相應(yīng)的滅菌程序。滅菌包會先后經(jīng)歷多次預(yù)真空、升溫、滅菌以及干燥等4個(gè)主要階段，整個(gè)過程完全由設(shè)備全自動(dòng)控制。滅菌結(jié)束后，取出滅菌包，檢查所有的滅菌數(shù)據(jù)和測試卡。最后將合格的滅菌包放置在指定的存儲室。

5.3 討論

（1）手機(jī)必須經(jīng)徹底清洗后方能打包滅菌，否則會造成手機(jī)滅菌失敗。

（2）滅菌完成后，檢查滅菌數(shù)據(jù)，如果有大于誤差范圍內(nèi)的偏差或發(fā)現(xiàn)有濕包則表示滅菌失敗，均需重新進(jìn)行打包滅菌。

6 小結(jié)

口腔消毒供應(yīng)中心承擔(dān)著醫(yī)院感染控制工作的重任。做好醫(yī)院口腔器械消毒和滅菌是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要有先進(jìn)的設(shè)備技術(shù)、有效的消毒滅菌手段和完善的人員管理等各方面條件作保證[8-9]。而牙科手機(jī)使用頻率高，內(nèi)外部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，污染嚴(yán)重，易損壞。因此，操作過程中必須嚴(yán)格遵守規(guī)范化的消毒滅菌流程。我院目前每張牙椅平均配備15把牙科手機(jī), 通過上述科學(xué)的手機(jī)處理流程和方法, 已經(jīng)完全做到“一人一機(jī)一滅菌”, 并且節(jié)省了人力資源，提高了工作效率，改善了醫(yī)護(hù)關(guān)系。近2年來牙科手機(jī)在處理使用過程中尚未發(fā)現(xiàn)意外損壞或感染事故，使醫(yī)院感染得到有效控制，也保證了患者就醫(yī)安全。

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[4]馬晨麟.超聲清洗與真空壓力蒸汽滅菌技術(shù)在口腔科手機(jī)滅菌中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(14):2923.

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[6]張衛(wèi)紅,高京燕,裘麗娟.不同潤滑劑使用方法對牙科手機(jī)滅菌效果的影響[J].護(hù)理管理雜志,2007,7(5):53-54.

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