董艷麗 劉秀萍

榮成石島人民醫(yī)院，山東 榮成 264309

護(hù)理研究

18例急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者化療的護(hù)理

董艷麗 劉秀萍

榮成石島人民醫(yī)院，山東 榮成 264309

對(duì)18例急性非淋巴細(xì)胞性白血病使用細(xì)胞毒藥物，臨床上出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)及組織臟器的損傷，因此從護(hù)理角度進(jìn)行分析對(duì)化療中病人的全方位護(hù)理，減輕化療過程中的副作用，是完成化療計(jì)劃的保證。

急性非淋巴細(xì)胞性白血病；護(hù)理

隨著聯(lián)合化療，支持治療的合理應(yīng)用，急性非淋巴細(xì)胞性白血病病情的完全緩解以及無病生存率有了明顯提高。治療期間的全面護(hù)理，使患者度過藥物毒副反應(yīng)高峰期，十分重要。我院自2009年1月～2012年4月共收治急性非淋巴細(xì)胞性白血病的病例18例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

1.1 病例

全部18例病例均經(jīng)臨床、血象、骨髓象和活組織檢查確診為急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL），年齡20歲～59歲，平均年齡35歲，男性12例，女性6例。（M27例，M37例，M41例，M53例）。

1.2 治療方法

所有患者均采用聯(lián)合化療。誘導(dǎo)方案均以DA為方案，具體用法如下：柔紅霉素（DNR）40 mg/m2靜脈注射，第1～3 d，阿糖胞苷（Ara--C）200 mg靜脈點(diǎn)滴，第1～7 d，以上方案，兩療程間隔14～20 d，療效判定按全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 結(jié)果

18例患者接受1～4療程的誘導(dǎo)化療。10例達(dá)到完全緩解（CR）占50%，5例達(dá)到部分緩解（PR）占35%，3例無效，總有效率為83%。

1.4 不良反應(yīng)

化療期間出現(xiàn)輕中度胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制18例，7例口腔炎，脫發(fā)11例，5例患者心電圖有改變，其中2例 ST段下移，偶發(fā)室性早搏。

2 護(hù)理

2.1 用藥前的護(hù)理

2.1.1 病人住單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫22℃～25℃，相對(duì)濕度40%～50%，病室每晚紫外線照射30 Min。定期做空氣培養(yǎng)每月一次，室內(nèi)物品0.2%“84”消毒液擦拭每天1次，并用其拖地每天2次，再用清水拖洗1次。設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。

2.1.2 心理護(hù)理 白血病人大多數(shù)緊張、焦慮，既想了解病情，又害怕得不到滿意的效果，思想負(fù)擔(dān)較重，病人對(duì)治療持懷疑態(tài)度，有部分病人則擔(dān)心費(fèi)用，而不愿意接受治療。甚至出現(xiàn)角色行為異常，精神過敏。我們根據(jù)病人不同文化程度、性格特征、家庭情況及心理狀態(tài)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。詳細(xì)介紹相關(guān)的醫(yī)學(xué)成就及進(jìn)展，將治療成功的范例介紹給病人，使其看到希望，主動(dòng)和病人交談，分散病人的注意力，喚起病人對(duì)生活的熱愛和治愈疾病的信心。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 骨髓抑制的護(hù)理 DA方案中Ara----C和DNR的主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為血細(xì)胞減少且以粒細(xì)胞減少為主，隨著藥物劑量濃度增加，易出現(xiàn)血小板減少和貧血，骨髓抑制的高峰期為用藥后10～14 d，易繼發(fā)感染和出血。常見的感染有肺炎、敗血癥、腹膜炎等。因此，化療期間注意觀察皮膚粘膜有無新鮮出血點(diǎn)、鼻出血，觀察尿、糞的顏色有無異常，對(duì)女性病人應(yīng)注意有無應(yīng)注意有無月經(jīng)過多和非月經(jīng)期陰道出血；有無突然劇烈頭痛，嘔吐伴視物模糊等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)給予相應(yīng)處理。有出血傾向的病人禁止刮須，禁止用物擦鼻腔。盡量避免肌肉注射，不可避免時(shí)應(yīng)在注射后用無菌棉球壓迫針眼3～5 min。本組有18例化療結(jié)束1～12 d出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察周圍血象變化。查血常規(guī)，每天一次。病人血小板降至20×109/L或出血時(shí)，給予止血敏2.0～3.0 g，維生素K130～40 mg，立止血2 U靜脈滴注、每天一次，必要時(shí)輸注全血或濃縮血小板。成年人一般每次輸16 U，要求血小板分離6 h內(nèi)給病人輸入，以免影響血小板輸注后的存活率，對(duì)已發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)感染社及菌株類型合理選用抗生素、控制感染，以防加重病情，貧血時(shí)，由于血紅蛋白總體攜氧量減少，全身器官供氧不足，患者常感全身乏力，應(yīng)囑患者多休息，必要時(shí)可給予低流量吸氧。

2.2.2 胃腸道毒性反應(yīng)的護(hù)理 胃腸道反應(yīng)為DA方案的第二個(gè)主要毒副反應(yīng)，本組18例患者在用藥1～4 h以后出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)。在化療開始前30 min給予格拉司瓊3 mg/次，靜脈推注，目前以5-HT3受體拮抗劑，其止吐作用強(qiáng)而持久，無椎體外系癥狀?；熤凶⒁猸h(huán)境應(yīng)避免強(qiáng)光、嘈雜聲音及強(qiáng)烈氣味。鼓勵(lì)患者做戶外散步，呼吸新鮮空氣，飲食清淡，溫?zé)徇m中。嘔吐患者，要嚴(yán)格記錄出入量，以評(píng)估脫水情況，必要時(shí)查電解質(zhì)，調(diào)整輸液。嘔吐嚴(yán)重者需禁食4～24 h，嘔吐停止后從飲料開始逐步恢復(fù)飲食。同時(shí)積極開展心理咨詢和行為治療（如聽音樂、看電視，分散注意力，使病人精神放松）。

2.2.3 心臟毒性護(hù)理 蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素都有心臟毒性，這些心臟毒性一類是可逆的表現(xiàn)，如T波低平，心律失常等，停藥后可恢復(fù)正常。另一類是充血性心力衰竭，與蒽環(huán)類抗生素累積量有關(guān)。通常認(rèn)為，柔紅霉素的累積量700 mg/m2內(nèi)很少引起心力衰竭。為了預(yù)防心臟毒性，化療前應(yīng)詢問有無心臟病病史，常規(guī)行心電圖檢查了解心臟功能及器質(zhì)性病變情況。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、脈搏，并應(yīng)用心臟保護(hù)藥如輔酶Q10、ATP等。

2.2.4 黏膜炎護(hù)理 粘膜細(xì)胞因具有高度再生功能，細(xì)胞倍增時(shí)間短，化療藥物損傷了增殖活躍的粘膜上皮為寄生在口腔及腸道的細(xì)菌提供了入侵的門戶，故容易發(fā)生口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍。常規(guī)劑量Ara-C合并口腔潰瘍感染發(fā)生率為40%［1］。主要表現(xiàn)為唇頰、舌、口底、齒齦充血、紅斑、糜爛及潰瘍，患者食欲減退，腹痛，腹脹并伴有腹瀉。本組7例患者我們多采用以預(yù)防為主，化療前即開始囑患者注意口腔衛(wèi)生，忌煙忌酒。每日飯前飯后應(yīng)用漱口液（慶大霉素及甲硝銼）交替漱口?；熎陂g定期檢查口腔情況，保持口腔濕潤。如發(fā)生口腔潰瘍，每1～2 h用朵貝爾氏液漱口，并用碘甘油局部涂擦或西瓜霜局部噴霧。如引起口腔炎、舌炎、唇炎，應(yīng)給予3%碳酸氫鈉溶液及0.2%甲硝銼溶液2 h交替漱口，局部涂擦制霉菌素碘甘油（將2片制霉素研碎后加入1支碘甘油中），伴局部疼痛者加用2%利多卡因含漱，嚴(yán)重患者給予止痛劑。經(jīng)過上述方法處理，均在10 d內(nèi)痊愈。

2.2.5 靜脈護(hù)理 化療對(duì)血管刺激性較大，因此宜選擇粗直、彈性好、易固定的靜脈，藥液濃度不宜過高，給藥速度不宜過快。給藥前，靜注兩種藥物間期和用完所有藥物之后，應(yīng)用生理鹽水（或等滲葡萄糖液）沖洗血管減少藥物對(duì)血管的刺激作用。輸液過程中嚴(yán)密觀察毒副反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)防藥物外滲，一旦發(fā)生靜脈炎，可給予硫酸鎂濕敷、理療等方法促進(jìn)恢復(fù)。所以，注藥前應(yīng)告訴患者，用藥時(shí)如有不適和疼痛應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員，懷疑有藥物外滲者，應(yīng)立即停止藥物注入，并給予相應(yīng)處理。

2.2.6 脫發(fā)護(hù)理 脫發(fā)通常發(fā)生在用藥后1～2周，2個(gè)月內(nèi)最顯著。脫發(fā)給患者心理和身體形象帶來不良影響。有些患者由于擔(dān)心脫發(fā)而拒絕有根治希望的化療?；熐皯?yīng)告知患者發(fā)生脫發(fā)的可能性，并講明化療引起的脫發(fā)僅僅是一種可能，在化療間歇期頭發(fā)會(huì)重新生長，使其消除顧慮，盡可能消除因形象受損帶來的負(fù)面情緒。脫發(fā)后，每日晨、晚間護(hù)理應(yīng)注意將床上的脫發(fā)打掃干凈，減少對(duì)患者的不良刺激，禁用洗發(fā)水、堿性液體洗發(fā)，用清水洗。

3 討論

急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL），目前常用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案是DA方案，緩解率可達(dá)85%［2］。DNR為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，該類藥物對(duì)骨髓、心臟毒性大，其引起心臟損害的機(jī)制是由于產(chǎn)生過多的自由基使脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核酸的損傷。Ara-C為抗代謝類抗癌藥，是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于DNA合成期，即S期細(xì)胞使DNA斷裂，細(xì)胞凋亡。二者合用產(chǎn)生的毒性反應(yīng)多且常見，化療期間只要我們充分的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理，就可以降低毒性反應(yīng)程度，使患者更好的配合，完成誘導(dǎo)化療。

［1］陸道培主編．白血病治療學(xué)．北京科學(xué)出版社，1992，276．

［2］葉任高主編．內(nèi)科學(xué)．第5版．人民衛(wèi)生出版社，2000，632．

R473．73

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1674-9316（2014）08-0062-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．08．031