周 燕 郭銀花 王慧紅 陳 楠

異位妊娠是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高于自然妊娠，并且輸卵管因素是導(dǎo)致IVF-ET異位妊娠發(fā)生的主要因素［1，2］。異位妊娠危害患者的安全，是IVF的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究回顧性分析了接受胚胎移植后獲得臨床妊娠的1564個(gè)周期的異位妊娠發(fā)生情況，探討IVF-ET異位妊娠發(fā)生的高危因素。

資料與方法

1．一般資料:收集2006年1月～2012年6月間在金華市人民醫(yī)院生殖中心行IVF-ET治療獲得臨床妊娠的1564個(gè)周期的資料，患者年齡24～39歲，平均年齡29．8±4．6歲。其中新鮮周期(ET組)臨床妊娠730例，發(fā)生異位妊娠25例;FET周期(FET組)臨床妊娠834例，發(fā)生異位妊娠14例。

2．方法:(1)促排卵方案與胚胎移植:采用常規(guī)長方案和短方案進(jìn)行促排卵，根據(jù)卵泡的發(fā)育情況調(diào)整FSH用量，觀察卵泡發(fā)育，擇時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)2000～10000IU，36～38h后B超引導(dǎo)下取卵。獲取后4h授精，16～18h后鏡下檢查受精情況，繼續(xù)培養(yǎng)至第3天，根據(jù)患者情況決定是否行新鮮胚胎移植，如出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、內(nèi)膜情況欠佳、內(nèi)分泌環(huán)境不適合胚胎種植或個(gè)人原因等情況，需要先行胚胎全部冷凍保存，待以后解凍移植。每個(gè)移植周期移植胚胎數(shù)≤3個(gè)，優(yōu)質(zhì)胚胎≤2個(gè)，胚胎移植后肌內(nèi)注射黃體酮行黃體支持。(2)凍融胚胎移植:排卵正常一般采用自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，若排卵異常則采用激素替代周期或小劑量促性腺激素(HMG)促排方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。所有胚胎凍融均采用慢速冷凍和快速復(fù)蘇技術(shù)，復(fù)蘇后胚胎重新評(píng)級(jí)后移植。(3)臨床宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的判定:胚胎移植術(shù)后2周，通過血HCG檢測(cè)確定是否妊娠，術(shù)后5周復(fù)查B超，宮內(nèi)檢測(cè)到孕囊、卵黃囊及心管搏動(dòng)者確定為臨床宮內(nèi)妊娠;若宮內(nèi)未見孕囊，而在附件區(qū)、宮頸或?qū)m角探及孕囊診斷為異位妊娠;宮內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)孕囊者亦歸為異位妊娠。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)錄入SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸方程，分析女方年齡、不孕時(shí)間、不孕原因、不育形式、受精方式、移植時(shí)機(jī)、移植數(shù)量和移植優(yōu)胚與異位妊娠發(fā)生的相關(guān)性。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．異位妊娠組和非異位妊娠組的臨床資料比較:比較兩組資料，異位妊娠組的年齡更輕(P＜0．05)，繼發(fā)不孕較原發(fā)不孕發(fā)生異位妊娠的比例更高(3．35%vs 1．43%，P ＜0．05)，IVF 受精組(31/963)較ICSI組(8/601)發(fā)生異位妊娠的比例更高(3．21%vs 1．33%，P ＜0．05)。冷凍周期(14/834)較新鮮周期(25/730)的異位妊娠的發(fā)生率低(1．67%vs 3．42%，P ＜0．05，表1)。

表1 異位妊娠組與非異位妊娠組的臨床資料比較

2．影響胚胎移植異位妊娠發(fā)生的多因素Logistic回歸分析:將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)(女方年齡、不育形式、受精方式、移植時(shí)機(jī))應(yīng)用多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)女方年齡與異位妊娠呈負(fù)相關(guān)(P＜0．05)，繼發(fā)不孕與異位妊娠呈正相關(guān)(P＜0．05)，采用FET周期移植胚胎與異位妊娠呈負(fù)相關(guān)(P ＜0．05，表2)。

討 論

異位妊娠是輔助生殖技術(shù)治療的重要風(fēng)險(xiǎn)之一，其發(fā)生率為1% ～5%［3］。本研究的異位妊娠發(fā)生率為2．5%，并提示患者年齡、移植時(shí)間和不育形式與異位妊娠發(fā)生相關(guān)。

表2 影響胚胎移植后異位妊娠發(fā)生的多因素分析

輸卵管不能將胚胎運(yùn)送至子宮著床或子宮條件不適合胚胎著床容易發(fā)生異位妊娠。子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的關(guān)鍵因素，合適的雌激素與孕激素比值可以保證子宮內(nèi)膜良好的容受性，也是保證良好妊娠結(jié)局的重要因素［4］。在超促排卵周期中大量的卵泡生長，致使體內(nèi)雌激素水平異常升高，過高的雌激素水平造成雌激素受體功能下調(diào)［5］。雌/孕激素的比例失調(diào)，是子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性降低，影響了胚胎的著床，使其有機(jī)會(huì)游走至宮腔外而發(fā)生異位妊娠。卵巢激素水平的異常改變還使子宮輸卵管肌層節(jié)律性收縮，輸卵管蠕動(dòng)的強(qiáng)度、頻率和方向發(fā)生改變，可能導(dǎo)致移植在宮腔的胚胎逆行到輸卵管內(nèi)發(fā)生異位妊娠［5，6］。

筆者的研究數(shù)據(jù)中女方年齡與異位妊娠呈負(fù)相關(guān)，主要原因是年輕患者卵巢功能好，對(duì)促排卵反應(yīng)敏感，導(dǎo)致更多的卵泡發(fā)育，雌激素的升高更為明顯，致使體內(nèi)激素環(huán)境更加不良，引起異位妊娠的發(fā)生率升高。

有關(guān)新鮮周期和凍融周期發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)大小比較還存在爭(zhēng)議［7］。但本研究發(fā)現(xiàn)新鮮周期異位妊娠發(fā)生率高于凍融周期。其主要原因也是由于促排卵周期的異常激素環(huán)境導(dǎo)致胚胎容易游走至子宮以外，而凍融周期由于機(jī)體避免了這種異常激素狀態(tài)的影響，使異位妊娠發(fā)生率降低。

輸卵管及盆腔因素是IVF-ET治療的主要不孕原因，也是異位妊娠的危險(xiǎn)因素［8］。考慮到輸卵管盆腔因素是異位妊娠的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以及不良的輸卵管周邊環(huán)境如積液等可能對(duì)移植胚胎的發(fā)育存在潛在的危害，筆者建議對(duì)輸卵管性不孕患者行IVF-ET治療前進(jìn)行腹腔鏡檢查，尤其是對(duì)輸卵管周圍積液及輸卵管炎癥等進(jìn)行干預(yù)，可以改善胚胎生存環(huán)境，并使輸卵管因素的異位妊娠率降低。本研究681例輸卵管性不孕病例中，有327例在行IVF-ET前進(jìn)行了腹腔鏡檢查和治療，使異位妊娠的發(fā)生率明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于需要接受IVF-ET治療的患者，在輸卵管喪失正常功能并存在潛在異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可以考慮治療前干預(yù)避免異位妊娠發(fā)生。對(duì)于年輕的助孕者，如促排卵有大量卵泡發(fā)育，可選擇凍融周期移植，降低異位妊娠的發(fā)生率。

1 崔毓桂，代曉南，劉嘉茵．輔助生殖技術(shù)與異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)［J］．國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2012，31(2):81-83，88

2 劉杰，鄭潔，程敏芝，等．體外受精助孕后并發(fā)異位妊娠相關(guān)因素分析［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(6):1019-1021

3 Fernandez H，Gervaise A．Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy［J］．Hum Reprod Update．2004，10:503-513

4 Ozturk S，Demir R．Particular functions of estrogen and progesterone in establishment of uterine receptivity and embryo implantation［J］．Histopathol，2010，25:1215-1228

5 張軼樂，孫婧，蘇迎春，等．新鮮和凍融胚胎移植婦女異位妊娠的發(fā)生率及其影響［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(9):655-658

6 Lesny P，Kiliick SR，Robinson J，et al．Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy［J］．Fertil Steril，1999，72:305-309 7 Jun SH，Milki AA．Ectopic pregnancy rate with frozen compared with fresh blastocyst transfer［J］．Fertil Steril，2007，88:629-631

8 趙靜，王蘊(yùn)穎，羅莉，等．體外受精-胚胎移植后異位妊娠的危險(xiǎn)因素分析［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42(6):491-493