馬繼遠(yuǎn) 陳 棟

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)，又稱左腎靜脈壓迫綜合征，是指左腎靜脈(left renal vein，LRV)在匯入下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)的行程中受到擠壓，從而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等臨床癥狀的疾?。?］。根據(jù) LRV的解剖位置，可以將NCS分為前胡桃夾綜合征和后胡桃夾綜合征。前者是LRV在穿過腹主動脈(abdominal artery，AA)和腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)之間的夾角時(shí)受到擠壓;后者是指左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間的間隙穿過時(shí)受擠壓［1，2］。如果僅發(fā)現(xiàn)LRV受擠壓，而沒有其他相關(guān)的臨床癥狀，則稱為胡桃夾現(xiàn)象(nutcracker phenomenon，NCP)［3］。

一、發(fā)病機(jī)制

解剖學(xué)上，腸系膜上動脈和腹主動脈之間的間隙被脂肪、腹膜、腸系膜、淋巴結(jié)等組織充塞，形成一個(gè)45°～60°的夾角，因此左腎靜脈并不受擠壓。由于青春期身高快速增長、SMA起始部脂肪組織減少、腹腔臟器下垂、脊柱過度伸展等情況，該夾角變窄，左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴(kuò)張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿及蛋白尿等相應(yīng)的臨床癥狀，還會發(fā)生睪丸靜脈和卵巢靜脈淤血而出現(xiàn)肋腹痛，并于立位或行走時(shí)加重［4］。在人群中異位的左腎靜脈發(fā)生率為1．0% ～3．2%，后胡桃夾現(xiàn)象是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常［5］。

二、臨床表現(xiàn)

胡桃夾綜合征好發(fā)于青春期至40歲左右體型瘦高的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡為13～16歲［2］。運(yùn)動和感冒可為該病的誘因［6］。主要的臨床表現(xiàn)是無癥狀肉眼或鏡下血尿，常反復(fù)發(fā)作，多在劇烈運(yùn)動后或傍晚出現(xiàn)，懷孕時(shí)可加重，可伴有直立性蛋白尿、腸梗阻、全身疲勞、左腰部疼痛、直立調(diào)節(jié)障礙、精索或卵巢靜脈擴(kuò)張、原發(fā)性高血壓，以及淤血所致的慢性盆腔綜合征等［7］。女性還可有不規(guī)則月經(jīng)出血［8］。

三、診 斷

NCS與NCP易于混淆，有學(xué)者認(rèn)為“胡桃夾”結(jié)構(gòu)是一個(gè)正常變異，并非總是引起臨床癥狀，所以NCS的診斷一般是可證明“胡桃夾”結(jié)構(gòu)的存在和典型的臨床癥狀［3，9］。

1．診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚沒有形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前比較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①尿紅細(xì)胞形態(tài)正常，為非腎小球性;②尿鈣排泄比正常，24h尿鈣排泄量＜4mg/(kg·d);③腹部超聲或CT檢查可見左腎靜脈受壓、擴(kuò)張;④左腎靜脈和下腔靜脈間的壓力差＞5cmH2O;⑤膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)尿路出血;⑥腎活檢結(jié)果可為正常或輕微病變;⑦排除可以引起血尿的其他病因［10］。

2．診斷方法:(1)實(shí)驗(yàn)室診斷:尿中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)及尿蛋白計(jì)量檢查，平臥位時(shí)血尿及尿蛋白陰性，標(biāo)準(zhǔn)立位后有肉眼或鏡下非腎小球性血尿，尿蛋白+～++，24h尿蛋白定量＜0．5g。對于原因不明的血尿或蛋白尿患者，在排除結(jié)石、感染、腫瘤、高尿鈣癥、腎小球疾病等病因之后，要考慮到診斷為NCS的可能，以免誤診、漏診［11］。(2)影像學(xué)診斷:1)彩色多普勒超聲(colour doppler ultrasound，CDU):彩超是目前診斷NCS的首選檢查方法。該方法簡便、無創(chuàng)、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)，具有高敏感度及特異性，不僅能夠清晰地顯示LRV與AA、SMA的解剖結(jié)構(gòu)及周圍關(guān)系、LRV內(nèi)血流動力學(xué)的改變，而且還可以同時(shí)觀察到SMA與AA之間夾角的變化，并可以排除結(jié)石、腫瘤、感染等［11］。超聲診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)為:仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑/狹窄部位內(nèi)徑＞2可疑診;脊柱后伸位15～20min后該比值＞3(或4)以上，診斷較可靠［12］;左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度≤0．09m/s，SMA與AA夾角在9°以內(nèi)可作為參考。檢查前準(zhǔn)備、體位、腸氣、患者體型、周圍血管搏動、呼吸、探頭壓力等因素可影響超聲對NCS診斷的準(zhǔn)確性［3］。超聲檢查還可以同時(shí)診斷左側(cè)精索靜脈曲張，但難以顯示NCS時(shí)LRV形成的異常交通支，對測量LRV受壓處的血流變化存在影響［13］。2)多層螺旋 CT成像(multislice spiral CT angiography，MSCTA):MSCTA以無創(chuàng)、掃描速度快、影像質(zhì)量清晰、對軟組織分辨率高，擁有強(qiáng)大的圖像后處理能力，并且能夠提供任何方位的重組等優(yōu)點(diǎn)，在診斷NCS方面具有巨大潛力。MSCTA診斷NCS的主要征象是LRV主干受壓明顯，在圖像上可表現(xiàn)為受壓的LRV呈“鳥嘴狀”或“啞鈴狀”狹窄［14］。MSCTA可以清楚地顯示LRV受壓及側(cè)支循環(huán)情況，能夠準(zhǔn)確測量AA與SMA之間夾角的大小，更重要的是可以排除腎臟腫瘤等其他疾病。其不同的后處理技術(shù)各有優(yōu)勢:MPR能清晰地顯示LRV狹窄的部位、范圍和程度，可對病變部位進(jìn)行多方位、任意角度的重組，易于觀察并測量SMA與AA之間的夾角，對于顯示LRV受壓情況、近腎端管腔擴(kuò)張情況較有優(yōu)勢;MIP圖像有助于顯示狹窄的血管腔及血管壁等;VR圖像可以直觀地顯示LRV、腎臟及其他大血管之間的三圍空間關(guān)系，便于臨床醫(yī)生觀察、評估［15］。但MSCTA不能測量LRV內(nèi)的血流動力學(xué)變化，無法進(jìn)行相應(yīng)的研究［11］。NCS典型的MSCTA表現(xiàn)為:AA與SMA夾角＜20°;LRV主干受壓明顯狹窄，腎門側(cè)擴(kuò)張;LRV屬支擴(kuò)張及腎周側(cè)支循環(huán)形成［14］。3)磁共振(magnetic resonance，MR):MR 成像 (magnetic resonance imaging，MRI)和MR血管造影(magnetic resonance angioraphy，MRA)是無創(chuàng)、無輻射的檢查，二者均可用于NCS的檢查，但因檢查時(shí)間長，費(fèi)用較高，尚無法成為臨床診斷 NCS常用和首選的影像學(xué)檢查方法［7］。MRA可以與介入性血管造影相媲美，能夠清晰的顯示出LRV受壓情況及其擴(kuò)張與狹窄程度。但其影像的空間分辨力不如CT，有時(shí)對LRV受壓部分的顯示不夠理想，不易觀察側(cè)支循環(huán)，可引起假陰性。隨著MR技術(shù)的不斷更新發(fā)展，MRI二維相位對比血流測定技術(shù)可以無創(chuàng)地測量出左腎靜脈內(nèi)的血流變化，為NCS的診斷提供了廣闊的前景［11］。4)減影血管造影(digital substraction angiography，DSA):左腎靜脈造影被認(rèn)為是臨床上診斷NCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在明確診斷的同時(shí)，可以進(jìn)行介入治療［16］。腎靜脈血管造影可明確顯示LRV在SMA與AA之間穿過時(shí)的受壓和擴(kuò)張情況，以及靜脈血逆流與側(cè)支循環(huán)情況，并且還能夠測量下腔靜脈和左腎靜脈之間的壓力差，壓力差＞5mmHg 時(shí)可認(rèn)為有左腎靜脈受壓［17～19］。但也有學(xué)者研究認(rèn)為，該壓力差的大小取決于左腎靜脈側(cè)支循環(huán)的建立情況，并不能作為明確診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)之一。由于該法為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，并且造影劑的使用可能會加重患者腎功能不全及增加患者的過敏機(jī)會，因此不能常規(guī)用于NCS患者的篩查及隨訪觀察［19］。

3．鑒別診斷:本病以反復(fù)發(fā)作性血尿或蛋白尿?yàn)橹饕Y狀，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易與隱匿性腎炎，、薄基膜病，IgA腎病和眼-耳-腎綜合征(Alport's syndome，AS)等相混淆。近年發(fā)現(xiàn)已確征診為腎小球疾病的患者，可同時(shí)伴有胡桃夾現(xiàn)象，其相互關(guān)系及臨床意義有待進(jìn)一步觀察和探討。NCS可與腎小球疾病并存，在腎小球疾病患者中有較高的檢出率［3］。

四、治 療

目前對于NCS的治療尚無統(tǒng)一認(rèn)識，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化治療，包括保守治療、手術(shù)治療和介入治療［1］。

1．保守治療:總的來說，NCS的病程多為良性過程，因此，對于僅表現(xiàn)為無癥狀肉眼或鏡下血尿和直立性蛋白尿的NCS患者，可先行保守治療。隨著年齡增長，身體發(fā)育或體重指數(shù)(body mass index，BMI)的增加，SMA和AA夾角處結(jié)締組織以及脂肪增加，或者側(cè)支循環(huán)建立，部分患者左腎靜脈受壓程度可以得到緩解，淤血狀態(tài)能夠改善，血尿等癥狀和緩解或消失。由于劇烈運(yùn)動、感冒等因素可誘發(fā)或使血尿反復(fù)發(fā)作，所以應(yīng)該囑咐患者避免劇烈運(yùn)動，預(yù)防感冒。張建江等［20］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療NCS有效。對于上述處理無效者，可以嘗試應(yīng)用硝酸銀或者泛影葡胺逆行灌注腎盂。

2．手術(shù)治療:對于反復(fù)、長期血尿并明顯貧血，以及淤血導(dǎo)致左腰痛、性腺血管嚴(yán)重曲張者，保守治療效果較差，需要手術(shù)治療。手術(shù)的目的在于解除LRV受壓，改善淤血癥狀，使LRV內(nèi)的血流暢通。手術(shù)適應(yīng)證為:①經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對癥保守治療，血尿、蛋白尿等癥狀無緩解或加重;②伴有腰背酸痛、頭暈、乏力、貧血等并發(fā)癥;③出現(xiàn)腎功能損害、慢性疲勞綜合征、精索靜脈曲張并影響生育功能等嚴(yán)重后果者。NCS手術(shù)方法較多，常見手術(shù)方式有左腎靜脈下移-下腔靜脈成形術(shù)、自體腎移植術(shù)、腸系膜上動脈切斷再植術(shù)、精索靜脈-髂外靜脈分流術(shù)、生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等［21～24］。左腎靜脈下移-下腔靜脈成形術(shù)雖然腎缺血時(shí)間短，但術(shù)后有深靜脈血栓形成可能;自體腎移植術(shù)需要兩個(gè)切口，需行動脈吻合，腎缺血時(shí)間長，并發(fā)癥多;腸系膜上動脈切斷再植術(shù)可避免LRV血栓形成和腎缺血，但需行腸系膜上動脈吻合，有潛在危及腸道血流的缺點(diǎn)［25］。

3．介入治療:即左腎靜脈擴(kuò)張支架置入術(shù)，Neste等在1996年首先應(yīng)用血管內(nèi)支架介入治療NCS。在應(yīng)用初期，由于臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技巧不足等，手術(shù)之后發(fā)生過支架移位、脫落，血管腔內(nèi)再狹窄，血栓形成等不良現(xiàn)象，使支架的應(yīng)用受到了一定程度的限制。梁蔚波等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮左腎靜脈支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，近期效果明顯，認(rèn)為是目前治療NCS的首選方法，但遠(yuǎn)期效果有待觀察。近年來隨著網(wǎng)格狀自膨脹支架和覆膜支架的出現(xiàn)，上述并發(fā)癥明顯減少。Chen等經(jīng)過長期隨訪研究證實(shí)采用介入方法治療NCS是安全有效的。Baril等研究發(fā)現(xiàn)，介入治療亦可用于術(shù)后再次發(fā)生狹窄的患者。介入治療以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸顯現(xiàn)出取代手術(shù)治療的趨勢，受到越來越多外科醫(yī)生的青睞，有望成為治療NCS首選的特殊治療方法［5］。

胡桃夾綜合征為少見疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)師對該病重視不夠、認(rèn)識模糊，容易導(dǎo)致誤診、漏診［3］。隨著診療技術(shù)的提高，NCS發(fā)病率可能有一定的提高。對于肉眼血尿患者，若暫時(shí)不能明確血尿原因，在診斷時(shí)應(yīng)該注意考慮NCS。診斷NCS時(shí)，超聲檢查具有重要價(jià)值，必要時(shí)可結(jié)合CT、MR及腎靜脈造影檢查，并應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀。對確診的NCS患者，首選保守治療，做好隨訪觀察，注意病情變化。有手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)及早采取外科手術(shù)治療。介入治療憑借微創(chuàng)，安全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可用于術(shù)后復(fù)發(fā)的治療等優(yōu)勢，有望取代手術(shù)治療，成為治療NCS的首選方法［7］。

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