李月霞 盧 菲 趙海燕 薛煥云 張 瑩 胡蓬勃

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科，山東 濱州 256600

通訊作者：胡蓬勃 E-mail：byfyhpb@163.com

EICU急危重癥患者壓瘡預防及護理

李月霞 盧 菲 趙海燕 薛煥云 張 瑩 胡蓬勃

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科，山東 濱州 256600

通訊作者：胡蓬勃 E-mail：byfyhpb@163.com

壓瘡［1］，又稱壓力性潰瘍，是局部組織長期受壓導致持續(xù)缺血﹑缺氧﹑營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。急診科重癥監(jiān)護病房（EICU）患者具有病情危重﹑被動臥位﹑臟器功能不全﹑營養(yǎng)障礙等特點，容易發(fā)生皮膚問題，嚴重者可危及生命。及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群并適當采取預防性護理措施，是防范壓瘡發(fā)生的關鍵，建立主動預防觀念，及時評估識別壓瘡的高危因素，做到及時采取預防措施達到有效預防和治療壓瘡，既可減輕患者痛苦和負擔，也有利于急危重癥患者的恢復。

1 引起壓瘡發(fā)生的危險因素［2］

1.1 壓力 幾乎所有EICU 患者都不得不臥床，壓力是形成壓瘡最重要的因素，正常毛細血管內(nèi)壓為2～4 kPa，長達4 h 4.67 kPa 壓力或不斷變化即使達到1小時不至于發(fā)生組織改變，但如果 9.3 kPa 壓力持續(xù)2小時可引起不可逆的細胞變化。

1.2 摩擦力和剪切力 EICU患者由于人工氣道及胃腸營養(yǎng)，需要抬高床頭屈腿的體位，在這種體位下耳廓﹑肩部﹑髖部﹑骶尾部﹑足跟等都承受著摩擦力和剪切力的作用。

1.3 潮濕的環(huán)境 潮濕的環(huán)境會增加壓瘡發(fā)生率，潮濕會削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發(fā)生常見原因。

2 壓瘡的預防及處理

2.1 壓力的管理

2.1.1 加強對護理患者皮膚的保護 尤其是進行心電監(jiān)護時，很可能在短時間內(nèi)使患者局部皮膚重復性承受較大壓力，這會直接導致組織恢復不及時，最終可能因而引發(fā)壓瘡，針對此情況，應該保證患者皮膚組織有充分的時間緩解壓力（一般需保證在4 h以上）。但對于為重患者，可能難以有足夠的緩解時間，事實上此類患者血壓監(jiān)護間隔不可能超過2 h，頻繁時可能高達6～12次/h，局部皮膚難以充分休息，且患者胳膊需要持續(xù)綁袖帶，摩擦或潮濕等因素可能顯著提升壓瘡的出現(xiàn)率，為此，可以以左右胳膊進行輪換測壓，同時測定結(jié)束后使袖帶松開，或者是在胳膊上纏一圈紗布，可以有效減少局部皮膚壓力，預防壓瘡的發(fā)生。血氧飽和度監(jiān)測指套夾也應2 h更換手指．當手指腫脹時應每30 min至1 h 1次。

2.1.2 鼻﹑面罩，氣管插管固定器的護理措施 這里的鼻﹑面罩均屬于微創(chuàng)呼吸機的附件，與氣管插管固定器一樣，均屬于呼吸系統(tǒng)疾病中常見的設備，由于此類設備需要與患者身體長時間接觸，故有可能導致壓瘡。在鼻﹑面罩的護理中，可以用潰瘍貼輔助進行預防：取10×6 cm2的潰瘍貼，剪成大小合宜的葫蘆形，寬大部分貼于眉毛上，中間貼于鼻梁，下方貼于鼻翼，每隔72 h更換一次，再罩上相應的鼻﹑面罩，能降低局部受壓形成的壓瘡。在氣管插管固定器的護理中，同樣可以潰瘍貼分散局部壓力，將10×10 cm2的潰瘍貼粘貼在兩側(cè)口角受壓處，同樣每隔72 h更換一次。

2.1.3 使用冰毯潛在壓瘡的預防措施 冰毯是一種由數(shù)排便于水循環(huán)的硬膠管和布交替制成的毯子。質(zhì)地硬。在采用冰毯進行治療或物理降溫時，由于冷或冰的持續(xù)作用，持續(xù)低體溫導致末梢循環(huán)不好，局部組織受壓后．更容易導致血液循環(huán)障礙，而引起組織破損和壞死。將管道護理納入壓瘡危險因素評估明確高危人群能造成壓瘡的管道或儀器：①監(jiān)護儀袖帶﹑導聯(lián)線﹑指套；②呼吸鼻罩﹑呼吸面罩﹑氣管插管﹑氣管切開；③VICC中心靜脈導管﹑頸靜脈導管﹑鎖骨下靜脈導管；④鼻胃管﹑導尿管﹑吸氧管等；⑤冰毯機。⑥其他。對入院新患者或病情變化患者的各種監(jiān)護管道及時進行評估．在相應欄目內(nèi)打鉤，并納入壓瘡危險因素的管理，嚴格執(zhí)行壓瘡預防護理措施，加強責任心，每班嚴格交接班，并記錄護理措施和效果。

2.2 摩擦力和剪切力的管理 ①床頭抬高不得超過30°，必要時使用牽吊裝置。②移動患者時使用床單移動，有效減少摩擦力。③足跟和肘部易受摩擦，應用軟布包裹﹑水膠體敷料給予保護。④時刻保持皮膚的清潔。

2.3 潮濕的管理 ①使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產(chǎn)品。②使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。③按照翻身計劃提供便盆尿壺

2.4 壓瘡的處理 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素﹑降低壓力，防止再次受壓﹑評估營養(yǎng)狀態(tài)﹑糾正皮膚不良狀態(tài)﹑控制疼痛﹑避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

3 壓瘡的三級監(jiān)控

①一級：分管護士評估新入院﹑住院壓瘡高發(fā)人群，篩選出高危壓瘡患者上報護士長，啟動預防處理流程。②二級：護士長填寫高危壓瘡上報表24 h內(nèi)上報護理部。③三級：護理部/壓瘡小組24 h內(nèi)現(xiàn)場核查﹑確認﹑指導。確保壓瘡預防護理措施落實到位。

4 EICU重癥患者壓瘡評估報告制度

①借助評分量表對EICU內(nèi)為重患者進行評估壓瘡評分，14分有發(fā)生壓瘡的高度危險，護士長填寫壓瘡高危上報表在24 h內(nèi)上報護理部，并采取積極預防措施。壓瘡危險因素評分表每周評價一次，評估患者皮膚轉(zhuǎn)歸情況，根據(jù)最新的壓瘡危險因素評分修改壓瘡預防措施，再次進一步落實。②若發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入均要及時登記，24 h內(nèi)上報護理部。，報表填寫要詳細。措施要有針對性。③密切觀察病情變化，準確記錄皮膚情況。并及時與家屬溝通。④患者轉(zhuǎn)科時，要詳細進行皮膚交接。

［1］路偉， 靳雁，宋漢歌，等. 依據(jù)Waterlow評分進行分級護理在降低急危重癥患者壓瘡發(fā)生率中的作用.中國全科醫(yī)學，2008，11（23）：2161-2163.

［2］常寶. 壓瘡發(fā)生機制及防治策略.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（05）：311-313.

R473.36

B

1674-9316（2014）04-0078-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.051