◆熊占路陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會(huì)

醫(yī)院評(píng)審潛在風(fēng)險(xiǎn)及控制策略

◆熊占路1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會(huì)1

加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，并制定相應(yīng)的控制措施，也是保證本輪醫(yī)院評(píng)審工作健康、有序開展的一項(xiàng)重要課題。提出了當(dāng)前醫(yī)院評(píng)審工作中5種潛在風(fēng)險(xiǎn)：一是虛假信息導(dǎo)致評(píng)審誤判；二是評(píng)審人員人身傷害的風(fēng)險(xiǎn)；三是廉政風(fēng)險(xiǎn)；四是評(píng)審后醫(yī)院發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故或消防事件，導(dǎo)致評(píng)審結(jié)果的公信力下降；五是數(shù)據(jù)外泄的風(fēng)險(xiǎn)。并針對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)提出了6條控制策略：一是宣傳評(píng)審理念和政策，引導(dǎo)醫(yī)院正確對(duì)待醫(yī)院評(píng)審；二是為評(píng)審人員購買相關(guān)保險(xiǎn)；三是加強(qiáng)評(píng)審紀(jì)律的督察，建立評(píng)審員的考核和退出機(jī)制；四是加強(qiáng)評(píng)審員評(píng)審能力的培訓(xùn)，提高發(fā)現(xiàn)問題和隱患的能力；五是規(guī)范評(píng)審數(shù)據(jù)的流轉(zhuǎn)工作流程；六是完善數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸與共享等。

醫(yī)院評(píng)審；潛在風(fēng)險(xiǎn)；控制策略

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing, 100191,China

目前,新一輪醫(yī)院評(píng)審工作已在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展。在做好各項(xiàng)評(píng)審工作的同時(shí),加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力,并制定相應(yīng)的控制措施,也是保證本輪醫(yī)院評(píng)審工作健康、有序發(fā)展的一項(xiàng)重要工作。文章簡(jiǎn)要分析了當(dāng)前醫(yī)院評(píng)審工作的潛在風(fēng)險(xiǎn),并提出了控制策略,供有關(guān)部門參考。

1 風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性

風(fēng)險(xiǎn)管理（Risk Management）是指經(jīng)濟(jì)單位通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、估測(cè)、評(píng)價(jià)和處理,以最小的成本獲得最大安全保障的一種管理活動(dòng)［1］。風(fēng)險(xiǎn)管理是在美國(guó)經(jīng)濟(jì)大蕭條的背景下產(chǎn)生的［2］。我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)管理起步較晚,在20世紀(jì)80年代伴隨著改革開放,我國(guó)學(xué)術(shù)界逐步引進(jìn)、吸收,直至綜合深入研究。經(jīng)過近30余年的風(fēng)險(xiǎn)管理研究,目前已經(jīng)形成了較為完整的風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系。

在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）中,“風(fēng)險(xiǎn)”兩字共計(jì)出現(xiàn)148次,涉及條款36條占總條款數(shù)的5.65%,其中6條為核心條款,占核心條款數(shù)的12.24%）。如核心條款1.4.3.1要求：“開展災(zāi)害脆弱性分析,明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略”,條款4.2.4.1要求：“有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案”,條款4.3.3.2要求：“有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理”,條款6.9.4.1要求：“加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理,對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程”等。這些都體現(xiàn)了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定者對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理的高度重視。

醫(yī)院評(píng)審工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期性的、復(fù)雜性的系統(tǒng)工程,本身也存在各種各樣的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如果對(duì)這些潛在風(fēng)險(xiǎn)沒有進(jìn)行事前分析,一旦發(fā)生,可能對(duì)受評(píng)醫(yī)院、評(píng)審員、公眾及評(píng)審組織本身帶來各種風(fēng)險(xiǎn),甚至引發(fā)對(duì)評(píng)審工作的信任危機(jī)。因此,對(duì)這些潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別,并有針對(duì)性地制定相應(yīng)的控制策略就顯得尤為重要。

2 評(píng)審工作的潛在風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)管理的通用程序如下：一是識(shí)別各種可能減少企業(yè)價(jià)值的重大風(fēng)險(xiǎn)；二是衡量潛在的損失頻率和損失程度；三是開發(fā)并選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理方法；四是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理方法；五是持續(xù)地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略的實(shí)施情況和適用性進(jìn)行監(jiān)督［2］。因此,識(shí)別評(píng)審工作中潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)是開展醫(yī)院評(píng)審風(fēng)險(xiǎn)管理的前提和基礎(chǔ)。我們認(rèn)為,目前在醫(yī)院評(píng)審工作中主要存在著以下5種潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

一是提供虛假信息。如提供虛假數(shù)據(jù)或經(jīng)過處理的數(shù)據(jù),甚至修改病歷等［3］,導(dǎo)致評(píng)審誤判,甚至影響整個(gè)評(píng)審氛圍。

二是評(píng)審人員人身傷害的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù),2011年我國(guó)共有1 399所三級(jí)醫(yī)院［4］。在目前的兩級(jí)衛(wèi)生行政部門評(píng)審的程序下,涉及到的評(píng)審人員大約在2萬人次以上。而且按照4年一個(gè)周期的評(píng)審模式,涉及到的人員更廣,時(shí)間段也會(huì)更長(zhǎng)。評(píng)審專家從各地到受評(píng)地集中,現(xiàn)場(chǎng)檢查以及評(píng)審結(jié)束后的撤離途中,有可能存在人身傷害的風(fēng)險(xiǎn)。如交通事故、突發(fā)自然災(zāi)害、現(xiàn)場(chǎng)檢查中的意外傷害等。

三是廉政風(fēng)險(xiǎn)。可能會(huì)存在著評(píng)審員通過評(píng)審權(quán)利尋租、腐敗等現(xiàn)象。

四是評(píng)審結(jié)束后,短期內(nèi)醫(yī)院發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故或消防事件,導(dǎo)致評(píng)審結(jié)果的公信力下降。

五是數(shù)據(jù)外泄。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作可能會(huì)觸及到醫(yī)院的商業(yè)機(jī)密,信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)則涉及到大量的病案首頁信息。2011年,全國(guó)三級(jí)醫(yī)院入院3 717萬人次［4］。如果這些信息保管不好,將會(huì)導(dǎo)致患者隱私外泄,甚至可能引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)評(píng)審工作的信任危機(jī)。

3 控制策略

一是宣傳評(píng)審理念和政策,引導(dǎo)醫(yī)院正確對(duì)待醫(yī)院評(píng)審,杜絕修改病歷等錯(cuò)誤行為的發(fā)生。同時(shí),對(duì)于發(fā)現(xiàn)提供虛假信息的嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）第四十八條的有關(guān)規(guī)定,保證評(píng)審結(jié)果的公平、公正。

二是為評(píng)審人員購人身意外傷害保險(xiǎn)。因評(píng)審員與衛(wèi)生行政部門之間的委派工作關(guān)系,屬于事實(shí)上的勞務(wù)關(guān)系,一旦發(fā)生交通事故,則涉及到交通事故導(dǎo)致的人身損害賠償及工傷賠償。因此,為評(píng)審員購買人身損害意外保險(xiǎn),既是衛(wèi)生行政部門規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的途徑,也是保障評(píng)審員權(quán)利和以人為本的體現(xiàn)。

三是加強(qiáng)受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”和評(píng)審員“十不準(zhǔn)”等評(píng)審紀(jì)律的督察。建立評(píng)審員的考核和退出機(jī)制。對(duì)于違反評(píng)審紀(jì)律,造成嚴(yán)重影響者,可以效仿其它行業(yè)的處罰,終身禁止參與各種檢查、評(píng)審和評(píng)比,實(shí)現(xiàn)“陽光評(píng)審”、“廉潔評(píng)審”。

四是加強(qiáng)評(píng)審員評(píng)審能力培訓(xùn),提高發(fā)現(xiàn)問題和隱患的能力。評(píng)審員遵守有關(guān)場(chǎng)所的規(guī)定,進(jìn)入相關(guān)場(chǎng)所應(yīng)按照要求做好個(gè)人安全防護(hù)。

五是規(guī)范評(píng)審數(shù)據(jù)的流轉(zhuǎn)工作流程,建立相應(yīng)的保密和規(guī)章制度,確保評(píng)審數(shù)據(jù)的安全。

六是盡快完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（HQMS）、單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)、臨床路徑上報(bào)信息系統(tǒng)和醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)等相關(guān)信息平臺(tái)建設(shè),盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)上報(bào)。同時(shí),國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)應(yīng)整合相關(guān)的系統(tǒng)和平臺(tái),使相關(guān)的數(shù)據(jù)共享,共同為醫(yī)院評(píng)審工作服務(wù)。

［1］ 武 晶,賈洪雁.論我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.學(xué)術(shù)交流,2010,（6）：83 -85.

［2］ 文 理,孫超平,楊正道.試析我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理的理論研究和應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.科技導(dǎo)報(bào),2003（10）：27-30.

［3］ 董炳琨.我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的過去和未來［J］.中國(guó)護(hù)理管理,2004,4（4）：6 -9.

［4］ 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［Z］.2011.

修回日期:2013-09-23

責(zé)任編輯:劉蘭輝

Potential Risks of Hospital Accreditation and Its Control Strategies

XIONG Zhan lu,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et >al.

To strengthen the potential risk identification of hospital accreditation and formulate the corresponding control measures isan importantstudy for ensuring the healthy and orderly developmentofhospitalaccreditation.This study proposed five kinds of potential risks for hospital accreditation:fake information formisunderstand,the surveyors′potential risk of personal injury,integrity risk,lower credibility ofevaluation results by safety accident or fire eventofhospital,and risk of leaked data.Based on the risks,six control strategieswere proposed.First,to broadcast the evaluation idea and policy which guides the hospitals to do evaluation correctly.Second,to buy insurance for surveyors.Third,to strengthen the auditsupervision of discipline and establish surveyors′assessment and exitmechanism.Fourth,to strengthen the ability of surveyors′training which improves their ability of discovering problems.Fifth,to standardize the processof data circulation.Sixth,to optimize to setup the data platform to realize the data transmission and sharing.

Hospital Accreditation；Potential Risks；Control Strategies

2013-05-17

熊占路1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會(huì)1

通信作者:王吉善

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室 北京 100191

2 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044

3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北 武漢 430022

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):23-24

王吉善:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com