■ 彭相文潘 宇欒 瑞王立成王 亮王永晨

依托三級綜合醫(yī)院優(yōu)勢資源構建和打造省級醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系

■ 彭相文①潘 宇①欒 瑞①王立成①王 亮①王永晨①

【摘 要】介紹了哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院依托三級綜合醫(yī)院優(yōu)勢資源，構建和打造全省醫(yī)療服務體系的做法和成效，指出構建體系所面臨的人才培養(yǎng)、體系運營以及政策制度等問題。

Author’s address：Affiliated the First Hospital, Harbin Medical University, No.23, Youzheng Street, Nangang District, Harbin, 150001, Heilongjiang Province, PRC

自2009年4月新一輪醫(yī)改正式啟動，4年來醫(yī)改起步穩(wěn)健，進展順利，人民群眾得到了實惠，近84%的居民認為醫(yī)療衛(wèi)生服務比醫(yī)改前有明顯改善，國際社會也給予了積極評價。從總體上看，我國醫(yī)改雖然取得了階段性成果，但距中央的要求、人民的期待仍然存在差距。進一步深化改革必然會涉及到體制機制問題，涉及諸多利益調整問題，任務將十分艱巨。改革機制，加快推進公立醫(yī)院綜合改革，特別是推動城市大醫(yī)院改革，發(fā)揮示范引領作用，建立和完善公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，已成為當務之急。

在此背景下，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結合黑龍江省區(qū)域特點和醫(yī)療救治服務體系狀況，探索建立了一種以城市大型綜合性醫(yī)院為依托，充分發(fā)揮其醫(yī)療、教學、科研和管理示范作用，強化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作，建立從整體上提高診治水平的醫(yī)療網(wǎng)絡體系，即區(qū)域協(xié)同醫(yī)療網(wǎng)絡體系。

1　黑龍江省區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務模式建立的背景

黑龍江省地處東北亞的中間位置，具有經(jīng)濟發(fā)展慢、氣候特殊、地廣人稀、交通運輸不發(fā)達等特點，致使目前醫(yī)療救治水平低與優(yōu)質高效服務、救治距離遠與快速救治、救治設備差與高質量診治、資源不均衡與救治對象分布分散、體系不完善與協(xié)同救治不銜接等多對矛盾并存。

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院作為衛(wèi)生計生委首批64家公立醫(yī)院改革試點聯(lián)系醫(yī)院，在醫(yī)療服務模式的改革與創(chuàng)新中，在依托醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢構建和打造黑龍江省集疾病預防、診治、康復、保健和健康教育為一體的綜合醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系方面，進行了一些探索和實踐。

2　構建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務模式的探索

2.1加強組織領導，成立專門管理機構

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院建立了以院長為組長、醫(yī)療副院長為副組長、職能科室負責人和相關科室主任為成員的工作領導小組，設立專門辦公室并配備了專職管理人員。同時，醫(yī)院也對組織機構各級人員的分工及職責進行了明確規(guī)定，從整體上對醫(yī)療服務網(wǎng)點進行了合理規(guī)劃和布局，并與合作醫(yī)療機構簽訂工作協(xié)議，明確雙方責任和義務，確保科學實施。

2.2遵循“五個原則”和“一個標準”，科學論證、合理確定醫(yī)療服務網(wǎng)點[1]

醫(yī)療服務網(wǎng)點的確定必須遵循“五個原則”：一是依托現(xiàn)有市、縣醫(yī)療資源建點；二是分級醫(yī)療,按縣、中心、城市大醫(yī)院進行“蜘蛛網(wǎng)”式布局；三是突出重點，加強對救治力量薄弱地區(qū)的幫扶力度；四是以80～100公里為半徑，提高黃金1小時內(nèi)嚴重創(chuàng)傷患者的救治成功率；五是靠近公路干線、機場和車站，靠近主要工業(yè)區(qū)，靠近旅游風景區(qū)。一個標準：針對特殊地理環(huán)境特點和救治實際需要，制訂各級醫(yī)療救治點的救治內(nèi)容和標準，不斷提高綜合救治水平。按照以上原則和標準，已建立了覆蓋黑龍江省13個地市和吉林、內(nèi)蒙古等40余個市縣的醫(yī)療網(wǎng)絡服務體系。

2.3注重科普宣傳，逐步提高疾病防控水平

借助衛(wèi)生計生委初級創(chuàng)傷培訓、腦卒中高危人群篩查與防治、高血壓病防治、糖尿病“藍光”行動等項目，通過義診、科普宣傳、發(fā)放手冊等形式，對城市社區(qū)、農(nóng)村居民進行流調、免費篩查、健康宣教及計劃生育指導，不斷提高廣大居民醫(yī)療保健意識，使其不發(fā)病、少發(fā)病、晚發(fā)病，發(fā)病后能第一時間得到及時規(guī)范的診治。

2.4注重人才培養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系的診療水平

戰(zhàn)士們晝夜不停地修筑工事，累得精疲力盡，心里不免對這位剛剛上任的長官生出怨氣。不過大家都知道他是總司令身邊的人，敢怒而不敢言，只能在心里罵娘。

建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的網(wǎng)絡服務平臺是該醫(yī)療服務模式運行的基礎，人才是保證其不斷發(fā)展的關鍵。醫(yī)院每年為該網(wǎng)絡體系培養(yǎng)全科醫(yī)師400余人、?？漆t(yī)師450余人，并通過選派醫(yī)療隊開展雙向交流，網(wǎng)上教學，普及宣傳疾病預防、急診急救知識，免費接收基層醫(yī)務人員進修學習等辦法，對基層救治網(wǎng)點進行一對一的定點幫帶。

2.5強化業(yè)務交流，實現(xiàn)優(yōu)勢互補

憑借哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療救治?？铺厣r明、設備優(yōu)良、組織嚴密、救治預案齊全等優(yōu)勢及基層醫(yī)院反應快速、病種多、全科救治等特點，雙方廣泛開展業(yè)務交流，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，加強各自特色?？频慕ㄔO。每年由專門人員帶隊，赴各網(wǎng)點醫(yī)院，通過開展業(yè)務交流、適宜技術推廣、學術講座、手術示教和教學查房等方式提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平。通過共同開展復明工程、明天計劃、重生行動、龍廣愛心基金及腦卒中篩查等民生工程造福百姓。

2.6加強演練，在實戰(zhàn)中檢驗和提高各自的應對協(xié)同能力

協(xié)議明確規(guī)定各網(wǎng)點醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)重大活動前，要開展突發(fā)事件救治演練活動，熟練掌握各類突發(fā)事件的救治原則，不斷提高快速救治能力。并要求各網(wǎng)點醫(yī)院要與區(qū)域中心醫(yī)院開展院際急危重癥病例協(xié)同救治演練，不斷在實戰(zhàn)中檢驗和提高各自的應對水平和協(xié)同診治能力。

2.7依靠現(xiàn)有資源，提高院前救治水平及能力

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院與各網(wǎng)點醫(yī)院充分利用并完善“120”及現(xiàn)有急救網(wǎng)點的功能，提高傷病員院前救治覆蓋率。與120急救中心聯(lián)合配置的病情輔助識別系統(tǒng)，能夠在轉運途中對患者做出初步的診斷，進而提前做好搶救準備，為院內(nèi)救治贏得了寶貴時間。

2.8建立空中救援通道，為“搶救生命”贏得寶貴時間

2.9積極探索和利用網(wǎng)絡服務，縮短“搶救生命”的距離

通過與協(xié)作醫(yī)院建立遠程會診網(wǎng)絡，縮短了為偏遠地區(qū)提供醫(yī)療服務的距離，當?shù)匾呻y重癥患者可通過遠程會診網(wǎng)絡系統(tǒng)完成會診，使部分患者足不出縣就可以分享我院的優(yōu)質醫(yī)療資源。

2.10借助醫(yī)療網(wǎng)絡平臺，探索、建立適宜的康復醫(yī)療服務體系

作為衛(wèi)生計生委建立完善康復醫(yī)療服務體系試點醫(yī)院，通過在臨床工作中的持續(xù)改進，基本實現(xiàn)了綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科與相關科室間的融合，充分發(fā)揮了康復醫(yī)學科在綜合醫(yī)院的作用[2]。我院選取多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點，明確各級機構功能定位和職責分工，建立雙向轉診規(guī)范和管理措施，并簽訂合作協(xié)議。協(xié)議對醫(yī)患雙方產(chǎn)生醫(yī)療爭議等內(nèi)容進行了規(guī)定，明確了轉診帶來的技術風險。我院康復科主任同時兼任兩所醫(yī)院的副院長，為其醫(yī)院順利接納下轉患者提供了保障。同時，二級醫(yī)院根據(jù)市場需求找準定位，以康復等?？茷榘l(fā)展特色，加強人員康復技能培訓，與上級醫(yī)院加強業(yè)務合作，有效降低了患者醫(yī)療費用，提高了醫(yī)療資源使用效率[3]。

3　構建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務模式所取得的效果

目前83家網(wǎng)點醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和效率均有較大幅度提升，且均達到或超過“二甲”醫(yī)院標準，其中17家醫(yī)院順利實現(xiàn)了升級，12家醫(yī)院已能夠獨立完成泌尿外科腔鏡診療、普外科腹腔鏡、婦科腔鏡等手術，并取得較好的治療效果。經(jīng)過學科對口幫扶，醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系內(nèi)，部分?？埔呀?jīng)達到該地市重點專科水平。

隨著醫(yī)療體制改革的進一步深化，政府對縣級醫(yī)院的投入進一步加強，在醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系的推動下，各網(wǎng)點醫(yī)院醫(yī)療指標也逐年增長。

4　構建醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系工作的體會

4.1定位準確、合理布局是構建醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系的基礎條件

準確定位及合理布局，取決于機構能否明確醫(yī)療救治體系概念，能否充分了解體系建設要求和醫(yī)療救治需求，能否高效利用現(xiàn)有的人、財、物和政策資源[4]，這是充分發(fā)揮中心醫(yī)院、區(qū)域中心醫(yī)院及網(wǎng)點醫(yī)院功能的前提和基礎。

4.2衛(wèi)生人才隊伍建設有待進一步加強

基層衛(wèi)生服務人員專業(yè)化程度不高，不能適時得到職業(yè)培訓，已影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的提高。目前，優(yōu)質衛(wèi)生資源特別是優(yōu)質人力資源集中在大城市，基層衛(wèi)生人才向城市流動趨勢加劇，基層衛(wèi)生機構留不住人才；面對基層衛(wèi)生技術服務能力嚴重不足的現(xiàn)實，病人就近享受優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求難以得到滿足。

4.3各醫(yī)療網(wǎng)點之間銜接機制是保障體系運轉的關鍵

明確了各級醫(yī)療網(wǎng)點的定位和分工后，需要建立機構之間的銜接機制，即協(xié)作關系和轉診聯(lián)系。根據(jù)醫(yī)療體系建設工作要求，從三級綜合醫(yī)院到二級醫(yī)院，應在合理定位分工的基礎上，利用支付方式和收費等經(jīng)濟杠桿建立明確的合作關系，同時科學地制定轉診指南，規(guī)范技術流程和患者管理流程[5]。

4.4建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務模式需要多部門協(xié)同和支持

目前所構建的醫(yī)療救治網(wǎng)絡服務體系仍是一個松散的協(xié)作結合體，各網(wǎng)點醫(yī)院即使能定位準確、努力工作，但在人、財、物、收入分配上仍然存在諸多矛盾，再加上屬地化管理，嚴重制約了服務體系的進一步完善。

4.5政策和制度環(huán)境對體系建設起著決定性作用

醫(yī)保支付政策對加強機構合作和推動雙向轉診機制的建立有著決定性的作用[6]。合理制定不同級別醫(yī)療機構的支付比例和標準，可以有效地推動機構建立縱向合作聯(lián)系，盤活區(qū)域醫(yī)療資源，從而提高醫(yī)療體系績效。此外，政府要重視區(qū)域醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，更有效地整合區(qū)域醫(yī)療資源，為建立完善醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系爭取寶貴機遇。

參考文獻

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廣州市番禺中心醫(yī)院

番禺中心醫(yī)院（番禺人民醫(yī)院）坐落于番禺區(qū)橋南街風景秀麗的沙灣河畔，地理環(huán)境優(yōu)越，交通便捷。始建于1929年，前身為市橋方便醫(yī)院。2009年9月19日，值建院80年之際，該院整體搬遷，更名為番禺中心醫(yī)院（番禺人民醫(yī)院）。

番禺中心醫(yī)院是番禺區(qū)歷史上最大的公建衛(wèi)生項目，按照國家“三級甲等”綜合醫(yī)院標準配置，占地220畝，總建筑面積23.5萬平方米，編制床位1200張，目前實際開放床位1112張，2012年門診量為195.6萬多人次，出院病人數(shù)為4.51萬人次，設停車位1200個。按“整體規(guī)劃，分期建設”的原則，目前首期總投資9億元，一期工程完成建筑面積18.2萬平方米。

番禺區(qū)中心醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、康復、急救、健康教育于一體的現(xiàn)代化大型綜合三級甲等醫(yī)院，為廣州番禺、南沙及周邊地區(qū)近300萬人民提供優(yōu)質、安全、有效的醫(yī)療保健服務。現(xiàn)設臨床科室33個，學科齊全，其中康復醫(yī)學科、腫瘤科為省級重點?？?；心血管內(nèi)科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科為區(qū)級重點專科。擁有在職員工2122人，高級職稱186人，碩、博士195人，碩士研究生導師29人 ，博士生導師1人。

硬件上，醫(yī)院擁有大批先進的醫(yī)療儀器設備，總價值約3.5億元。醫(yī)院擁有華南地區(qū)第一臺大孔徑MRI、全身64排螺旋CT機，以及大小C臂X光機、直線加速器、大孔徑CT模擬機、鈷60腫瘤治療機、體外震波碎石機、CR、DR、全自動生化儀等大量高精技術設備，為臨床診斷、治療、急危重癥的監(jiān)護和搶救工作提供了可靠的保證。通過不斷引進新技術，醫(yī)院目前能廣泛開展體外循環(huán)心內(nèi)直視手術、惡性腫瘤根治術、人工全髖關節(jié)置換術、斷肢（指）再植術、顱腦疾病外科手術、人工晶體植入術、各種腔鏡、內(nèi)窺鏡等系列微創(chuàng)外科技術、心臟介入射頻消融術、經(jīng)皮冠狀動脈成形及支架置入術、心臟起搏器安置術、冠狀動脈造影術、心導管檢查、血液透析、腫瘤放射治療、化學藥物治療、介入治療等技術。

作為番禺地區(qū)最大的公立醫(yī)院，番禺中心醫(yī)院堅持“公立醫(yī)院要體現(xiàn)公益性”的辦院宗旨，大力支持公益事業(yè)的開展，熱心關懷社會弱勢群眾；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，主動承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處置工作。作為目前廣州市南部地區(qū)規(guī)模最大、技術力量最雄厚、服務項目最完善的公立醫(yī)院，代表番禺區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生形象的醫(yī)療機構，2010年，該院被確定為第16屆亞運會、第10屆亞殘運會定點醫(yī)院，同時是番禺地區(qū)唯一的定點公立醫(yī)院，亞運會期間出色、圓滿完成亞運會、亞殘運會的醫(yī)療運行保障工作，贏得了亞洲各國友人的贊譽，得到了各級部門的認可。

醫(yī)院是多家高等院校的教學醫(yī)院及研究生培養(yǎng)基地，承擔著臨床教學的工作。同時，醫(yī)院緊跟國內(nèi)節(jié)能減排和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的理念，以綠色、節(jié)能、環(huán)保為宗旨規(guī)劃醫(yī)院建設。除此之外，醫(yī)院建筑以實用而超前的設計理念充分體現(xiàn)人性化、園林化、家居化、智能化等幾大特色，在國內(nèi)建筑領域的多個大賽中榮獲殊榮。

多年的發(fā)展，醫(yī)院取得了一系列榮譽：廣州市優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院、廣州市亞運會亞殘運會組委會先進集體、2009-2011年度廣州市先進集體、2010-2012年廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)活動先進集體。目前醫(yī)院正以建設學習型、科研型、特色型的現(xiàn)代化醫(yī)院為起點，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療和服務水平，增強醫(yī)院的綜合實力。努力建設政府放心、群眾滿意醫(yī)院，為推動番禺衛(wèi)生事業(yè)再上新臺階，為建設宜業(yè)宜居新番禺作出新貢獻！

①哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，150001 哈爾濱市南崗區(qū)郵政街23號

通信作者

王永晨：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一院副院長、主任醫(yī)師、教授。

E-mail：yongchenwang@163.com

[收稿日期2013-12-13](責任編輯 郝秀蘭)

【關鍵詞】優(yōu)勢資源 醫(yī)療服務 網(wǎng)絡體系

Developing provincial level medical service system basing on good resources in general tertiary hospital

PENG Xiangwen, PAN Yu, LUAN Rui, WANG Licheng, WANG Liang, WANG Yongchen// Chinese Hospitals. -2014,18(1):13-15

【Key words】good resources, medical service, medical service delivery system

【Abstract】The practice and effectiveness of developing provincial medical service system basing on good health resources in Harbin Affiliated the First Hospital is introduced. The problems in developing medical service system such as human resources training, operation management and policy are discussed.