伍珍貴

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院手術室，湖南 長沙 410007）

雙瓣置換術的手術室護理

伍珍貴

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院手術室，湖南 長沙 410007）

總結了72例二尖瓣合并主動脈瓣病變的患者，在全身中低溫（25～28 ℃）體外循環(huán)下，應用人工瓣膜（機械瓣或生物瓣）替換病變瓣膜的手術室護理配合。手術室護士術前充分的物品準備，麻醉前細致的護理，體外循環(huán)期間的體溫管理，瓣膜置換術中及時、準確的護理配合是保證手術順利完成的關鍵因素。

瓣膜??；人工瓣膜；術中護理

二尖瓣和主動脈瓣雙病變是常見的聯(lián)合瓣膜病，占48%～78%，聯(lián)合瓣膜病的外科治療始于20世紀50年代，1963年Garturight等最早報道了二尖瓣與主動脈瓣膜置換[1]。目前聯(lián)合瓣膜手術在國內(nèi)已較為廣泛開展，我院從2007年6月至2014年1月已給72例二尖瓣合并主動脈病變患者進行了雙瓣膜置換手術，取得了令人滿意的療效，提高了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將我們手術配合中的經(jīng)驗體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2007年6月至2014年1月，我院收治了72例二尖瓣病變合并主動脈瓣病變的患者，其中男46例，女26例，年齡均在42～65歲間。患者均經(jīng)彩超診斷為雙瓣膜病變。

1.2 手術方法及效果：采用全麻氣管插管，經(jīng)胸骨正中切口進胸，經(jīng)主動脈插管建立體外循環(huán)。中低溫體外循環(huán)，用人工瓣膜替代病變的瓣膜，72例患者均存活，恢復良好，術后無感染、心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪復查患者生活質(zhì)量比術前提高。

2 護 理

2.1 術前準備：由于本組患者病程長、病情重、手術復雜，巡回和洗手護士要參加病房的術前討論，了解患者的病史及相關檢查結果，以及手術方式，洗手護士對手術操作步驟要非常熟悉，并提前做好術中所需各種心臟手術器械及材料的準備，尤其要備齊各種特殊材料如：各種型號的瓣膜、測瓣器、試瓣器、12#～14#導尿管、各種心臟手術專用線、冰盒，對手術時間較長及停跳時間較長者須備冰帽，此外手術中需用的各類搶救藥物也要提前完善準備。

2.2 術中配合：①麻醉前配合：本組患者病程長、年齡大，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等強烈的心理應激反應，往往會導致血壓升高，增加心臟的負擔[2]，故在患者入室時，巡回護士妥善接待患者，搬運患者至手術床時動作輕柔，并陪伴在患者身邊，安慰鼓勵患者，使患者平穩(wěn)度過麻醉誘導期。②麻醉時的護理：患者取仰臥位，肩背部予軟墊墊高，準確推注麻醉藥物，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行氣管插管、橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，建立動脈壓監(jiān)測和中心靜脈壓的監(jiān)測，準確放置鼻咽溫和肛溫探頭并妥善固定，防止術中脫出而影響體溫的觀察。③術前巡回護士須與洗手護士仔細清點器械和敷料并準確記錄。④術中配合要點：按心臟手術常規(guī)消毒鋪單，取胸骨正中切口進胸，暴露心臟。常規(guī)建立體外循環(huán)，阻主動脈，經(jīng)主動脈根部順灌冷晶停跳液，冰屑被護心肌，遞6×14的小圓針單針兩對做主動脈切口牽引吊線，蚊式鉗鉗夾末端，遞11#刀在主動脈根部兩牽引線之間切開主動脈，剪刀擴大切口，經(jīng)左右冠狀動脈開口再次順行灌注。遞心臟鑷或持瓣鉗夾持主動脈瓣葉，瓣膜剪剪除病變瓣葉并送檢，冰鹽水沖洗心腔，遞測瓣器測量瓣環(huán)大小，確定瓣膜型號。遞2-0 Prolene線3根分別連續(xù)縫合主動脈瓣（或遞2-0換瓣線間斷縫合，換瓣線分白色和綠色，兩種顏色的線分別交替地遞給術者，每個瓣葉縫3～4針，蚊式鉗夾線，縫合完畢推下瓣膜分別打結），遞試瓣器測試瓣葉活動情況。遞心臟鑷、4-0 Prolene線2根帶小墊片從切口兩端連續(xù)往返交叉縫合主動脈。遞心臟鑷提起右房前壁，11#刀切開右房，組織剪擴大切口，11#刀切開房間隔進入左房，遞心房拉鉤牽開心房。遞鑷子及無齒環(huán)鉗清除左房血栓，冰鹽水沖洗后探查左房，心房壁創(chuàng)面折疊后用3-0 Prolene線連續(xù)縫合。遞瓣膜鉗夾持二尖瓣葉，瓣膜剪剪除病變瓣葉并送檢，冰鹽水沖洗心腔。遞測瓣器測量瓣環(huán)直經(jīng)，確定瓣膜型號。遞長心臟鑷、2-0 Prolene線雙頭針帶墊從瓣環(huán)上六點處分別連續(xù)縫合人工瓣膜，向兩側(cè)縫至12點處，遞11#刀切斷機械瓣固定線，退出瓣膜支架，兩把神經(jīng)拉鉤調(diào)整收緊線、打結，遞6×14圓針、4#絲線將Prolene線末端固定在左房壁上，防止滑線殘端卡瓣。遞試瓣器測試瓣葉活動度。遞心臟鑷、4-0 Prolene線帶墊連續(xù)縫合左房切口。遞3-0 Prolene線縫合右房切口。開放主動脈，術者做心臟按摩，洗手護士準備除顫器，以備心臟電擊復跳用。停機后依次拔除灌注管、下腔靜脈管、上腔靜脈管、左心引流管、主動脈插管，拔管后荷包線打結，拔上腔靜脈管時，遞小兒沙式鉗夾右心耳，7#絲線結扎，6×14圓針穿4#絲線縫扎。⑤復溫期的護理：調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，恢復體循環(huán)轉(zhuǎn)流并開始復溫過程中，須保證水箱出水口水溫與體溫溫差＜10 ℃，復溫時間應＞40 min，當鼻咽溫恢復到30 ℃時，開啟變溫水毯，注意水溫的調(diào)節(jié)，避免復溫速度過快造成腦組織復溫不均勻而致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。在停止體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，緩慢靜脈推注魚精蛋白，速度宜慢＞10 min，防止因注射速度過快而引起血管擴張、血壓下降和心肌抑制。關胸前如無血凝塊，可根據(jù)ACT的測定結果追加魚精蛋白量。

綜上所述，手術室護士須參加術前討論，熟悉手術方案、要點，備好各種常規(guī)及應急所需的物品。此手術器械繁多，合理地擺放好器械、熟練掌握各器械的性能和用途，了解術者的習慣是順利配合的前提；人工瓣膜小巧、精細，拿取時應謹慎，絕對防止被污染，間斷縫合換瓣傳遞針線時應注意兩種顏色的交替使用。因術中用線較多，要及時回收，及時清點。

[1] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2003,1509.

[2] 杜美蘭.應用三分支覆膜支架治療14例主動脈夾層患者的術中護理[J].中華護理雜志,2014,49(3):34.

[3] 張署光,王天策,孫衛(wèi)紅,等.104例胸主動脈瘤手術的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗[J].中國體外循環(huán)雜志,2012,10(1):36-40.

R473.6

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1671-8194（2014）28-0328-01