王 超 李 秦 徐定華 王 紅 任愛(ài)民 張淑文

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

410例重癥膿毒癥患者中醫(yī)證候的臨床分析*

王 超△李 秦 徐定華 王 紅 任愛(ài)民 張淑文

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

目的 總結(jié)重癥膿毒癥的中醫(yī)證候的臨床特征。方法 將本課題組前瞻性收集的410例包含中醫(yī)信息的重癥膿毒癥的患者臨床資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)證候發(fā)生的頻數(shù)。結(jié)果 重癥膿毒癥410病例為成人重癥病例，年齡 15～99 歲，平均（62.9±18.8）歲，APACHEⅡ分值為 2～50 分，平均（23.4±9.8）分。 在本組重癥膿毒癥患者中，脈象中最常見(jiàn)的是脈微弱205例（50.0%）、其次為沉細(xì)137例（33.4%）、滑31例（7.6%）和洪大37例（9.0%）。在本組重癥膿毒癥患者中，舌象中最常見(jiàn)的是舌體胖大159例（38.8%），舌質(zhì)蒼白156例（38.0%）、紫暗 125例（30.5%），舌苔白 177例（43.2%）、舌苔黃 141例（34.4%），舌苔厚 228例（55.6%），舌苔膩 219例（53.4%）。 最常見(jiàn)的證候有痰 340（82.9%）、發(fā)熱 337（82.2%）、腹脹 337（82.2%）、神志不清 314（76.6%）、出汗251（61.2%）、肢端濕冷 248（60.5%）、心悸 248（60.5%）、水腫 243（59.3%）、軀體疼痛 201（49%），其次為口干欲飲 198（48.3%）、腸道不排氣 223（54.4%）、休克 178（43.4%）、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑 162（39.5%）、畏寒 108（26.3%）。結(jié)論 本研究結(jié)果的證候結(jié)果顯示符合膿毒癥各期各證型的診斷要素，是診斷重癥膿毒癥時(shí)中醫(yī)辨證的重要參考依據(jù)。

重癥 膿毒癥 中醫(yī)證候 臨床分析

膿毒癥是由感染引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征，是患者發(fā)生嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，是各種炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與凝血失常惡性循環(huán)的結(jié)果。臨床以持續(xù)發(fā)熱或低體溫、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或者低于正常或者桿狀核白細(xì)胞比例增高的全身性炎性反應(yīng)為特征；患者的血培養(yǎng)可以為陽(yáng)性，也可以為陰性；可以發(fā)展為重癥膿毒癥。重癥膿毒癥或全身性嚴(yán)重感染，即全身性感染伴有器官功能不全，可以發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）。目前，對(duì)重癥膿毒癥的中醫(yī)證候尚無(wú)大樣本的臨床分析。本研究將本課題組前瞻性地收集的410例包含中醫(yī)信息的重癥膿毒癥的患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，初步總結(jié)重癥膿毒癥的中醫(yī)證候的臨床特征。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 重癥膿毒癥、膿毒癥和膿毒癥休克的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1991年美國(guó)芝加哥會(huì)議和2001年美國(guó)華盛頓會(huì)議［1］。 中西醫(yī)結(jié)合證型診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為（1）熱證，實(shí)熱證：發(fā)熱，舌紅，舌苔黃，喜冷飲，脈洪大；（2）熱夾濕證：發(fā)熱，舌紅，舌苔黃膩，口不渴，不思飲，熱纏綿；（3）熱盛傷陰證：發(fā)熱，舌紅，舌少津液，舌少苔或無(wú)苔，口干思飲；（4）血瘀證：固定疼痛，瘀點(diǎn)瘀斑，舌質(zhì)紫暗，血小板下降，實(shí)驗(yàn)室凝血功能指標(biāo)異常；（5）腑氣不通證：腹脹，腸鳴音減弱或消失，無(wú)自主排便、排氣；（6）厥脫證：肢端濕冷，脈細(xì)數(shù)，脈微欲絕，血壓下降。

1.2 研究對(duì)象 研究對(duì)象為北京及其他省份的三級(jí)醫(yī)院內(nèi)的外科ICU或者綜合ICU作為病例，各觀察單位ICU床位數(shù)＞6張。本課題組收集到的重癥膿毒癥病例。這些病例在11個(gè)省市、37家三級(jí)醫(yī)院的ICU內(nèi)、于2002年3月至2005年1月期間住院診治。先后納入2批病例，總計(jì)1087例。其中有410例觀察記錄了患者的中醫(yī)診斷相關(guān)信息。

1.3 研究方法 按照入選標(biāo)準(zhǔn)入選重癥膿毒癥病例后，開(kāi)始臨床觀察。應(yīng)用統(tǒng)一的病例觀察表前瞻性地收集入選病例的臨床資料。主要觀察指標(biāo)包括性別，年齡，住院轉(zhuǎn)歸，住ICU的轉(zhuǎn)歸，MODS原發(fā)病因，既往健康狀況，發(fā)生功能障礙的器官數(shù)目，住院時(shí)間，入組72 h內(nèi)的生命指征（體溫、血壓、心率、呼吸次數(shù)），24 h尿量，中心靜脈壓，有無(wú)消化道出血、腹脹程度、腹痛程度、腸鳴音正常與否、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板），血生化（鉀、鈉、尿素氮、肌酐、血糖、總膽紅素、白蛋白濃度），吸入氧濃度，血?dú)夥治觯╬H值、氧分壓、二氧化碳分壓），心電圖有無(wú)異常以及腦功能Glasgow評(píng)分，APACHEⅡ分值。記錄72 h內(nèi)各指標(biāo)的最差值。中醫(yī)指標(biāo)包括舌象、脈象、面色、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、聲音、呼吸狀態(tài)、出汗情況、軀體疼痛、肢端溫度、畏寒、心悸、飲水、痰色、呃逆、嘔吐、排尿、等，并加以量化。研究終點(diǎn)為患者在住院期間死亡或放棄治療。研究期間不進(jìn)行干預(yù)。

1.4 質(zhì)控措施 為了控制研究質(zhì)量，本研究采取了下列措施，主要是培訓(xùn)參研人員；Monitor定期拜訪參研單位；檢查每份觀察表；數(shù)據(jù)錄入采用EPIINFO軟件且由雙人錄入、校對(duì)后進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)。研究過(guò)程中抽查一定數(shù)量（觀察病例總例數(shù)的10%）病例觀察表與原始住院病歷進(jìn)行核對(duì)，復(fù)印一定數(shù)量（觀察病例總例數(shù)的5%）的原始病歷予以存檔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有觀察的臨床資料應(yīng)用流行病學(xué)軟件EPIINFO進(jìn)行雙人錄入。校對(duì)無(wú)誤后轉(zhuǎn)換成SPSS數(shù)據(jù)文件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS11.5進(jìn)行分析。用Descriptive模塊中的Frequencies計(jì)算頻數(shù)；用Descriptives計(jì)算均數(shù)；用Crosstables計(jì)算2組間率的差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 在本組410例重癥膿毒癥患者中，年齡 15～99 歲，平均（62.9±18.8）歲；其中男性為 257 例（62.68%），APACHEⅡ分值為 2～50 分，平均（23.4±9.8）分，住院時(shí)間為1～401 d，中位時(shí)間16.5 d，住ICU天數(shù)為1～285 d，中位時(shí)間8.0 d，住院病死率為57.56%（236/410），住 ICU 病死率為 55.37%（227/410）。

2.2 原發(fā)病情況 急診手術(shù)109例，擇期手術(shù)71例，創(chuàng)傷61例，重癥胰腺炎38例，心肺復(fù)蘇后49例，病理產(chǎn)科17例，原發(fā)感染65例。

2.3 基礎(chǔ)疾病情況 165例既往有高血壓，61例既往有慢阻肺，98例既往有糖尿病，66例既往有慢性腎功能不全，16例既往接受慢性透析，102例既往有冠心病，15例既往有肝硬化，3例既往曾有過(guò)肝性腦病，12例既往曾有過(guò)門靜脈高壓，7例既往曾有過(guò)上消化道出血，42例既往有惡性腫瘤，92例既往有腦血管病，105例既往有過(guò)手術(shù)史，1例既往有白血病。

2.4 中醫(yī)證型分布 厥脫證為239例（58.29%），血瘀證為216例（52.68%），腑氣不通證為217例（52.93%），實(shí)熱證為195例（47.56%）。

2.5 四診 脈象中最常見(jiàn)的是脈微弱205例（50.0%）、其次為沉細(xì) 137例（33.4%）、滑 31例（7.6%）和洪大37例（9.0%）舌象中最常見(jiàn)的是舌體胖大159例（38.8%），舌質(zhì)蒼白 156例（38.0%）、紫暗 125 例（30.5%），舌苔白 177例 （43.2%）、舌苔黃 141例（34.4%），舌苔厚 228例 （55.6%），舌苔膩 219例（53.4%）。面色中最常見(jiàn)的是蒼白230例（56.1%），其次為面色紫暗61例（14.9%）。聲音微弱常見(jiàn)，為329例（80.2%）。最常見(jiàn)的證候有痰340（82.9%）、發(fā)熱337（82.2%）、腹脹 337（82.2%）、神志不清 314（76.6%）、出汗251（61.2%）、肢端濕冷248（60.5%）、心悸248（60.5%）、水腫 243（59.3%）、軀體疼痛 201（49%），其次為口干欲飲 198（48.3%）、腸道不排氣 223（54.4%）、休克 178（43.4%）、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑 162（39.5%）、畏寒 108（26.3%），較少見(jiàn)的證候?yàn)楹诒?68（16.6%）、嘔吐 59（14.4%）、欲飲不欲咽 57（13.9%）、嘔血 56（13.7%）、呃逆 45（11.0%）、咯血 15（3.7%）。 痰常見(jiàn)為白痰 168例（41.0%），黃痰164例（40.0%）。尿量減少常見(jiàn)，為221例（53.9%）。常見(jiàn)無(wú)正常排便，為 185例（45.1%），其次為排大便為稀便，為123例（30.0%）。

3 討 論

重癥膿毒癥患者是臨床上常見(jiàn)的危重癥，常見(jiàn)于臨床各科，近年來(lái)多收治于重癥監(jiān)護(hù)病房。對(duì)于重癥膿毒癥，單純的西醫(yī)治療療效不理想，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可能提高搶救成功率、降低病死率。中醫(yī)藥診治重癥膿毒癥需要對(duì)這類患者進(jìn)行臨床辯證、需要了解其臨床常見(jiàn)的證候。

本研究表明，本組病例為成人重癥病例，年齡15～99歲，平均 （62.9±18.8）歲，APACHEⅡ分值為2～50分，平均（23.4±9.8）分，原發(fā)病為臨床常見(jiàn)的情況，有急診手術(shù)109例，擇期手術(shù)71例，創(chuàng)傷61例，重癥胰腺炎38例，心肺復(fù)蘇后49例，病理產(chǎn)科17例，原發(fā)感染65例。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)/中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)認(rèn)為，膿毒癥初期表現(xiàn)為毒熱內(nèi)盛證和瘀毒內(nèi)阻證，極期多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，如氣陰耗竭證、陽(yáng)氣暴脫證、內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀，常見(jiàn)氣虛陰傷邪熱內(nèi)阻證、氣虛陽(yáng)傷邪熱內(nèi)阻證［3］。謝東平等研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科膿毒癥患者以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)，占83.6%，單純實(shí)證的占16.4%，基本虛證類證候要素依次為氣虛證（83.6%）、陽(yáng)虛證（35.6%）、陰虛證（27.4%）、血虛證（8.2%），基本實(shí)證類證候要素依次為痰證（91.8%）、火熱證（79.5%）、血瘀證（52.1%）、水停證（16.4%），與一般膿毒癥患者相比，膿毒癥性MODS患者的陽(yáng)虛證明顯增多［4］。本研究結(jié)果顯示，本組患者住院病死率為57.6%（236/410），住 ICU 病死率為 55.4%（227/410）。在本組重癥膿毒癥患者中，厥脫證為239例（58.3%），血瘀證為 216例 （52.7%），腑氣不通證為 217例（52.9%），實(shí)熱證為195例（47.6%）。本研究表明，重癥膿毒癥患者正邪相爭(zhēng)，邪毒內(nèi)熱，故常見(jiàn)為實(shí)熱、厥脫、血瘀、腑氣不通等證，治療上應(yīng)清熱解毒、活血化瘀、通腑治療。

劉清泉等研究表明，脈數(shù)、唇色紫暗、呼吸急促、苔黃等與實(shí)證有關(guān)，爪甲色淡、面色萎黃、四肢乏力、呼吸氣微等與虛證有關(guān)［5］。李際強(qiáng)等研究表明，膿毒癥中醫(yī)四診中常見(jiàn)的舌象為舌淡、舌紅、黃苔、舌苔黏膩、少苔；脈象為脈沉、脈細(xì)，其他常見(jiàn)的證候?yàn)殛嚳?、小便量少、不欲食、高熱、答辯難解、精神萎靡、煩躁不安等［6］。李秦等研究表明，在嚴(yán)重膿毒癥患者中，呼吸道感染最常見(jiàn)，熱證及腑氣不通證是最常見(jiàn)的中醫(yī)證型，合并的證型數(shù)越多，其入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分越高，病死率越高［7］。

綜上所述，重癥膿毒癥常見(jiàn)的中醫(yī)證候有痰、發(fā)熱、腹脹、神志不清、出汗、肢端濕冷、心悸、水腫、軀體疼痛、口干欲飲、腸道不排氣、休克、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、畏寒。舌象中最常見(jiàn)的是舌體胖大、舌質(zhì)蒼白、紫暗、舌苔白、舌苔黃、舌苔厚、舌苔膩。脈象中最常見(jiàn)的是脈微弱、沉細(xì)、滑、洪大。本研究結(jié)果的證候結(jié)果顯示符合膿毒癥各期各證型的診斷要素，是診斷重癥膿毒癥時(shí)中醫(yī)辨證的重要參考依據(jù)。

［1］趙鶴齡，申麗旻，程彤，等.拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南：解讀（一）2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南概況［J］.臨床薈萃，2008，23（11）：824-826.

［2］王超，蘇強(qiáng)，張淑文，等.多器官功能障礙綜合征中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.北京中醫(yī)，2007，26（4）：201-204.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)/中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）［S］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798.

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Clinical Analysis of Traditional Chinese Medicine Symptoms of 410 Severe Sepsis Cases

WANG Chao，LI Qin，XU Dinghua，et al.Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing100050，China

Objective:To summarize the clinical features of traditional Chinese medicine symptoms of severe sepsis.Methods:We prospectively collected and analyzed the clinical datas of 410 severe sepsis patients，including TCM informations，then counted the frequency of the symptoms.Results:In the 410 adult severe sepsis patients，age range from 15 to 99 years old，mean age was （62.9±18.8） years old.APACHE II score was from 2 to 50 points.Its average points was （23.4±9.8）.Among them，the most common pulse was faint and weak pulse 205 cases （50.0%），followed by deep and thready pulse 137 cases （33.4%），slippery pulse 31 cases （7.6%） and surging pulse 37 cases （9.0%）.The most common tongue manifestation were plump tongue 159 cases （38.8%），pale tongue 156 cases （38.0%），dark purple tongue 125 cases （30.5%），white fur 177 cases （43.2%），yellow fur 141 cases （34.4%），thick fur 228 cases （55.6%），greasy fur 219 cases （53.4%）.The most common symptoms were sputum production 340 cases （82.9%），fever 337 cases （82.2%），abdominal distension 337 cases （82.2%），unconsciousness 314 cases （76.6%），sweating 251 cases （61.2%），clammy extremities 248 cases （60.5%），palpitations 248 cases （60.5%），edema 243 cases （59.3%），bodily pain 201 cases （49%），followed by dry mouth with desire to drink 198 cases （48.3%），intestinal not exhaust 223 cases （54.4%），shock 178 （43.4%），skin petechiae and ecchymosis 162 cases （39.5%），chills 108 cases （26.3%）.Conclusion:The symptom results of this study are in accordance with the diagnosis element of sepsis of various type and period.They are important references to traditional Chinese medicine syndrome differentiation of severe sepsis.

Severe ；Sepsis；TCM syndrome；Clinical analysis

R631

B

1004-745X（2014）07-1242-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.013

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金支持項(xiàng)目（SF-2009-I-11）

△通信作者

2014-04-29）