李大軍 指導(dǎo) 柯微君

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

柯微君主任醫(yī)師對(duì)慢性再生障礙性貧血的證治經(jīng)驗(yàn)

李大軍 指導(dǎo) 柯微君

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

慢性再障 脾腎陽虛 髓海毒熱 髓海瘀血

再生障礙性貧血（再障）是指由化學(xué)、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征，骨髓無異常細(xì)胞浸潤和網(wǎng)狀纖維增多，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。依據(jù)其發(fā)病急緩、病情輕重及骨髓受損程度等情況，臨床分為急性再障、慢性再障，依其發(fā)病分為先天性再障、后天獲得性再障，其中獲得性再障依其有無病因而分為原發(fā)性再障和繼發(fā)性再障。國內(nèi)的再障發(fā)病率7.4/106，急性再障為1.4/106，慢性再障為6.0/106［1］。 慢性再障歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血虛”、“髓勞”等范疇。其病機(jī)多為在外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦過度、藥物毒邪等因素的作用下，傷及臟腑陰陽，尤其是肝脾腎及骨髓，因肝主藏血、脾乃后天氣血生化之源及主統(tǒng)血、腎主藏精生髓，血之化生、運(yùn)輸儲(chǔ)藏均有賴于肝脾腎與骨髓的正常運(yùn)行，若其失調(diào)，則導(dǎo)致臨床“虛勞血虛”之象。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞”［2］。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

柯微君主任醫(yī)師認(rèn)為慢性再障多是由急性期轉(zhuǎn)變而來，多是在外感因素?fù)p傷骨髓，影響精血的生成所致。而傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，精血的生化與脾腎關(guān)系密切，所以應(yīng)從脾腎論治慢性再障。長期臨床實(shí)踐來看，慢性再障還是與脾腎關(guān)系最為密切。因?yàn)槠楹筇熘荆瑲庋?，脾胃健運(yùn)則飲食入胃，經(jīng)脾運(yùn)化，升達(dá)津液，以奉心化赤為血；腎為先天之本，藏精主骨生髓，腎精充足則髓可生血，同時(shí)精血同源，精亦可化血。反之，脾虛不運(yùn)，不能取汁化赤而為血，且腎虛髓空，髓不生血，精不化血，從而使血液的產(chǎn)生失去來源；此外，脾虛則失去對(duì)血液的統(tǒng)攝，導(dǎo)致血不循經(jīng)而妄行，加重血液虧虛；另外，腎精不足，也會(huì)產(chǎn)生腎陰虧虛，陰不制陽，從而相火妄動(dòng)，亦會(huì)迫血妄行，導(dǎo)致血液丟失。有鑒于此，柯微君主任醫(yī)師認(rèn)為慢性再障的發(fā)生雖然表現(xiàn)為骨髓造血功能減弱或喪失，但究其根本還是脾腎功能失衡造成。但是，脾腎臟腑功能失衡，氣血生化無源，只是慢性再障的基礎(chǔ)病變，同時(shí)也要注意，慢性再障發(fā)病也存在正氣虧虛，不能抵御外邪，邪毒乘虛入侵，耗傷正氣，影響氣血化生；同時(shí)邪毒內(nèi)陷，灼傷營血，交阻髓道或傷及腎元，耗精傷髓，以致生血乏源。另外，氣血虧損，血虛脈絡(luò)不充，氣虛血行不暢，或氣虛統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，則新血不生。綜上所述，本病脾腎虧虛，精血不生，骨髓化源不足是主要病機(jī)，但是熱毒侵犯骨髓及日久瘀血阻絡(luò)是不容忽視的重要致病因素。

2 用藥特點(diǎn)總結(jié)

柯微君主任醫(yī)師由此認(rèn)為本病存在正邪兩個(gè)方面，即脾腎虧虛導(dǎo)致功能臟腑失衡，氣血生化無源是其病變的核心，但是髓海毒熱及髓海瘀血也是影響血液生成的重要病因和病理產(chǎn)物。治療要緊緊圍繞這3個(gè)方面。（1）脾腎陽虛為治療核心，多以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合八珍湯配伍補(bǔ)腎填精之品為主體框架。當(dāng)歸補(bǔ)血湯方以黃芪當(dāng)歸為主藥，其中黃芪與當(dāng)歸用量之比為5∶1，原方主要是治療勞倦內(nèi)傷引起的低熱、面赤，或大失血后的面色萎黃、神疲乏力、脈虛無力等氣血兩虛證?，F(xiàn)代藥理證實(shí)該方能顯著促進(jìn)小鼠脾條件營養(yǎng)液（SCM）和肺條件營養(yǎng)液，及血虛小鼠SCM中集落刺激因子的產(chǎn)生，增加骨髓造血功能［3］。八珍湯主藥是人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、炙甘草，全方主要功效是補(bǔ)益氣血，治療氣血虛虧所致的心悸、氣短等癥。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)本方含有豐富的氨基酸、磷脂、維生素和人體所必需的微量元素［4-5］，能顯著加快術(shù)后患者血漿白蛋白、球蛋白、A/G比值、血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板的恢復(fù)，改善貧血狀態(tài)［6］。結(jié)合中西醫(yī)研究，柯微君主任醫(yī)師認(rèn)為這兩組藥物能顯著改善骨髓造血，改善慢性再障的貧血，尤其以黃芪用量多達(dá)60～100 g，如果陽氣虛損明顯，往往在此基礎(chǔ)上加用紅參粉沖服。（2）補(bǔ)腎填精之品促進(jìn)精血相生。補(bǔ)腎填精之品往往多是血肉有情之品，具有填精養(yǎng)血的作用?？挛⒕魅吾t(yī)師多選用菟絲子、巴戟天、枸杞子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車、何首烏、龜板膠、鹿茸等補(bǔ)腎藥物。其中有些藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)對(duì)血液系統(tǒng)有明確的作用。如對(duì)慢性再障純系小鼠給予首烏提取物50 mg/（kg·d）腹腔注射連續(xù)3 d，骨髓造血干細(xì)胞增至對(duì)照值的121%；骨髓紅系祖細(xì)胞，包括分化幼稚的紅系祖細(xì)胞和分化較成熟的晚階段紅系祖細(xì)胞均明顯提高，分別上升到對(duì)照值的188%和151%；外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞比例也明顯升高，給藥后第8日為對(duì)照值的158%。予首烏提取物12.5～50 mg/（kg·d）腹腔注射，骨髓粒-單系祖細(xì)胞產(chǎn)生率也顯著增加［7］。其他補(bǔ)腎藥物如枸杞子、地黃等也發(fā)現(xiàn)了相同的藥理作用。（3）巧用涼血解毒之品，既解血分毒熱，又可以預(yù)防和治療血熱迫血妄行的出血。善用三七粉、羚羊角粉、玳瑁粉、小薊、犀角地黃湯等藥物以解除髓海熱毒，防止毒熱迫血妄行?，F(xiàn)代藥理證實(shí)犀角地黃湯既有明確的止血療效［8］，又有較強(qiáng)的退熱作用［9］。根據(jù)舌下絡(luò)脈出現(xiàn)迂曲及舌質(zhì)紫黯情況，適當(dāng)加用小量活血化瘀之品，以使瘀血去新血生，達(dá)到祛瘀生新的作用從而解除髓海瘀血利于新血產(chǎn)生。多選用涼血活血不動(dòng)血之品，如三七、小薊、牡丹皮等藥。（4）加用木香、砂仁、麥芽、雞內(nèi)金顧護(hù)脾胃，既有利于藥物的吸收，又能防止滋膩藥物礙胃。

3 典型醫(yī)案

患某，女性，42歲，半年前“三系減低”在外院診斷為慢性再障，因?yàn)閾?dān)心西藥副作用而求治于中醫(yī)，當(dāng)時(shí)癥見：乏力頭暈、下肢酸軟、齒齦出血、面色黧黑、便溏、眠可，舌邊尖紅苔薄白，脈沉細(xì)。血常規(guī)：白細(xì)胞2.46×109/L，N 0.698，紅細(xì)胞 392 g/L，血紅蛋白 130 g/L，血小板14.1×109/L。西醫(yī)診斷為慢性再障；中醫(yī)診斷為髓勞，辨證為脾腎陽氣虧虛，熱毒血瘀內(nèi)阻，治以健脾補(bǔ)腎填精，解毒涼血活血。處方如下：生黃芪60 g，當(dāng)歸12 g，菟絲子 50 g，巴戟天 15 g，淫羊藿 15 g，太子參20 g，補(bǔ)骨脂 12 g，炒白術(shù) 20 g，茯苓 30 g，甘草 10 g，羚羊角粉0.6 g，三七粉 6 g，山茱萸肉12 g，生地黃 30 g，知母 10 g，玄參 12 g，木香 10 g，砂仁 10 g，雞內(nèi)金 10 g，龜板 20 g，女貞子 30 g，地骨皮30 g，雞血藤 30 g，茜草30 g。每日1劑，水煎服。以此方調(diào)理半年余，患者頭暈乏力明顯減輕，齒齦出血止，血常規(guī)：白細(xì)胞3.36×109/L，N 0.588，紅細(xì)胞 447 g/L，血紅蛋白 154 g/L，血小板142×109/L。病情得到緩解。本案體會(huì)，慢性再障屬于中醫(yī)髓勞，脾腎精血虧虛為其根本，髓海毒熱及髓海瘀血是重要病理因素，所以治療上使用當(dāng)歸補(bǔ)血，合四君子湯加用菟絲子、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、山茱萸、雞血藤益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎填精，改善頭暈乏力，合用生地、知母、玄參、龜板、女貞子、地骨皮、茜草滋陰涼血寧血，羚羊角粉、三七粉解毒止血，配合木香、砂仁、雞內(nèi)金運(yùn)脾助消化，從而使熱毒清、瘀血消、脾腎足，恢復(fù)陰陽平衡而取效。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.031

2014-01-20）