張建文 劉春曉 (南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 50282)

伴隨泌尿外科腔鏡技術(shù)的成熟，如今臨床工作中廣泛采用經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石，術(shù)中通常放置雙J管做內(nèi)支架引流，術(shù)后需行膀胱鏡下操作取管〔1〕。因?yàn)槟行悦谀蛏诚到y(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的因素，男性患者經(jīng)膀胱鏡取管痛苦較大，而老年患者常合并前列腺增生，膀胱鏡下取管容易引起尿道損傷、尿路感染、尿道狹窄等并發(fā)癥〔2，3〕。本文對老年男性經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)患者，術(shù)中留置帶線雙J管，術(shù)后通過預(yù)留線拔管，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年4月至2013年4月術(shù)前經(jīng)B超、KUB、IVU或CT影像學(xué)檢查，明確診斷為輸尿管結(jié)石，均具備經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)指征的老年男性患者80例。按入院手術(shù)時間的先后隨機(jī)分成A、B兩組，每組各40例。其中A組輸尿管中下段結(jié)石33例，輸尿管上段結(jié)石7例;B組輸尿管中下段結(jié)石35例，輸尿管上段結(jié)石5例;兩組患者均有不同程度的同側(cè)腎積水。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)使用德國Wolf(F8/9.8)半硬性輸尿管腎鏡行經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中均留置cook雙J管(Fr6/26)。碎石后A組放置帶線雙J管，線長度約20 cm，線尾末端引出尿道外口，用創(chuàng)口貼固定在陰莖背側(cè)中段;B組放置不帶線雙J管。兩組患者術(shù)后2～5 d出院，使用抗生素3～7 d，2 w后門診取管，均給予1%利多卡因10 ml尿道灌注表面麻醉，A組通過牽拉尾線取管;B組經(jīng)膀胱鏡用異物鉗取管。

1.3 觀察內(nèi)容①兩組患者年齡、結(jié)石直徑大小、手術(shù)完成時間、一期結(jié)石清除率、前列腺增生比例。②術(shù)后留管期間兩組患者就排尿癥狀的生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)評分共分為高興0分、滿意1分、大致滿意2分、還可以3分、不太滿意4分、苦惱5分和很糟6分，依據(jù)QOL評分評價輸尿管支架管對患者心理及生理上的綜合影響。觀察兩組患者留管期間出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀(LUTS);術(shù)后取管時采用疼痛視覺模擬(VAS)評分，評價疼痛程度，根據(jù)國際通用的VAS評分，按疼痛程度由輕到重分為0～10分，分別為無痛0分、有點(diǎn)痛0～2分、稍痛2～4分、更痛4～6分、很痛6～8分和最痛8～10分;以患者取管時自身的疼痛感覺對照VAS標(biāo)尺進(jìn)行評分，并隨訪患者拔管后恢復(fù)正常排尿所需時間。③手術(shù)后1、2、3、7 d行尿常規(guī)檢查，將尿常規(guī)檢查中白細(xì)胞超過5/HP視為尿路感染，分別計(jì)算兩組患者術(shù)后尿路感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、結(jié)石大小、手術(shù)情況及結(jié)石清除率的比較兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯輸尿管損傷，無輸尿管穿孔、撕脫，無尿源性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組年齡61～70歲，平均 66歲;結(jié)石直徑(9.50±1.45)mm;手術(shù)時間 13～55 min，平均(28.05±8.57)min;2例輸尿管上段結(jié)石碎石過程中部分移位至腎下盞，1 w后輔以體外沖擊波碎石;1例輸尿管管口狹窄改用Wolf(F7/8.5)輸尿管細(xì)鏡碎石成功;一期結(jié)石清除率95.0%(38/40);前列腺增生率為82.5%。B組年齡60～69歲，平均67歲;結(jié)石直徑(9.48±1.66)mm;手術(shù)時間14～65 min，平均(26.78±9.14)min;碎石一期成功率97.5%(39/40);前列腺增生率為75.0%。兩組患者的年齡構(gòu)成、結(jié)石直徑、手術(shù)時間及一期結(jié)石清除率及前列腺增生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者留置支架管期間QOL、LUTS、VAS、術(shù)后感染等項(xiàng)目的比較 A組與B組患者的生活質(zhì)量指數(shù)評分分別為(2.63±0.93)分和(2.53±0.75)分;出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等下尿路刺激癥狀分別有87.5%(35/40)和82.5%(33/40);兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組均順利拔管，B組中4例患者因前列腺增生、尿路狹窄等原因，膀胱鏡拔管不成功(失敗率10.0%)，患者出血、疼痛明顯，改為輸尿管鏡拔管。取管時A、B組患者的VAS評分為(2.73±1.01)分和(5.98±1.76)分，A組明顯低于B組(P＜0.000);取管后患者會出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等不適，通過電話隨訪調(diào)查，A、B組患者恢復(fù)正常排尿所需時間(22.00±6.45)h和(45.28±9.30)h;兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。A、B兩組尿路感染率分別為7.5%和5.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.972)。

3 討論

經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是在麻醉下進(jìn)行的能夠“一步到位”治療輸尿管結(jié)石的方法，尤其適合結(jié)石較大、較硬，停留時間長;體外沖擊波碎石失敗;合并有同側(cè)腎積水、尿路感染的患者。雙J管由Finney等在1978年首次運(yùn)用于臨床，目前已廣泛應(yīng)用于泌尿系各手術(shù)操作中，2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南認(rèn)為:輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭議。但遇有下列情況，建議放置雙J管〔4，5〕:①較大的嵌頓性結(jié)石(＞1 cm);②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血;③輸尿管損傷或穿孔;④伴有息肉形成;⑤伴有輸尿管狹窄，有(無)同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù);⑥較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石;⑦碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療;⑧伴有明顯的上尿路感染。

一般放置雙J管1～2 w。基于輸尿管結(jié)石常誘發(fā)周圍輸尿管壁的黏膜水腫、炎癥息肉等等諸多因素，目前臨床工作中留置雙J管是腔內(nèi)碎石術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)程序，其目的在于術(shù)后保持上尿路引流通暢，保護(hù)腎功能，減少腰背部疼痛，減少感染，預(yù)防輸尿管狹窄，并有被動擴(kuò)張輸尿管的作用，有利于碎石有序地排出〔6，7〕。

雙J管在應(yīng)用方面存在一些無法克服的自身缺陷:傳統(tǒng)的輸尿管支架管采用膀胱鏡拔出，部分拔管困難患者可在輸尿管鏡下拔出，但無論何種拔管方式均增加了患者的痛苦及尿路黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起尿路感染〔8，9〕。本次研究對象均為老年男性患者，拔管過程中受前列腺增生、尿道狹窄等影響，膀胱鏡進(jìn)鏡過程均較困難，約10.0%的患者膀胱鏡取管失敗，需采用輸尿管鏡拔出支架管，加重了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

實(shí)踐中我們應(yīng)用帶線雙J管有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢:①留置尾端帶線雙J管組在留管期間出現(xiàn)的QOL評分和下尿路刺激癥狀，與不帶線者并無差異;尿道外口引線并不影響患者的日常生活，無尿失禁發(fā)生，為減少尿路感染概率，術(shù)后僅需外用消毒劑、口服抗生素，護(hù)理簡單。②取管避免了可能因膀胱鏡操作帶來的醫(yī)源性并發(fā)癥，拔管后出現(xiàn)血尿及下尿路刺激癥狀的概率和程度均明顯減低，恢復(fù)到日常正常排尿的時間更短;在與傳統(tǒng)輸尿管支架管的比較中，作者發(fā)現(xiàn)使用帶線輸尿管支架管可方便不適于膀胱鏡操作患者的拔管操作，例如前列腺增生、尿道狹窄及少數(shù)對疼痛較為敏感無法耐受膀胱鏡操作的患者，可順利拔出體內(nèi)輸尿管支架管。有學(xué)者報(bào)道膀胱鏡檢查疼痛反應(yīng)與男性、高齡等因素有關(guān)，潤滑、局部麻醉并不能減輕膀胱鏡檢查引起的疼痛，非藥物方法對減輕疼痛具有一定的效果，提示改進(jìn)雙J管或操作器械是改善拔管過程的重點(diǎn)問題〔10〕。另外，A組患者拔管成功率顯著高于B組，提示對于術(shù)前合并前列腺增生或尿道狹窄等復(fù)雜情況的老年患者，采用帶線雙J管可提高術(shù)后拔管成功率，從而改善術(shù)后恢復(fù)過程。③尾端帶線雙J管組取管時不需要任何醫(yī)療器械，取管操作簡單、方便、疼痛感輕微;并且?guī)Ь€雙J管組取管所需醫(yī)療費(fèi)用方面明顯低于對照組，患者滿意。④由于各種原因，許多患者會遺忘或推遲拔管，雙J管長期留置體內(nèi)極易形成結(jié)石、尿路感染，甚至不得不采用更復(fù)雜的腔內(nèi)或開放手術(shù)取管，這無疑嚴(yán)重增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔11〕。術(shù)中應(yīng)用帶線雙J管，將縫線黏于體外，因留置時間短并不會增加術(shù)后感染率，可有效地防止雙J管遺忘的發(fā)生，促使患者準(zhǔn)時返院拔管。

綜上所述，我們認(rèn)為對于經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石手術(shù)的老年男性輸尿管結(jié)石患者術(shù)中應(yīng)用帶線雙J管可提高拔管成功率，減輕取管時的疼痛，更快地恢復(fù)正常排尿，而且并不影響置管期間的生活質(zhì)量，也不會增加置管相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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