磨賓宇 韋 韜 孫文忠 馮海燕 李紀(jì)輝 朱漢平 韋富貴

(柳州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 柳州 545006)

主觀性耳鳴(ST)是指人耳內(nèi)或顱內(nèi)主觀感覺(jué)到客觀不存在的聲音的一種現(xiàn)象，國(guó)外報(bào)道老年人的發(fā)病率17.8%～35.0%，其中影響到睡眠等日常生活的占3.5%〔1〕。目前主要療法為藥物治療(包括口服，靜脈注射及鼓室注射等)、掩蔽療法和習(xí)服療法(TRT)等。TRT雖已獲得國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的肯定〔2，3〕，但是起效慢，老年患者容易缺乏治療的信心而中斷治療。本研究運(yùn)用鼓室灌注利多卡因、甲潑尼龍混合液配合TRT治療，療效較滿意，現(xiàn)與同期的卡馬西平治療配合TRT治療組進(jìn)行對(duì)照。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2011年12月我院收治年齡＞60歲，病史＞12月，經(jīng)耳科臨床檢查、聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)及影像學(xué)檢查后確診為ST的患者56例(62耳)。排除標(biāo)準(zhǔn):①各種外耳、中耳疾病及咽鼓管功能不良者;②蝸后病變者;③合并有內(nèi)科疾病未控制、表達(dá)能力差、患有精神障礙者;④不能定期隨訪者。將鼓室注射的風(fēng)險(xiǎn)告知后，結(jié)合患者的選擇分成兩組。觀察組34例(38耳)鼓室灌利多卡因、甲潑尼龍混合液配合TRT治療，其中男19例，女15例;年齡63～78(平均69)歲;耳鳴時(shí)間13～26個(gè)月;合并有神經(jīng)性耳聾的23例(25耳);佩戴助聽(tīng)器3例。對(duì)照組22例(24耳)口服卡馬西平配合TRT治療，其中男12例，女10例;年齡61～82(平均71)歲;耳鳴時(shí)間12～28個(gè)月;合并有神經(jīng)性耳聾的14例(17耳);佩戴助聽(tīng)器1例。所有患者耳鳴病因均無(wú)法明確，有全身性疾病者43例，最常見(jiàn)為高血壓、冠心病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎病、高脂血癥、椎基底動(dòng)脈供血不足等。兩組病例年齡及耳鳴時(shí)間、耳鳴嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 治療組的患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，75%酒精消毒外耳道，2%的利多卡因浸泡外耳道5 min。用2%利多卡因1 ml+甲潑尼松龍琥珀酸注射液(輝瑞制藥40 mg/ml)1 ml配置成混合液備用，然后在耳內(nèi)鏡直視下，用7號(hào)長(zhǎng)針在鼓膜后象限穿刺后緩慢注入備用的混合液0.5～0.7 ml。注射后，頭偏向?qū)?cè) 45°，后仰 45°，盡量避免吞咽動(dòng)作，保持該姿勢(shì)30 min(使藥物充分與圓窗龕接觸)，鼓室穿刺后外耳常規(guī)禁進(jìn)水1 w。第1周每3 d灌注1次，第2周起每周灌注1次，連續(xù)3次，共4 w。對(duì)照組口服卡馬西平6 mg，3次/d，共4 w。

表1 兩組患者病程及耳鳴嚴(yán)重程度分布(s)

表1 兩組患者病程及耳鳴嚴(yán)重程度分布(s)

耳鳴嚴(yán)重程度等級(jí)(n，組別 n(耳)年齡(歲)病程(個(gè)月)耳)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)治療組 38(34)64.5±3.8 18.4±11.4 0 13 17 7 2觀察組 24(22)65.9±5.2 19.6±10.2 0 8 11 4 1

所有患者均接受TRT〔4〕，主要有:①心理咨詢:包括耳鳴的病理生理知識(shí)、轉(zhuǎn)移注意力、松弛訓(xùn)練、心理咨詢和疏導(dǎo)等，給患者樹(shù)立能夠與耳鳴“和平共處”的信心和觀念。②噪聲治療:初期采用低強(qiáng)度寬帶噪聲掩蔽耳鳴，音量以剛剛聽(tīng)到為準(zhǔn)，不全部掩蔽耳鳴。每天聽(tīng)6次以上，每次20 min，堅(jiān)持1個(gè)月后根據(jù)后效抑制效應(yīng)調(diào)整后續(xù)的間隔時(shí)間，安靜環(huán)境及入睡前聽(tīng)小音量的自然環(huán)境背景音樂(lè)，入睡后停止。TRT療程6個(gè)月以上，有效者可根據(jù)個(gè)人情況降低治療強(qiáng)度;無(wú)效者持續(xù)復(fù)診，在醫(yī)師的指導(dǎo)下堅(jiān)持治療。

所有患者均同時(shí)口服銀杏葉片(金納多40 mg，3次/d)和甲鈷胺片(0.5 mg，3次/d)，療程4 w。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕所有患者在治療前及治療后1、6、12個(gè)月分別填耳鳴殘疾量化表(THI)中文版〔6〕，其分為5級(jí):1級(jí)(輕微的，0～16分);2級(jí)(輕度的，18～36分);3級(jí)(中度的，38～56分);4級(jí)(重度的，58～76分);5級(jí)(災(zāi)難性的，78～100分)。治療后得分與治療前分?jǐn)?shù)相比來(lái)評(píng)估療效，治愈:THI得分降到1級(jí);顯效:THI得分下降≥1個(gè)級(jí)別;無(wú)效:THI得分＜1個(gè)級(jí)別或增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組病例均完成12個(gè)月隨訪，THI表結(jié)果。見(jiàn)表2。所有患者在各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)可見(jiàn)觀察組療效明顯優(yōu)于治療組(P＜0.01，P＜0.05)

表2 兩組患者的治療效果比較(n)

3 討論

Jastreboff等〔7〕認(rèn)為長(zhǎng)期嚴(yán)重耳鳴的形成不僅與聽(tīng)覺(jué)中樞有關(guān)，邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與了耳鳴厭煩情緒的產(chǎn)生，他們提出的TRT治療，其主要機(jī)制是通過(guò)不全掩蔽、松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力和心理咨詢等長(zhǎng)期TRT訓(xùn)練使患者的神經(jīng)系統(tǒng)重新整合，以降低中樞敏感性，增加中樞抑制及濾過(guò)功能，打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈，最終達(dá)到與耳鳴“和平共處”的治療效果。這一生理療法已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，適用于各種類型的耳鳴治療，文獻(xiàn)報(bào)道有效率高達(dá)83% ～95% ，而且遠(yuǎn)期效果明顯〔2，3，7〕，是目前療效最為肯定的方法。

但是在臨床的工作中，TRT在老年慢性ST患者的運(yùn)用中常常面臨以下問(wèn)題:①老年患者耳鳴癥狀的激發(fā)和影響因素極多，其特點(diǎn)是耳鳴的嚴(yán)重程度與耳鳴的響度及聽(tīng)力損失程度無(wú)關(guān)，與患者的心理狀態(tài)關(guān)系密切〔8〕。要求診治的耳科醫(yī)師同時(shí)具備心理學(xué)知識(shí)、溝通疏導(dǎo)技巧及充足的治療時(shí)間，在國(guó)外，這方面的工作主要是由心理醫(yī)師完成，而且按時(shí)間收費(fèi)。相比之下，目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境讓耳鼻喉科醫(yī)師很難做到這一點(diǎn)，因此，心理疏導(dǎo)的時(shí)間及效果往往成了TRT的一個(gè)瓶頸;②TRT通常要求患者堅(jiān)持1～2年的長(zhǎng)期訓(xùn)練，文獻(xiàn)報(bào)道最早也要3個(gè)月才開(kāi)始起效，多數(shù)患者6個(gè)月才達(dá)到滿意的效果，而且需要堅(jiān)持18個(gè)月加以鞏固。老年慢性ST患者多數(shù)存在“耳鳴是不能治愈的”、“沒(méi)有特效的療法”、“會(huì)反復(fù)的發(fā)作”等舊觀念，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)耳鳴的治療缺乏信心。③國(guó)外施行的TRT不提倡用任何藥物，而在中國(guó)，“以藥治病”的觀點(diǎn)根深蒂固，作為非藥物、純生理的TRT就很難被老年患者們所接受。結(jié)合以上分析，本研究設(shè)想了鼓室給藥配合TRT的“中國(guó)特色”療法，通過(guò)藥物的短期效果提高老年患者的依從性，接受并堅(jiān)持后續(xù)的TRT。

利多卡因能抑制Na+通道，阻滯傳入沖動(dòng)，從而削減或消除耳蝸及前庭的病理刺激，同時(shí)改善耳蝸前庭動(dòng)脈等內(nèi)耳供血?jiǎng)用}的血流灌注，使耳鳴和眩暈癥狀減輕或消失。其起效快、持續(xù)時(shí)間短，一般30 min后即能減輕耳鳴癥狀，靜脈注射可維持24～48 h〔9〕。但有阻滯心臟傳導(dǎo)等副作用，國(guó)內(nèi)有靜脈注射此藥后患者出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸停止而死亡的報(bào)道，現(xiàn)已不提倡老年患者門診靜脈注射該藥〔3〕。類固醇激素具有強(qiáng)大的抗炎和改變電極性的作用，大量研究表明其對(duì)緩解耳鳴及改善聽(tīng)力有明確效果，常用的有地塞米松、甲潑尼松龍、曲安奈德等等。但一般需要中等以上劑量效果才明顯，全身或長(zhǎng)期使用后將產(chǎn)生諸多的副作用。國(guó)外文獻(xiàn)〔10〕報(bào)道經(jīng)鼓室給藥、靜脈推注、靜脈滴注3種方法給藥后，鼓室給藥組外淋巴的甲潑尼龍濃度是靜脈推注組的126倍、靜脈滴注組的33倍，而且鼓室給藥方式藥物持續(xù)作用的時(shí)間更長(zhǎng)。因此，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于鼓室灌注給藥治療耳鳴及耳聾，也取得了良好的效果〔11〕。結(jié)合文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，本研究選用利多卡因、甲潑尼龍混合液鼓室灌注，22例(57.9%)患者在第1次給藥后30 min即自覺(jué)耳鳴緩解，18例(47.4%)維持超過(guò)72 h。早期2例在冬季治療的患者出現(xiàn)心率加快、眩暈、惡心等輕微不適癥狀，考慮為前庭神經(jīng)受刺激所致，后常規(guī)在鼓室灌注前將藥液加溫至37～40℃后無(wú)類似現(xiàn)象再發(fā)。15例(39.5%)出現(xiàn)一過(guò)性聽(tīng)力下降、口唇麻木及咽部異物感，癥狀均較輕，30～60 min后自行緩解，未特殊處理。在隨訪中無(wú)鼓室內(nèi)感染、鼓膜針孔不愈合等并發(fā)癥。當(dāng)然，老年患者中圓窗膜纖維化和骨化的程度會(huì)增加，導(dǎo)致使圓窗膜的半滲透性下降，可能會(huì)影響鼓室灌注的效果，但相對(duì)于靜脈或全身用藥，鼓室給藥途徑無(wú)疑藥物作用更直接、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、不良反應(yīng)更少。傳統(tǒng)的擴(kuò)管藥物如銀杏葉片，抗癲癇藥物卡馬西平均認(rèn)為有減輕耳鳴的作用，但對(duì)老年慢性ST患者往往效果不明顯。

對(duì)照組中12個(gè)月的有效率僅為54.17%，與單純TRT起效慢，患者信心及依從性不高，不愿配合醫(yī)生嚴(yán)格、完整、長(zhǎng)期的進(jìn)行習(xí)服訓(xùn)練有關(guān)。而通過(guò)配合利多卡因、甲果相仿。雖然本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，但通過(guò)療效的統(tǒng)計(jì)分析，本研究認(rèn)為鼓室灌注利多卡因、甲潑尼龍混合液配合TRT的綜合治療法能較快緩解耳鳴癥狀，增強(qiáng)患者的信心及依從性，有效消除影響老年慢性ST患者的部分不利因素，而且不良反應(yīng)少，在臨床工作中比單純TRT效果更明顯。

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