劉增訓(xùn) 孫豐霞 劉書奎 王 旸(山東省精神衛(wèi)生中心精神科，山東 濟南 25004)

慢性酒依賴是指反復(fù)飲酒導(dǎo)致軀體或心理方面對酒精的強烈渴求與耐受性〔1〕，嗜酒對身體和社會危害極大，飲酒時間越長、飲酒量越大，總體健康狀況越差，對患者認(rèn)知功能的損害也會越大，嚴(yán)重影響患者工作、生活、學(xué)習(xí)等各項社會功能〔2，3〕。尤其是當(dāng)患者進入老年期時，認(rèn)知障礙的問題變得尤為突出。目前，對于慢性酒精中毒患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性研究比較多，但對于患者認(rèn)知障礙改善的報道卻比較少，特別是老年患者。由于藥物治療對于老年患者會造成不良反應(yīng)較多等局限性，所以探索一種快速有效的尤其是安全性較高的治療方法尤為重要。本研究通過應(yīng)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療老年慢性酒精中毒患者，以觀察其對患者認(rèn)知功能損害的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月至2012年12月在山東省精神衛(wèi)生中心戒酒病區(qū)住院或門診治療的老年患者120例。用隨機數(shù)字法隨機分為研究組和對照組，研究組60例，男58例，女2例;年齡61～73〔平均(67.87±6.12)〕歲;婚姻狀況正常41例，離異12例，喪偶7例;受教育程度小學(xué)19例，初中26例，高中11例，大學(xué)及以上4例;工人30例，農(nóng)民18例，干部11例，無業(yè)1例;初次飲酒年齡19～28〔平均(24.87±5.14)〕歲;酒依賴時間33～44〔平均(38.78±6.21)〕年;目前日飲酒量120～500〔平均(342.67±113.98)〕ml。對照組60例，男57例，女3例;年齡61～72〔平均(67.13±6.79)〕歲;婚姻狀況正常44例，離異10例，喪偶6例;受教育程度小學(xué)17例，初中25例，高中12例，大學(xué)及以上6例;工人28例，農(nóng)民17例，干部13例，無業(yè)2例;初次飲酒年齡范圍21～30〔平均(25.03±6.07)〕歲，酒依賴時間31～48〔平均(39.21±6.59)〕年;目前日飲酒量100～550〔平均(351.15±123.01)〕ml。兩組患者性別比、平均年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、初次飲酒平均年齡、酒依賴平均時間、目前日飲酒量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)過三級查房明確診斷為符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中酒依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕;(2)年齡在60歲以上;(3)嗜酒史5年以上;(4)無重大軀體疾病、重型精神障礙及其他腦器質(zhì)性精神障礙;(5)已接受相應(yīng)酒精脫癮治療2 w以上;(6)患者和監(jiān)護人已簽署知情同意書。本研究通過山東省精神衛(wèi)生中心倫理委員會審查、批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)的酒依賴治療和護理常規(guī)。研究組患者在此基礎(chǔ)上接受系統(tǒng)的低頻rTMS治療，1次/d，共4 w。對照組患者不接受低頻rTMS治療。rTMS治療采用武漢產(chǎn)CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀。治療時，患者坐在扶手椅上，全身保持放松狀態(tài)。首先定位患者右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(DLPFC)標(biāo)記點:能引起左側(cè)手肌肉收縮的單脈沖TMS的頭皮刺激點前5 cm處，線圈中心垂直放置在標(biāo)記點上方。磁場強度為80%靜息閾值，刺激頻率1 Hz，每序列20次脈沖，80個序列/d，序列間隔10 s。

兩組患者均由2名受過專門培訓(xùn)的醫(yī)師于基線時及治療后采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評定患者認(rèn)知功能改善情況，該量表共包括7項分測驗，分別是定向(ORT)測試、視空間與執(zhí)行功能(EF)測試、命名(NAM)測試、記憶(MEM)測試、注意力(ATT)測試、語言(LANG)測試及抽象概括能力(ABS)測試，滿分30分。并在基線時及治療后對兩組患者分別進行血、尿常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖、胸部透視、B型超聲等常規(guī)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗或近似t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線時及治療后MoCA評分比較 治療后，研究組MoCA各因子評分及總分均顯著高于基線評分和對照組(均P＜0.05)。治療前后，對照組MoCA各因子評分及總分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組基線時及治療后MoCA評分比較(s，n=60)

因子 組別 基線時 治療后 t值 P值ORT 研究組 2.54±0.66 4.46±0.78 6.68 0.000對照組 2.64±0.75 2.71±0.73 1.00 0.336 t/P值 0.38/0.704 6.04/0.000 EF 研究組 2.85±0.80 4.46±0.66 8.95 0.000對照組 2.79±0.81 2.86±0.77 1.00 0.336 t/P值 0.20/0.846 5.79/0.000 NAM 研究組 1.31±0.48 2.31±0.63 4.42 0.001對照組 1.29±0.46 1.36±0.50 1.00 0.336 t/P值 0.12/0.905 4.37/0.000 MEM 研究組 1.62±0.65 4.08±0.76 9.17 0.000對照組 1.64±0.63 1.79±0.70 1.00 0.336 t/P值 0.11/0.912 8.16/0.000 ATT 研究組 2.31±0.63 4.23±0.73 9.13 0.000對照組 2.36±0.63 2.43±0.76 1.00 0.336 t/P值 0.20/0.841 6.31/0.000 LANG 研究組 1.85±0.69 2.77±0.72 3.86 0.002對照組 1.86±0.66 2.00±0.68 1.47 0.165 t/P值 0.04/0.967 2.85/0.009 ABS 研究組 2.00±0.71 3.92±0.76 5.84 0.000對照組 2.07±0.73 2.21±0.69 1.00 0.336 t/P值 0.26/0.799 6.09/0.000總分 研究組 14.46±2.90 26.23±2.62 12.98 0.000對照組 14.64±2.27 15.36±2.50 1.41 0.183 t/P值 0.18/0.858 11.04/0.000

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)因治療方案所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3 討論

慢性酒精中毒性腦病是指由于個體長期大量嗜酒而造成的機體營養(yǎng)代謝紊亂并導(dǎo)致其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的一類疾病，臨床表現(xiàn)為肢體震顫、肢體麻木、情緒不穩(wěn)定、共濟失調(diào)、情感脆弱、焦慮及譫妄等〔5〕。慢性酒精中毒性腦病的老年患者則會發(fā)生記憶力減退、計算能力下降、反應(yīng)遲鈍等認(rèn)知功能損害，甚至有發(fā)生癡呆的可能〔6〕。而認(rèn)知功能和日常生活功能的良好保持是老年人群生命質(zhì)量的重要保證〔7〕。慢性酒依賴者認(rèn)知功能損害的可能機制為:①酒精對神經(jīng)細(xì)胞(尤其是細(xì)胞膜)的直接作用;②酒精對神經(jīng)遞質(zhì)、受體及第二信使系統(tǒng)的作用;③酒精使細(xì)胞膜、神經(jīng)遞質(zhì)或受體產(chǎn)生的長期改變;④進食及吸收不良，產(chǎn)生維生素(主要是維生素B1、B6、煙酸等)缺乏;⑤與酗酒相關(guān)的代謝性改變;⑥長期飲酒使腦血流減少;⑦酒依賴對其他器官的損害(如肝病)間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔8〕。這種損害可使患者的智能及記憶損害達到不可逆的程度。目前尚缺乏對老年期慢性酒精中毒患者安全且有效的治療方法。

rTMS是近年來在國內(nèi)外逐漸開展的一種無創(chuàng)性物理治療方法，主要原理是通過電磁互換，通過強電流在線圈產(chǎn)生磁場，其無衰減的穿過顱骨，進入到大腦皮層，隨之在相應(yīng)的皮層部位引起局部的微小電流，以改變大腦皮層的局部電流活動，達到興奮或抑制腦組織特定區(qū)域的目的，這種新型的非創(chuàng)傷性神經(jīng)刺激技術(shù)具有安全、無創(chuàng)、副作用少等優(yōu)勢〔9～11〕。目前，該項技術(shù)作為一種無痛、無創(chuàng)的腦皮質(zhì)刺激治療方法被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)及精神科領(lǐng)域，并受到廣泛重視〔12～15〕，特別是對患者的認(rèn)知功能障礙有較好的療效〔16，17〕。

目前尚缺乏rTMS對老年期慢性酒精中毒患者認(rèn)知功能改善的研究。本研究結(jié)果說明rTMS可有效改善老年期慢性酒精中毒患者認(rèn)知狀況，并且說明rTMS具有安全性較高的優(yōu)點。有資料顯示〔18，19〕，長期飲酒者可造成患者體內(nèi)的B族維生素特別是維生素B1的缺乏，可造成焦磷酸硫胺素減少及酶活性下降，而丙酮酸在體內(nèi)的蓄積會造成糖代謝障礙，使神經(jīng)組織的主要能量來源有所減少，使患者的神經(jīng)組織功能與結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，另外，患者體內(nèi)維生素B1缺乏時，磷酸戊糖代謝途徑障礙可影響磷脂類的合成，使中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)組織脫髓鞘和軸突出現(xiàn)變性樣改變，同時，酒精可使患者體內(nèi)膽堿酯酶活性增強，干擾神經(jīng)組織的正常傳導(dǎo)功能，并在腦內(nèi)通過一種神經(jīng)類固醇的化學(xué)物質(zhì)，影響腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的作用，從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)及精神癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。根據(jù)rTMs獨特的作用機制，可能通過以下幾個方面改善患者的認(rèn)知功能:(1)rTMs通過脈沖磁場作用于腦組織，產(chǎn)生的無痛性感應(yīng)電流激活腦部皮質(zhì)，改善大腦局部皮質(zhì)的興奮性、代謝及局部血流灌注，進而改善大腦整體功能活動狀態(tài);(2)rTMs能提高患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低突觸的傳導(dǎo)閾值，使原先不活躍的突觸活性提高并形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而提高大腦皮質(zhì)可塑性;(3)rTMs對患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞有重要影響，對不同腦區(qū)內(nèi)多種受體包括5-羥色胺(5-TH)、N-甲酰-D-門冬氨酸(NMDA)等受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達有明顯影響，從而調(diào)節(jié)患者腦功能的狀態(tài)。

綜上所述，rTMs可有效改善老年期慢性酒精中毒患者的認(rèn)知功能，安全性較高，值得臨床進一步推廣。

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