趙世新 焦 靜 楊美霞 段現(xiàn)珍

（1.山東省日照市嵐山區(qū)虎山衛(wèi)生院，山東 日照 276806；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

張錫純治療癃閉的學(xué)術(shù)思想探討

趙世新1焦 靜2楊美霞2段現(xiàn)珍2

（1.山東省日照市嵐山區(qū)虎山衛(wèi)生院，山東 日照 276806；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

近代名醫(yī)張錫純對(duì)癃閉的診斷及病因病機(jī)有獨(dú)到見解，并以虛實(shí)為綱分證論治，主要有宣通陽(yáng)氣、濟(jì)陰增液、滋陰清熱、清利濕熱、溫陽(yáng)化氣、益氣升提、健脾理氣7法，并重視單驗(yàn)方及外治法，療效顯著。

張錫純 治療癃閉 學(xué)術(shù)思想

癃閉是以排尿困難、甚則小便閉塞不通為主癥的疾患。近代名醫(yī)張錫純著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，制方論藥、辨證施治均從實(shí)際出發(fā)，其中對(duì)癃閉的治療也頗具特色。以下就對(duì)張錫純先生治療癃閉的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討。

1 對(duì)癃閉診斷的認(rèn)識(shí)

癃閉與水腫、臌脹雖皆與水液代謝相關(guān)，但三者卻有很大區(qū)別。癃閉系小便不通，病位主要在膀胱。水腫關(guān)系肺、脾、腎，張氏則主以風(fēng)水為主，是全身性腫脹病。臌脹則以腹部臌脹為主，關(guān)系到氣、血、水諸因，凡此臨床宜加辨別。從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“治癃閉方”一篇中可以看到，張氏對(duì)疾病癥狀論述時(shí)除描述小便不利外，亦多描述水腫、臌脹等表現(xiàn)，但需分清因果，如果水腫、臌脹系由小便不利引起，應(yīng)抓主要矛盾，則從癃閉論治。

2 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 陽(yáng)虛寒凝 張氏認(rèn)為“人之水飲，非陽(yáng)氣不能宣通”，欲陽(yáng)通氣化，水飲才能經(jīng)三焦而達(dá)膀胱，氣化而出。因陽(yáng)虛或氣弱不能宣通，氣化不利，升降停滯，可致小便不通。具體以三焦而言，如上焦陽(yáng)虛水停于膈、水不下達(dá)，或中焦陽(yáng)虛，水停于脾胃，或下焦陽(yáng)虛、膀胱氣化不行等皆可致小便不利。

2.2 陰液不足 腎為封藏之本，主水液，精血同源，腎陰虧損，血虧不能濡潤(rùn)，膀胱氣化不行可致小便不利。

2.3 濕熱蘊(yùn)滯 濕熱蘊(yùn)郁下焦，膀胱氣化失司，小便亦見不利，嚴(yán)重時(shí)膀胱腫脹、或陰虛不能化陽(yáng)，導(dǎo)致小便不利，濕積而水腫。

2.4 氣化下陷 三焦乃水液之通路，三焦氣化不升則不降，因?yàn)闅饣孪?，郁于下焦，滯其升降，影響水液流行，故小便不利?/p>

2.5 脾虛氣郁 張氏遵《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之旨，脾虛影響氣機(jī)宣化，津液氣化凝滯，水濕內(nèi)停，小便不利，腫滿而成臌脹。

陰虛、陽(yáng)虛，氣虛、氣郁，濕熱等都可致癃閉，其病位在膀胱，與三焦氣化失司、肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。

3 分證論治經(jīng)驗(yàn)

《靈樞·本輸》曾云“實(shí)則閉癃”，“閉癃?jiǎng)t瀉之”，但張氏以臨床實(shí)際為依據(jù)，創(chuàng)新突破，以虛實(shí)為綱進(jìn)行分證論治。不僅實(shí)證可瀉，而且虛證同樣可補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，探索新方，法活機(jī)圓。

3.1 宣通陽(yáng)氣法 盡管致癃閉的諸因不同，但氣化不行的機(jī)轉(zhuǎn)則一。陽(yáng)分虛損，氣弱不能宣通，致小便不利。方用宣陽(yáng)湯，藥如野臺(tái)參、威靈仙、麥冬、地膚子等。方中以人參為君以益氣，助氣之健運(yùn)，輔以麥冬以濟(jì)人參之熱，少佐地膚子宣陽(yáng)利水，尤妙在淫羊藿以宣中有通，使氣化水行，而小便自利。

3.2 濟(jì)陰增液法 陰虛亦可致小便不利。陰分虛損，血虧不能濡潤(rùn)，致小便不利。除小便不通外，當(dāng)見口渴不欲多飲，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)等癥。治宜濟(jì)陰增液，方用濟(jì)陰湯，藥用熟地黃、生龜板、生杭白芍、地膚子。方中熟地黃為君，意在滋陰，輔以龜板、芍藥行熟地黃之潤(rùn)，少加地膚子為向?qū)?，使陰得滋而氣化，小便自利。陰?yáng)互根互用，病理狀態(tài)下可見陰陽(yáng)互損，張氏以癃閉“脈數(shù)者為陰分虛也，無(wú)力者陽(yáng)分虛也”為辨證依據(jù)，治療上可予宣陽(yáng)湯和濟(jì)陰湯先后輪流服用。

3.3 滋陰清熱法 用于陰虛不能化陽(yáng)，兼之濕熱壅滯，小便不利。方用單味白茅根湯可取效。茅根味甘而淡，性涼中空，可宣通臟腑，既能滋陰清虛熱，又能利濕祛實(shí)火。

3.4 清利濕熱法 因下焦?jié)駸崽N(yùn)蓄，膀胱脹腫氣化不行，溺管閉塞，小便滴瀝不通。治以清利濕熱，方用寒通湯，藥用滑石、生白芍、知母、黃柏。其中滑石淡滲通利，白芍酸寒化陰且能苦泄利小便，知母涼潤(rùn)，黃柏清下焦?jié)駸?，共奏清濕熱而利小便之功?/p>

3.5 溫陽(yáng)化氣法 人身水液，由三焦而達(dá)膀胱，寒則三焦氣機(jī)凝滯而水道閉塞，小便不通。下焦受寒者，治宜溫通陽(yáng)氣，使寒凝散而水道通，膀胱凝滯得化。方用溫通湯藥用椒目、小茴香、淫羊藿組成。方中以椒目之滑而溫，茴香之香而熱者，散其凝滯以達(dá)膀胱，通其竅絡(luò)，從而使寒散氣化水行，小便自通。涼甚可加肉桂、附子、干姜以加強(qiáng)溫散之力，氣虛者，可補(bǔ)之以人參。

若上、中焦寒凝，水邪停于膈上、或脾胃，小便不利，并可兼見周身水腫，頭面肢體尤甚，甚或腹如抱甕，致成臌脹，脈沉遲，弱而無(wú)力，自覺寒涼，治宜助上、中焦之陽(yáng)，方用加味苓桂術(shù)甘湯。藥用蒼術(shù)、桂枝尖、茯苓片、甘草、干姜、人參、附子、威靈仙。方中以苓桂術(shù)甘湯，以助上焦之陽(yáng)，更加附子、干姜，使三焦陽(yáng)氣宣通，水飲亦隨之宣通。張氏謂靈仙配人參，“治氣虛小便不利甚效”。3.6 益氣升提法 三焦為水道，全賴氣化，而氣化又以升降出入為其形式?？梢驓馓撓孪?，氣機(jī)郁于下焦，阻滯其升降流行而導(dǎo)致癃閉，或產(chǎn)后小便不利。臨床可見小便滴瀝不通，或偶因嘔吐咳逆、或側(cè)臥欠伸，或用一切利小便之藥不效，用升提藥，提其胞而小便自通，治宜益氣升提法，方用升麻黃芪湯，藥用生黃芪、當(dāng)歸、升麻、柴胡。實(shí)際上本方從補(bǔ)中益氣湯化裁而來(lái)，重用黃芪，旨在益氣，氣充則小便自通。

3.7 健脾理氣法 用于脾胃氣虛而且郁，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)淫，小便不利，或氣郁而成臌脹。治宜健脾理氣，解郁利水，方用雞腟湯、雞腟茅根湯，藥用雞內(nèi)金、蒼術(shù)、生杭白芍、柴胡、陳皮、生姜、白茅根等。柴胡配雞內(nèi)金消瘀，與陳皮復(fù)升降，氣自流通，芍藥善利小便，茅根清熱利小便。

4 擅用單驗(yàn)方

白茅根，味甘、性涼、中空有節(jié)，能透發(fā)臟腑郁熱，善利小便淋澀作疼。張氏善用白茅根以清利小便，其所制白茅根湯，單用白茅根達(dá)1斤之多，并可煎數(shù)沸代茶飲。再如螻蛄，能治小便不通、水腫、頭面腫、石淋等病。而據(jù)張氏經(jīng)驗(yàn)“凡小便不通者，無(wú)論涼熱虛實(shí)，皆可于藥中以為響導(dǎo)，即單服之，亦甚有效驗(yàn)”，可見其善用單驗(yàn)方。

5 嘗試外治法

癃閉亦可采用外治法，尤其內(nèi)服藥治療無(wú)效時(shí)，急通小便，?？墒招?。張氏治療癃閉除了藥物治療外，亦嘗試應(yīng)用外治法，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載多種治療癃閉小便不利的外治法。如聞藥方：用明雄黃、蟾酥、麝香，共研細(xì)，聞之，小便即通。外敷方：用螻蛄后截和麝香搗，納臍縛定，即通。熱熨法：用蔥白、干米醋炒至極熱，熨臍上，治小便因寒不通，或因氣滯不通者。此外，張氏衷中參西，還介紹了金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿法，這在當(dāng)時(shí)中醫(yī)群體中算是開明、先進(jìn)之舉。

6 結(jié) 語(yǔ)

張錫純先生在近百年前，雖然各方面條件有限，但他繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論，并開拓創(chuàng)新，對(duì)癃閉一病進(jìn)行了研究及總結(jié)，立法制方施藥，用之于當(dāng)今臨床，依然靈驗(yàn)。因此，我們?nèi)杂斜匾獙?duì)于張氏治療癃閉的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)整理，并作更深層次的研究，以指導(dǎo)我們的臨床工作。

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1004-745X（2014）07-1299-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.036

2014-01-28）