李長明

下面談一談我對醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)三方面的思考。

1 對醫(yī)療改革的思考

1.1 醫(yī)療改革是一項(xiàng)重大的社會改革，是對衛(wèi)生體制機(jī)制、目標(biāo)定位、機(jī)構(gòu)職能管理等改革。從表象看改革涉及所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而實(shí)質(zhì)上更是對政府的管理理念、管理體制機(jī)制、管理內(nèi)涵以及管理能力的改革。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)系到千家萬戶的幸福，是惠及13億人口的重大民生工程，也是國家軟實(shí)力的表現(xiàn)之一。醫(yī)療改革不是衛(wèi)生一家之事，需要政府相關(guān)多部門以及機(jī)構(gòu)配合和共同努力。醫(yī)療改革(以下簡稱：醫(yī)改)也是一個世界性難題，不可能一蹴而就，政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)需要目標(biāo)明晰、積極建設(shè)、不斷完善、長期努力。

1.2 正確選擇醫(yī)改目標(biāo)和路徑。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出醫(yī)改的目標(biāo)：到2020年，全國基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。公民對醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的無限性和政府供給資源的有限性是所有國家普遍存在的基本矛盾，政府應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任，但也要認(rèn)識公民健康是國家、社會和個人共同承擔(dān)的責(zé)任。政府實(shí)行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度既體現(xiàn)政府的擔(dān)當(dāng)，但也明確了這種擔(dān)當(dāng)?shù)挠邢扌?。其?nèi)涵是：由政府組織，向全體居民免費(fèi)或廉價(jià)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度。這項(xiàng)制度以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，以公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為服務(wù)主體，采用適宜技術(shù)和基本藥物，以政府為主承擔(dān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。這里的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既包括城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(農(nóng)村目前是鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)，也包括區(qū)縣醫(yī)療、防保機(jī)構(gòu)；所謂基本衛(wèi)生服務(wù)，我認(rèn)為即是由這些機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)?！氨；尽笔轻t(yī)改工作的核心目標(biāo)，應(yīng)長期堅(jiān)持實(shí)施。而“?；尽钡年P(guān)鍵又在于“強(qiáng)基層、建機(jī)制”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體，在過去基層衛(wèi)生建設(shè)上政府長期投入不足，只有強(qiáng)基層，把更多的財(cái)力、物力投向基層，把更多的適宜人才和技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層的服務(wù)能力，才能滿足群眾對基本醫(yī)療保健的需求；而政府只有建立公益機(jī)制，人民群眾才能公平享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，政府才真正能夠?qū)崿F(xiàn)保障公民基本健康權(quán)益的職責(zé)?！氨；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”是政府實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的正確路徑，絕不是權(quán)宜之計(jì)。是政府管理衛(wèi)生的戰(zhàn)略之策、根本大計(jì)，需立法保障，長期實(shí)施，不可因政府換屆和領(lǐng)導(dǎo)人更換而反復(fù)變化。

1.3 在實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)中，群眾反映最大的矛盾是“看病貴、看病難”。解決“看病貴”的問題要靠醫(yī)保制度的建設(shè)，通過十年來特別是新醫(yī)改以來，醫(yī)保制度建設(shè)有了良好開局。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口及農(nóng)村人口的絕大多數(shù)，還有城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助專項(xiàng)托底，來保障城鄉(xiāng)最困難人群的基本醫(yī)療需求，其制度框架已得到社會和多數(shù)群眾的認(rèn)可。當(dāng)前應(yīng)妥善協(xié)調(diào)醫(yī)保管理，繼續(xù)提高醫(yī)療保障水平，群眾看病貴的問題可望逐步得以緩解。解決“看病難”的問題核心是要建立分級醫(yī)療制度、社區(qū)首診制度、發(fā)揮全科醫(yī)生醫(yī)保守門人作用，在新的歷史條件下建立科學(xué)、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療就診新秩序，這牽涉到群眾的健康利益和就醫(yī)習(xí)慣，必須要做好基礎(chǔ)建設(shè)和細(xì)致的宣傳工作。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，政府財(cái)政、醫(yī)保、教育、衛(wèi)生部門應(yīng)在較長的歷史時(shí)期，堅(jiān)定不移地把立足點(diǎn)放在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)上。財(cái)政部門應(yīng)堅(jiān)持突出投入重點(diǎn)，有所為有所不為；醫(yī)保部門應(yīng)積極支持建立分級醫(yī)療制度并著手和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一道共同規(guī)劃建立醫(yī)療守門人制度；醫(yī)療教育部門應(yīng)樹立全科醫(yī)學(xué)的理念，加快建立全科醫(yī)學(xué)教育體系，開展全科醫(yī)學(xué)研究，積極參與全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的建設(shè)；衛(wèi)生行政部門要敢于改革醫(yī)療管理體制存在的突出問題，和教育部門合作，加快全科醫(yī)療體系的建立；積極探索建立分級醫(yī)療制度，糾正公立醫(yī)院壟斷市場和追求利益最大化的傾向；積極引進(jìn)社會資本，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的迅速發(fā)展，區(qū)分營利和非營利，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益和服務(wù)本位；重視解決醫(yī)療服務(wù)中條塊分割的問題，促進(jìn)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診；真正承擔(dān)起政府職責(zé)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基層衛(wèi)生建設(shè)和全科醫(yī)療放在最基礎(chǔ)最重要位置上來規(guī)劃醫(yī)改、推動醫(yī)改。

2 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的思考

2.1 要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是非營利性的；網(wǎng)絡(luò)的補(bǔ)充是各類門診部、各類基層中醫(yī)機(jī)構(gòu)、各類街道醫(yī)院(如日間病房、月子病房、特色?？苹鶎有♂t(yī)院)、老人護(hù)理院、慢病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、口腔診所等，這些機(jī)構(gòu)可以是非營利性的、也可以是營利性的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體包括地方政府舉辦、公立醫(yī)院舉辦、企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型、社會團(tuán)體及民營資本舉辦等。政府辦的應(yīng)承載基本衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)社會公平。在保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前提下，也可以延伸開展適宜的非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；社會力量辦醫(yī)彌補(bǔ)政府基層衛(wèi)生資源的不足，滿足居民多層次多樣化的健康需求。在雙方認(rèn)同的情況下，政府也可以從中購買其提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。主體和補(bǔ)充力量共同形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；其共同特點(diǎn)是：采用適宜技術(shù)和設(shè)備，以社區(qū)居民為主要服務(wù)對象，服務(wù)多樣化，相對簡便、經(jīng)濟(jì)、溫馨、人性化。最近國務(wù)院頒布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，指出要“加快發(fā)展層次多樣的健康服務(wù)業(yè)。健康服務(wù)業(yè)包括醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、健身養(yǎng)生等眾多領(lǐng)域，是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容和薄弱環(huán)節(jié)……要認(rèn)真履行政府職責(zé)，在切實(shí)保障人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的同時(shí)，加大改革力度，充分調(diào)動社會力量，加快發(fā)展層次多樣的健康服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)基本和非基本健康服務(wù)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展?！彼缘胤秸粦?yīng)僅僅滿足于公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，更要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能更好地滿足群眾多方面、多層次的需求，才能更多地吸引大多數(shù)群眾在基層就醫(yī)和咨詢，從而使健康促進(jìn)、預(yù)防為主落實(shí)在基層。

2.2 關(guān)于完善基本藥物制度?；舅幬锸沁m應(yīng)基本醫(yī)療需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。WHO倡導(dǎo)建立基本藥物制度的核心是保障弱勢人群對基本藥物獲得的安全性、有效性和可及性。而目前我國對基本藥物制度設(shè)計(jì)的期望值超出了制度本身的內(nèi)涵，承載內(nèi)容過多。如市場的整合與管理不是一紙制度就可以解決的，更不可能在衛(wèi)生部門主導(dǎo)下解決。相當(dāng)多的基層衛(wèi)生單位實(shí)行藥物零差率后，地方財(cái)政并沒有相應(yīng)建立制度性補(bǔ)償予以支持，一次性診療費(fèi)也由于門診統(tǒng)籌最高封頂線的制約致使補(bǔ)償有限，從而導(dǎo)致基層基本醫(yī)療的積極性受損，政府管理機(jī)構(gòu)應(yīng)把基層醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助放在重要地位予以重視和解決，在醫(yī)改中繼續(xù)完善和落實(shí)政策。今年基本藥物目錄有所擴(kuò)大，但依然不能完全滿足各地醫(yī)療的需要。全國各地疾病種類不同，各地群眾醫(yī)療需求和醫(yī)生用藥習(xí)慣也不盡相同，是否硬性要求基層醫(yī)生一定要100%地使用基本藥物？基本藥物目錄的設(shè)置不應(yīng)捆住基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的手腳，與其中央和地方不斷擴(kuò)大基本藥物目錄，為什么不探索一個更適合基層醫(yī)療需要，又方便群眾診療的辦法呢？例如要求基層醫(yī)生使用70%的基本藥物，另外30%可以根據(jù)實(shí)際需要從醫(yī)保報(bào)銷目錄中去選擇，等等！

2.3 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)良性運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。全民醫(yī)保的建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)舉辦主體多元化的形成，促使購買醫(yī)療服務(wù)談判局面逐步形成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多種支付方式改革包括：總額預(yù)付，按人頭、按病種、按單元付費(fèi)，打包購買等，都是當(dāng)前亟須探討的主要內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制不能簡單地以收支兩條線來概括。在建立新的支付方式時(shí)，一定要重視市場機(jī)制的建設(shè)，不能重回大鍋飯的狀態(tài)。在基層衛(wèi)生建設(shè)中也不能以犧牲基層衛(wèi)生權(quán)益來建立公益，這樣難以調(diào)動基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性，最后導(dǎo)致群眾就醫(yī)得不到相應(yīng)的有效服務(wù)，從而感覺看病更貴，更難。

3 對全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的思考

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心職能和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的綜合性服務(wù)。如果說開展公共衛(wèi)生是本位，開展基本醫(yī)療更是本位，兩種服務(wù)缺一不可。從我國醫(yī)學(xué)學(xué)科的設(shè)置來看，醫(yī)學(xué)共有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)等8個一級學(xué)科；臨床醫(yī)學(xué)又下設(shè)19個二級學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科。歐盟國家對全科醫(yī)師的定位是：全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師是經(jīng)過該?？评碚撆嘤?xùn)過的內(nèi)科醫(yī)生,他們不論患者的年齡、性別和所患疾病，都要負(fù)責(zé)為患者提供和尋求綜合的、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師通過協(xié)調(diào)各種服務(wù)來高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這包括與初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的其他專家一起工作。各類醫(yī)療專業(yè)人員圍繞患者開展團(tuán)隊(duì)合作來提高服務(wù)質(zhì)量。WHO對全科醫(yī)生的定義是：全科醫(yī)生為每一個尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，必要時(shí)也安排其他衛(wèi)生專業(yè)人員為其提供有關(guān)服務(wù)；職責(zé)是：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保??；能夠?yàn)榛颊咧贫ū＝》桨?，選擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施；通過有效解釋和幫助，開展健康教育，代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動，管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個體或組織一起工作，滿足患者和社區(qū)的要求。參考這兩個定義，我們應(yīng)該注意：綜合服務(wù)是整個團(tuán)隊(duì)的功能，不能以此來框定全科醫(yī)生的職能。全科醫(yī)生的職能定位是臨床醫(yī)療，他有協(xié)調(diào)的特點(diǎn)，但不能代替其他專業(yè)人員的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能如果弱化，無疑會讓患者源源不斷地涌入大醫(yī)院，使“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”成為一句空話。“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只開展公共衛(wèi)生，不開展或較少開展基本醫(yī)療；全科醫(yī)生以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，以醫(yī)療為輔”的認(rèn)識與國際上全科醫(yī)生的功能定位、與我國醫(yī)改期望達(dá)到的目標(biāo)都是偏離的。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心職能是以全科醫(yī)生開展全科醫(yī)療服務(wù)為主，機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)同步開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 合理配置、協(xié)調(diào)社區(qū)資源。截止到2012年，我國每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均設(shè)置43人，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均設(shè)置4人，負(fù)責(zé)一定行政轄區(qū)內(nèi)的居民健康服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作中包括：管理人員、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、檢驗(yàn)師、藥劑師、中醫(yī)師、護(hù)士等，要發(fā)揮好全科醫(yī)生領(lǐng)銜“名角”的作用，也要發(fā)揮好團(tuán)隊(duì)的整體作用，做到團(tuán)隊(duì)人盡其才、才盡其用。應(yīng)通過建立全科醫(yī)生特崗制度、首席全科醫(yī)生制度等舉措，把全科醫(yī)生逐步推向“領(lǐng)銜”的位置，使全科醫(yī)生成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的靈魂人物。

3.3 解決基層衛(wèi)生人才問題。全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)探索多種辦法，培養(yǎng)學(xué)歷型全科醫(yī)學(xué)人才、經(jīng)驗(yàn)型全科醫(yī)學(xué)人才(轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)、在職培訓(xùn))。培養(yǎng)原則是：經(jīng)濟(jì)條件許可；能基本滿足崗位要求；鼓勵崗位教育(通過職稱、工資、榮譽(yù)、淘汰機(jī)制等)。人才到基層要解決兩個問題，一是經(jīng)濟(jì)待遇，二是業(yè)務(wù)發(fā)展。我們不能認(rèn)為基層醫(yī)生的待遇就理所當(dāng)然要比大醫(yī)院的醫(yī)生低，不要小看基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不要小看在基層“婆婆媽媽、走家串戶”這些工作，它的重要性不亞于大醫(yī)院的診療。只有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)真正在基層得到落實(shí)，大醫(yī)院“看病貴、看病難”的問題才能得以解決。強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)建設(shè)是強(qiáng)基層衛(wèi)生的核心措施，WHO和世界家庭醫(yī)生組織在一份合作文件中指出：“任何國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，注定要付出高昂的代價(jià)?！?/p>

我們評價(jià)醫(yī)改成功與否，不能靠自我評價(jià)，要看群眾是否真的感覺到“看病貴、看病難”有所減輕；同樣，評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生改革成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)是要看群眾對社區(qū)衛(wèi)生利用與滿意的程度。以上對醫(yī)改、社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的幾點(diǎn)思考，希望能給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際工作者或政策研究者參考，或有所裨益。