賀磊磊 鄭佐柱 鄭國有

(吉林大學第一醫(yī)院二部泌尿外科，吉林 長春 130031)

老年輸尿管結(jié)石患者年齡大、合并基礎疾病多，增加手術風險，圍術期管理尤為重要，本文就我院應用硬性輸尿管鏡配合鈥激光治療老年輸尿管結(jié)石患者的臨床情況進行評估分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年10月至2012年12月收治的輸尿管結(jié)石患者68例(71側(cè))，男37例，女31例，年齡60～83〔平均(67.2±6.9)〕歲，術前行腹部平片(KUB)、腎盂積水(IVP)、CT、逆行腎盂照影(IVP)等相關檢查，明確單側(cè)結(jié)石65例，雙側(cè)3例；上段結(jié)石27側(cè)，中段16側(cè)，下段28側(cè)；結(jié)石橫徑約0.5～1.3 cm(平均0.7 cm)，縱徑約0.8～2.0 cm(平均1.1 cm)；合并息肉形成10例，體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗者18例(“石街”形成3例)，多數(shù)存在不同程度腎盂積水。其中合并高血壓25例，心臟病10例(心律失常4例，退行性心臟瓣膜病7例，冠心病4例，其中心功能不全4例，心功能Ⅰ級2例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例)，糖尿病8例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，肺部疾病9例(慢性支氣管炎4例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例，肺炎1例)，肝腎功能損害7例，男性患者中合并不同程度前列腺增生20例，術前合并泌尿系感染27例。

1.2術前管理 營養(yǎng)不良：調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)情況給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，確保術前血紅蛋白>80 g/L，白蛋白>30 g/L。高血壓：平素口服降壓藥者繼續(xù)服用，避免戒斷綜合征，對于血壓>180/100 mmHg，選用合適降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一水平，盡量將血壓控制在≤160/100 mmHg后手術，口服降壓藥物至手術當天，對于因緊張等至入手術室前血壓升高者給予硝苯地平10 mg口服可有效降低血壓。心臟病：術前心電圖、心臟彩超、心肌損傷標志物等檢查，術前給予休息、控制血壓、改善心肌供血、糾正心律失常等對癥治療，待心功能改善后手術，調(diào)整心功能≥Ⅲ級，對于口服阿司匹林等抗凝藥物者在病情允許前提下停藥至少1 w。糖尿病患者根據(jù)血糖水平應用藥物、胰島素治療，必要時應用胰島素泵治療，待血糖控制在8.3 mmol/L后手術，并且預防性應用抗生素。肺部疾?。何鼰熭^多者，戒煙1～2 w，炎癥者抗感染(>1 w)，伴咳嗽、咳痰、氣喘給予抗感染、擴支氣管、平喘、化痰等對癥治療，必要時肺功能檢查，穩(wěn)定后手術。對于輕度腦梗死、腦萎縮等給予改善循環(huán)等對癥處置即可，近期有腦卒中患者推遲2～6 w手術。肝腎功能受損者，積極降酶、保肝，排毒、保護腎功能等對癥治療，術前最大限度改善肝腎功能，合并泌尿系感染者術前抗感染治療≥3 d，待患者病情平穩(wěn)后擇日手術。

1.3手術方法 應用Stoze F8輸尿管硬鏡，大族65瓦鈥激光碎石機，采用全麻，泥鰍導絲引導下進鏡，窺清結(jié)石后置入鈥激光光纖，調(diào)整能量為0.5～1.5 J，頻率10～20 Hz，將結(jié)石碎至2 mm或更小，合并息肉者采用鈥激光汽化、切除息肉，常規(guī)留置F4.7雙J管2～4 w，留置導尿管1～3 d。

1.4術后管理 術后根據(jù)患者病情于重癥監(jiān)護室觀察24～48 h，吸氧、多功能監(jiān)護、記錄尿量等。合并心功能不全者動態(tài)心電監(jiān)護、注意血壓、心率變化、控制補液量等，合并肺部疾病者術后繼續(xù)抗感染、化痰、平喘等治療，協(xié)助翻身拍背促進排痰，必要時霧化給藥；糖尿病患者胰島素治療、監(jiān)測血糖變化、抗感染等治療。病情允許鼓勵患者盡早活動，避免肺部感染、形成靜脈血栓等，進食后囑口服柳櫟浸膏膠囊及鹽酸坦索羅辛膠囊輔助排石，術后2～3 d復查KUB、泌尿系B超， 4 w復查泌尿系B超及KUB觀察術后恢復及排石情況。

2 結(jié) 果

本組手術時間為20～81 min，平均約37 min，首次碎石成功率分別為上段85.2%(23/27)，中段93.8%(15/16)，下段92.9%(26/28)，總體成功率90.1%(64/71)。3例上段結(jié)石碎石過程中部分被沖入腎盂內(nèi)，留置雙J管后行ESWL成功；術中出現(xiàn)穿孔3例，2例穿孔較小，成功留置雙J管，術后恢復良好，1例穿孔明顯、損傷大改為開放手術；1例因輸尿管迂曲進鏡困難而終止手術，二期手術成功；1例輸尿管遠端狹窄改為開放手術；1例因增生前列腺凸入膀胱遮擋輸尿管開口至無法進鏡而放棄手術；未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、斷裂等嚴重并發(fā)癥。術后出現(xiàn)明顯血尿15例(對癥處置后1～3 d消失)，發(fā)熱7例(37.3℃～39.4℃)，其中2例術前存在泌尿系感染、4例合并肺部疾病、1例合并糖尿病，經(jīng)解熱、抗感染對癥處置后恢復正常，未出現(xiàn)心腦血管意外等不良事件。術后住院2～5 d，平均3.5 d，術后4 w復查結(jié)石排凈率為96.9%(62/64)，2例結(jié)石未排凈者行ESWL成功，術前腎功能不全者均不同程度改善。隨訪3～6個月，1例結(jié)石復發(fā)，行輸尿管鏡手術成功，其他均未出現(xiàn)輸尿管狹窄等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

隨著我國人口老齡化〔1〕，老年輸尿管結(jié)石患者呈上升趨勢，但老年患者體質(zhì)差、易合并基礎疾病，更需要安全有效的治療方式，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、應用廣泛〔2〕，同樣可用于老年輸尿管結(jié)石的治療。

老年輸尿管結(jié)石患者年齡大，合并基礎疾病多，耐受能力差，增加麻醉及手術風險〔3〕，尤其是同時合并多種疾病者，術后恢復慢，易出現(xiàn)心腦血管意外，因此圍術期管理尤為重要。術前無論心理還是生理方面都需充分準備，評估手術風險，必要時配合內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生共同處理；術中密切監(jiān)測病人各項指標，麻醉師與術者配合共同應對處理；術后仍需時刻保持警惕、密切關注病情變化，趙玉生等〔4〕研究提示術中、術后72 h是心血管并發(fā)癥的高發(fā)期，需密切觀察，積極預防。值得注意的是，老年男性患者多存在不同程度前列腺增生，增生腺體可以導致膀胱后唇抬高，增加進鏡難度，甚至因增生腺體凸入膀胱遮擋輸尿管開口而導致無法進鏡，本組中1例患者就是因此無法進鏡而放棄手術，所以對于合并前列腺增生明顯患者必須充分術前評估，建議術前膀胱鏡檢查。

輸尿管狹長、管壁薄、走形迂曲，手術過程中若操作不當容易損傷輸尿管，甚至造成嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、穿孔、甚至輸尿管斷裂等，操作需輕柔，切忌暴力。對于輸尿管上段結(jié)石，碎石過程中結(jié)石塊返腎率較高，需格外注意，尤其是對于經(jīng)驗欠豐富者，對于結(jié)石返回腎盂者術中留置雙J管，術后配合ESWL治療療效良好〔5〕，同樣可以達到治愈標準。術后易出現(xiàn)血尿、泌尿系感染等情況，經(jīng)積極對癥處置一般均可恢復良好，切勿大意，以免出現(xiàn)較大出血、感染擴散引起發(fā)熱，甚至誘發(fā)其他基礎疾病造成不良后果等。

4 參考文獻

1黨 培.我國步入人口老齡化社會淺析〔J〕.改革與開放,2010;12:144-5.

2肖耀軍,邵志強,張 明,等.微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石3種不同方法比較(附326例報告)〔J〕.南方醫(yī)科大學學報,2009;29(7):1448-50.

3于健春.老年病人手術風險評估〔J〕.中國實用外科雜志,2009;29(2):189-90.

4趙玉生,王士雯,馬艷梅,等.老年非心臟手術圍術期心血管并發(fā)癥危險因素分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志,2002;1(2):93-6.

5王 勇,李運柱,余家俊.ESWL與輸尿管鏡碎石術聯(lián)合處理上尿路結(jié)石〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2011;26(5):353-4.