曾 輝

（遼陽市第三人民醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折46例體會(huì)

曾 輝

（遼陽市第三人民醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

目的總結(jié)我科5年內(nèi)用帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨中1/3骨折46例的體會(huì)。方法收集我科從2007年4月至2012年7月的46例脛骨中1/3骨折的患者，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定的手術(shù)方法治療。結(jié)果46例骨折患者骨折均愈合良好，無骨不連發(fā)生，和同期應(yīng)用鋼板內(nèi)固定的患者比較骨折生長速度明顯增快。能提早半個(gè)月到一個(gè)月看到骨痂生長。骨折愈合也提早。結(jié)論帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨中1/3骨折效果好?？捎行П苊饷劰枪遣贿B的發(fā)生。

帶鎖髓內(nèi)針；脛骨中1/3骨折；骨不連

我科從2007年4月至2012年7月治療46例脛骨中段骨折及中下段骨折的患者，采用帶鎖髓內(nèi)針治療技術(shù)取得良好的治療效果。無1例骨不連發(fā)生，愈合時(shí)間較鋼板內(nèi)固定要提前很多。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

①治療：選用帶導(dǎo)向器的圓形帶鎖髓內(nèi)針。②病例：選擇脛骨中段骨折和脛骨中下段骨折的患者，其中橫行骨折28例，伴腓骨中段骨折者12例，短斜行骨折14例，伴腓骨中上段骨折者10例，粉碎骨折4例，伴腓骨中上段骨折者4例，全為閉合性骨折或開放性骨折經(jīng)一期清創(chuàng)縫合待傷口愈合良好后行二期手術(shù)者。

1.2 方法

先行跟骨骨牽引1周，待小腿傷處消腫后再行手術(shù)治療或急診手術(shù)者。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，患者取仰臥屈膝60°～90°位，取髕骨下至脛骨結(jié)節(jié)處髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱行切口，切開皮膚約6 cm，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開筋膜及關(guān)節(jié)囊達(dá)脛骨平臺(tái)，用開口器于脛骨平臺(tái)下1 cm處正中開口，并用開髓器打開髓腔，根據(jù)骨折情況選擇擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓，最好擴(kuò)髓，以防髓內(nèi)針插入困難并防止暴力插入將骨折隱裂處漲開或?qū)⒐钦燮莆唬粩U(kuò)髓者骨內(nèi)膜破壞較小，更有利于骨折生長，用7-11號(hào)擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后，選用10或11號(hào)髓內(nèi)針，先插入導(dǎo)針，感覺骨折處異?；顒?dòng)明顯減少或C臂X線光機(jī)透視下證實(shí)導(dǎo)針通過骨折端成功插入遠(yuǎn)折端，根據(jù)術(shù)前測量長度選擇適當(dāng)長度的髓內(nèi)針，髓內(nèi)針成功插入后，明顯感覺到骨折端異?；顒?dòng)消失，可用C臂X線光機(jī)透視下證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)是髓內(nèi)針遠(yuǎn)側(cè)鎖定孔近側(cè)孔通過骨折線至少3～5 cm，并且髓內(nèi)針尾剛好沒入脛骨約0.5 cm，上導(dǎo)向器及定位針，固定準(zhǔn)確后，在髓內(nèi)針遠(yuǎn)端經(jīng)皮鎖入2枚鎖釘，C臂X線光機(jī)透視下證實(shí)鎖釘及髓內(nèi)針固定確實(shí)后，用打拔器將髓內(nèi)釘向上提拉以使斷端復(fù)位緊密，再鎖近端的2枚鎖釘，查髓內(nèi)釘固定確實(shí)后，沖洗切口，查紗布及器械無誤后縫合切口，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

46例骨折患者骨折均愈合良好，無骨不連發(fā)生，和同期應(yīng)用鋼板內(nèi)固定的患者比較骨折生長速度明顯增快。能提早半個(gè)月到一個(gè)月看到骨痂生長。骨折愈合也提早。

3 討 論

3.1 帶鎖髓內(nèi)針損傷小，僅髕骨下處需6 cm切口，其余的為五個(gè)分散的2 cm切口，出血量少，骨折處無切口或僅2～3 cm的小切口(更易復(fù)位，更易讓髓內(nèi)針通過斷端，也有利斷端的小碎骨片的復(fù)位)?；颊咄纯嘈?，將來取出時(shí)損傷也小。

3.2 骨膜幾乎不剝離，不影響骨及周圍組織血運(yùn)，骨折生長速度快[1-3]。髓內(nèi)針插入過程中僅破壞脛骨的內(nèi)骨膜，對(duì)外骨膜不破壞，而骨的生長中外膜起決定作用，與做脛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的患者比較，骨折愈合至少提前半個(gè)月。

3.3 操作簡單，快捷，出血少[4,5]。髓內(nèi)釘操作簡單，唯一就是在髓內(nèi)釘通過骨折端時(shí)需與助手配合好，否則易穿出骨折端而增加骨折處軟組織的損傷，造成術(shù)后小腿的腫脹。如果順利穿過骨折端，那鎖釘有導(dǎo)向器就容易，快捷多了，因切口小，出血就少，僅擴(kuò)髓時(shí)髓腔出血相對(duì)較多，插入髓內(nèi)釘后就可減少出血了。

3.4 復(fù)位不要求解剖復(fù)位，對(duì)線良好就可以了[6]。因髓內(nèi)釘?shù)奶厥夤潭ǚ绞绞撬鑳?nèi)固定，骨折局部不切開，不破壞局部的解剖結(jié)構(gòu)，在髓內(nèi)釘通過骨折端固定良好后，骨折周圍的碎骨片會(huì)因其周圍附著的肌肉和韌帶的牽拉而自動(dòng)復(fù)位，即使有游離骨片局部切個(gè)小口即可復(fù)位，對(duì)線好了骨折端即使皮質(zhì)對(duì)位欠佳也是可以允許的，不會(huì)影響骨折的生長，不會(huì)造成畸形愈合[7]。沒發(fā)現(xiàn)有骨不連情況的發(fā)生。

3.5 該治療缺點(diǎn)是對(duì)靠上段的和下1/3的脛骨骨折不能使用。因?yàn)榱朔乐构钦鄱说男D(zhuǎn)和移位，髓內(nèi)釘?shù)纳舷乱M(jìn)行鎖釘，如果骨折端離鎖釘處較近甚至無法鎖釘，必將會(huì)影響髓內(nèi)釘固定的效果，甚至造成固定失敗而引起不良后果，一般需距骨折端至少5 cm。

3.6 該治療有時(shí)會(huì)出現(xiàn)鎖定不準(zhǔn)的情況，那就必須進(jìn)行徒手鎖釘。有時(shí)應(yīng)用導(dǎo)向器也會(huì)出現(xiàn)鎖釘不準(zhǔn)情況。原因：①轉(zhuǎn)定位器骨孔時(shí)，平頭鉆沒鉆到底，致使定位器與髓內(nèi)針的定位平臺(tái)沒緊密接觸，而使鎖釘不準(zhǔn)。②沒有充分?jǐn)U髓，使髓腔和針夾得很緊，在暴力插入髓內(nèi)針時(shí)，針與架之間會(huì)產(chǎn)生彈性形變，使鎖釘不準(zhǔn)[8]。③在插入髓內(nèi)釘前定位器沒進(jìn)行準(zhǔn)確的調(diào)試，而造成鎖釘不準(zhǔn)。仔細(xì)檢查一下，如還鎖不上，還必須鎖，那就需要在C臂X線光機(jī)的輔助下徒手鎖釘，先用等長的髓內(nèi)釘大致測量一下髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔的位置，再用C臂X光機(jī)定位，因?yàn)樗鑳?nèi)釘插入后因?yàn)樗鑳?nèi)釘?shù)臉?gòu)造而大致位于髓腔的中部略偏下，故鎖釘時(shí)在C臂X線光機(jī)的監(jiān)視下從脛骨側(cè)方轉(zhuǎn)眼時(shí)，選擇脛骨中部略偏下鎖入，必要時(shí)可輕微旋轉(zhuǎn)一下髓內(nèi)釘便可。側(cè)位時(shí)鎖釘孔消失即證明鎖釘準(zhǔn)確。

3.7 另外注意就是髓內(nèi)釘尾必須沒入骨面0.5 cm，給髓內(nèi)針尾帽留出空間，安裝尾帽后髓內(nèi)釘尾不得露出骨面，否則髓內(nèi)釘尾會(huì)摩擦髕韌帶造成髕韌帶斷裂和疼痛。影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，甚至造成膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

總之，脛骨髓內(nèi)針對(duì)脛骨中1/3段的骨折固定效果非常好，操作簡單，患者痛苦小，小腿腫脹程度輕，預(yù)后良好，生長速度快，沒有骨不連情況發(fā)生，現(xiàn)已是治療脛骨骨折非常好的方法。

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