姚獻花

在康復工作中發(fā)現(xiàn)引起患兒發(fā)育落后、運動異常的疾病很多，除腦性癱瘓外還可見于甲狀腺功能低下、染色體異常、遺傳代謝性疾病、腦白質病、肌張力障礙等。這些引起患兒發(fā)育異常的疾病中惟有腦性癱瘓對康復治療反應較好，其他原因進行康復治療效果均不明顯?，F(xiàn)將2例誤診為腦性癱瘓患兒的診斷及治療過程報道如下。

1 病例簡介

1.1 戊二酸尿癥誤診為腦性癱瘓 患兒1，女，1歲5個月，以“運動、語言發(fā)育落后1年余，伴間斷嘔吐5個月”為代主訴，于2011-09-05入住我院。系第二胎第一產(chǎn)，母孕38周時因羊水減少、臍帶扭轉、胎盤粘連行剖宮產(chǎn)娩出；出生體質量2.7 kg；出生后哭聲較弱，輕度缺氧窒息史(阿氏評分不詳)；出生后第3天出現(xiàn)黃疸(黃疸較重，數(shù)值不詳)；新生兒期表現(xiàn)為多臥少動、納少吐奶、易驚、喂養(yǎng)困難，體質量增長緩慢；于出生后第20天無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、雙目上視、四肢僵硬，持續(xù)3～5 s緩解，遂入住鄭州市兒童醫(yī)院重癥病房治療。經(jīng)腦電圖檢查診斷為“癲癇”，給予托吡酯片(藥量及服藥時間不詳)治療，癲癇得到控制出院。因運動、語言、智力發(fā)育落后診斷為“腦性癱瘓”，在我院康復治療近1年，療效不佳出院。患兒于“5個月前約每隔半個月嘔吐發(fā)作1次，每次持續(xù)1周后緩解；仍伴隨有運動、語言、智力發(fā)育落后”，為進一步診治于2011-09-05再次入住我院。既往史：新生兒期有肺炎、癲癇病史及頭孢曲松過敏史。家族史：無遺傳、傳染病史；其母有多囊卵巢病史，孕第一胎因發(fā)育停滯自然流產(chǎn)。查體示：體溫36.5 ℃，脈搏120次/min，呼吸頻率28次/min，體質量8.5 kg；意識清楚，精神可，營養(yǎng)差，形體消瘦，發(fā)育落后，反應遲鈍，逗可笑出聲，可追視、追聲(追聲反應慢)；顱腦外觀小，頭圍42 cm，前囟2 cm；仍豎頭不穩(wěn)，翻身動作緩慢，全前傾坐位，手不知抓物，不會爬行，不會站立與行走；俯臥位短暫抬頭，肘支撐位，手握拳；仰臥位姿勢對稱，四肢屈曲；立位雙下肢支持體質量，髖關節(jié)屈曲，膝過伸，尖足，足外翻，足弓塌陷。肌力檢查示：四肢肌力低，上肢肌力4+級，下肢肌力4-級。肌張力檢查示：肌張力低下，雙側足背屈角50°，左側腘窩角170°～180°，右側腘窩角150°，股角160°～170°。Vojta姿勢反射檢查示：拉起反射頭后垂，立位懸垂反射雙下肢自然伸展，尖足；俯臥位懸垂反射雙上肢屈曲，手握拳，拇指內收，雙下肢自然伸展。原始反射檢查示：擁抱反射(moro反射)消失，側彎反射(±)，緊張性迷路反射(TLR)(-)，對稱性頸反射(STNR)(-)，非對稱性頸反射(ATNR)(-)，手把握反射(±)，足把握反射(±)，落傘反射(-)。雙側膝腱反射可引出，雙側巴氏征(+)，克氏征(-)，布氏征(-)。心肺檢查無異常。實驗室檢查示：肝腎功能檢查正常、傳染病四項檢查正常。2011-06-20顱腦MRI平掃示：第5、6腦室形成，顱內未見異常。多次腦電圖檢查均可見到前額、額、中央高幅尖慢波及多棘慢波。于2011-10-15再次復查腦電圖示：仍可見到睡眠期雙側前額、額右側中央、額頂中高幅尖慢波、棘慢波間斷發(fā)放，同期未見臨床發(fā)作。入院診斷：(1)腦性癱瘓(肌張力低下型)并語言、智力發(fā)育落后；(2)癲癇；(3)小頭畸形。入院后給予按摩2次/d、針灸1次/d、低頻脈沖電等綜合治療，繼續(xù)使用抗癲癇藥物，癲癇無發(fā)作。經(jīng)1年余的綜合康復治療，運動、語言、智力仍無明顯改善，考慮患兒是否有遺傳代謝問題。遂送血、尿于北京愛普藍醫(yī)學檢驗中心進行代謝病篩查質譜分析與尿有機酸譜分析，結果顯示：血液檢查未見異常，尿液檢查提示低酮癥性二羧基酸尿癥、線粒體脂肪酸代謝障礙、戊二酸尿癥2型。

1.2 多巴有效型肌張力障礙誤診為腦性癱瘓 患兒2，女，5歲8個月，以“運功障礙4年2個月，進行性加重3個月”為代主訴，于2011-11-14入住我院?；純河?歲6個月可獨立行走時發(fā)現(xiàn)雙足內收、平衡性稍差、言語發(fā)育落后，遂至鄭州市某醫(yī)院就診，考慮為“腦性癱瘓”，給予康復治療1個月無效出院。2011年8月發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，表現(xiàn)為不能獨立上下樓梯，獨走時間和距離縮短，獨走時足內收，右側明顯，行走姿勢異常，平衡性差，易跌倒，下肢無力，有晨輕暮重現(xiàn)象，雙上肢意向性震顫明顯，語言欠清晰。于2011年10月至上海市某醫(yī)院就診，查顱腦磁共振血管造影(MRA)、MRI無明顯異常，考慮為“腦性癱瘓”，再次進行康復治療1個月，療效仍不明顯。于2011-11-14日至我院就診，門診以“運動障礙原因待查”收住入院。入院查體示：體溫36.7 ℃，脈搏92次/min，呼吸頻率22次/min，體質量20 kg；意識清楚，精神可，形體偏瘦，面色少華，營養(yǎng)稍差；一般查體未發(fā)現(xiàn)異常；心肺聽診無異常。?？茩z查示：反應尚可，語言、發(fā)育落后，言語欠清晰，雙上肢靈活性差、精細動作差、意向性震顫明顯。立位雙足間距稍寬，雙足內收，膝髖關節(jié)屈曲，獨走時平衡性欠佳，易跌倒，不能雙足蹦跳。肌力檢查示：雙下肢肌力偏弱，約4級；雙上肢可上舉過頭，動作緩慢，肘關節(jié)屈曲，頭稍向右側歪斜，右側斜方肌稍緊張。肌張力檢查示：四肢肌張力稍高，Ashworth評級1級，雙上肢被動活動時肘關節(jié)稍抵抗，髖關節(jié)外旋，膝關節(jié)、踝關節(jié)稍抵抗，股角100°，足背屈角80°，腘角130°。指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗等共濟失調征完成差，直線行走不能，聳肩對稱有力。病理反射示：雙膝腱反射亢進，跟腱反射存在，自然雙側巴氏征(+)，踝陣攣(+)。既往史：患兒生長、發(fā)育落后(4個月抬頭，6個月會坐，1歲會爬，1歲6個月會走，2歲會說話)，言語欠清晰。入院診斷為運動障礙原因待查：(1)遺傳性痙攣共濟失調？(2)小兒遺傳性痙攣截癱？(3)先天性肌肉病？(4)肝豆狀核變性？入院后給予按摩、針灸、低頻脈沖電及中藥熏蒸治療，同時做相關實驗室檢查。于2011-11-15檢查乙肝表面抗原≥225 μg/L。免疫檢查示：人類免疫缺陷病毒(-)，梅毒螺旋體特異性抗體(-)，梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(-)，丙肝病毒抗體(-)。查乙肝五項示：乙肝表面抗原 (+)，乙肝表面抗體(-)，乙肝e 抗原 (+)，乙肝e 抗體 (-)，乙肝核心抗體(+)。便常規(guī)示：黃色、軟便、無黏液，余未發(fā)現(xiàn)；銅藍蛋白245.46 mg/L。肝腎功能檢查示：總膽紅素 9.20 μmol/L，直接膽紅素 2.3 μmol/L，間接膽紅素 6.9 μmol/L，總蛋白 71.6 g/L，清蛋白48.8 g/L，球蛋白 22.8 g/L，白球比2.1，丙氨酸氨基轉移酶26 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶36 U/L，堿性磷酸酶327 U/L，乳酸脫氫酶213 U/L，肌酸激酶113 U/L，肌酸激酶同工酶33 U/L，肌酐32.8 U/L，尿酸413 μmol/L，尿素氮3.93 mmol/L，磷1.68 mmol/L。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)7.5×109/L，紅細胞4.6×1012/L，血小板計數(shù)268×109/L，血紅蛋白130 g/L，血細胞比容39.4 %，中性粒細胞分數(shù)0.474，淋巴細胞分數(shù)0.462，單核細胞分數(shù)0.048，嗜酸粒細胞分數(shù)0.012。尿常規(guī)無異常。顱腦MRI平掃示：雙側頂葉腦白質區(qū)對稱異常信號，考慮可能為腦白質髓鞘化發(fā)育不良。肝臟彩色超聲示；肝實質回聲增粗、增強。乙肝病毒監(jiān)測(HBV-DNA)值1.10E+8 U/ml。2011-11-24于河南省職業(yè)病醫(yī)院檢測24 h尿銅5.2 μg。我院肌電圖檢查報告提示：雙正中神經(jīng)刺激，分別于左右中央，頸7、埃爾布( Erb)氏點記錄；軀體感覺誘發(fā)電位：各波譜潛伏期正常；雙脛神經(jīng)刺激，分別于左右腘窩中央記錄；軀體感覺誘發(fā)電位：各波潛伏期正常。請我院眼科醫(yī)師會診，眼底檢查未發(fā)現(xiàn)異常，結合實驗室檢查排除肝豆狀核變性；因診斷不明、康復治療效果不好，建議患者到北京進一步確診。經(jīng)上級醫(yī)院診治，給予口服美多巴31.2 mg/d，患兒于用藥當天病情明顯改善，獨走時間延長，疲勞現(xiàn)象輕微，雙足內收減輕，故確診為多巴有效型肌張力障礙。1個月后隨診患兒行走姿勢異常明顯好轉。

2 討論

2.1 戊二酸尿癥2型 戊二酸尿癥2型又稱多種?；o酶A脫氫酶缺乏( multiple acy-l CoA dehydrogenase deficiency，MADD)為常染色體隱性遺傳線粒體能量代謝障礙性疾病[1]，1976年由Przyrembel首先報道，表現(xiàn)為意識障礙、肌力低下、高氨血癥、代謝性酸中毒等癥狀。戊二酸尿癥2型臨床表現(xiàn)復雜，可分為新生兒型和遲發(fā)型兩大類。新生兒型常于出生后數(shù)日即出現(xiàn)呼吸困難、肌張力低、低血糖、代謝性酸中毒、高氨血癥，病情危重，多于新生兒早期死亡。遲發(fā)型患兒可在出生后數(shù)周出現(xiàn)間歇發(fā)作性嘔吐、低血糖癥和酸中毒，或在兒童期無任何癥狀，成人期出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐、低血糖、肝大和近端肌病。其他臨床表現(xiàn)有進行性脂質沉積性肌病、肉堿缺乏或進行性椎體外系運動障礙等[1]。該病依靠臨床表現(xiàn)診斷較難，主要依靠實驗室檢查確診。

患兒1出生時有缺氧窒息史，新生兒期抽搐，喂養(yǎng)困難，體質量增長緩慢，運動、語言、智力發(fā)育落后，姿勢異常，肌張力低下表現(xiàn)符合腦性癱瘓診斷[2-3]。但是，此患兒除高危因素及發(fā)育落后、肌張力低下外，還出現(xiàn)間歇性嘔吐，并且對康復治療無效，不完全符合腦性癱瘓康復規(guī)律。經(jīng)遺傳代謝檢查確診為戊二酸尿癥2型。遂調整治療方案，給予維生素B2(VitB2) 5 mg/次，2次/d及左卡尼丁5 ml/次，2次/d口服治療；并囑患兒家屬給予患兒低蛋白飲食，治療1個月后病情好轉。梁雁等[4]報道2例患兒在低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食控制的基礎上，應用VitB2進行治療，取得較好的臨床效果。

2.2 多巴有效型肌張力障礙 肌張力障礙是指主動肌與拮抗肌收縮不協(xié)調或過度收縮引起的以肌緊張異常動作和異常姿勢為特征的運動障礙性疾病。依據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性與遺傳有關，研究證明遺傳性肌張力障礙可以呈常染色體隱性遺傳，也可以呈常染色體顯性遺傳和性染色體遺傳；而常染色體顯性遺傳型多巴反應性肌張力障礙患者的臨床癥狀較輕[5]。目前至少發(fā)現(xiàn)了14種不同的遺傳性肌張力障礙綜合征(DYT1-14)，其中多數(shù)具有較明顯的表型[6]；繼發(fā)性肌張力障礙有的與遺傳有關，有的是外源性因素引起的。原發(fā)性肌張力障礙根據(jù)年齡可分為兒童型與成年型，根據(jù)藥效反應可分為多巴有效型和多巴無效型肌張力障礙。多巴有效型肌張力障礙是一種兒童型肌張力障礙的變異性，發(fā)病年齡早，且肌張力障礙具有明顯的晝間變化，是應用左旋多巴療效較明顯的罕見運動障礙性疾病，基因定位于14q 32.1，發(fā)病機制是由于多巴胺合成異常所致[7]。臨床表現(xiàn)為：(1)起病年齡較早；(2)緩慢起?。?3)異常肌張力和姿勢間歇出現(xiàn)；(4)左旋多巴療效明顯[8]。故本組患兒2可以確診為多巴有效型肌張力障礙。

患兒2雖存在運動落后，行走姿勢異常，肌張力增高，語言不清的臨床表現(xiàn)，卻忽視了無明顯高危因素及癥狀進行性加重和晨輕暮重的臨床特點，導致誤診為腦性癱瘓，進行康復治療效果較差。

臨床提示：

通過對本文2例誤診為腦性癱瘓康復治療患兒的診治過程進行分析，提示在康復醫(yī)學的隊伍中仍然有一部分醫(yī)生沒有正確掌握腦性癱瘓的定義及診斷條件。由于康復醫(yī)學涉及的知識范圍較廣，其涉及肌肉、骨骼、解剖以及神經(jīng)系統(tǒng)病變、遺傳及遺傳代謝性疾病、內分泌系統(tǒng)疾病等，凡是能引起發(fā)育障礙、運動落后、姿勢異常時，在診斷與治療方面均與康復醫(yī)學有關。故建議康復工作者加深對腦性癱瘓的認識，避免誤診。

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4 梁雁，劉麗，魏虹，等.維生素B2治療有效的晚發(fā)型戊二酸尿癥Ⅱ型[J].中華兒科雜志，2003，41(12)：916-918.

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8 陳生弟.神經(jīng)變性性疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:149-150.