劉如秀，劉 宇

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣等原因引起冠狀動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌血氧供應(yīng)障礙而出現(xiàn)的一系列癥狀，冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇，其主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟［1］。近年來，諸多醫(yī)家從腎論治冠心病取得了顯著療效，筆者試從理論依據(jù)、臨床辨治兩方面對(duì)從腎論治冠心病進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 理論依據(jù)

《素問·五臟生成》謂:“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩?“相火之下，水氣承之”，“君火之下，陰精承之”，這說明心功能的正常發(fā)揮離不開腎陰的滋養(yǎng)，心主血脈、主神志的功能都需要腎陰的上乘和滋助。《諸病源候論》言:“腎氣不足則厥，胸中痛，耳鳴耳聾。”《靈樞·經(jīng)脈》說足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎出貫肝隔，入肺中”，“其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”。在生理上心腎相互依存，在病理上二者亦相互影響。

近代學(xué)者則有更深入的認(rèn)識(shí)，金曉晶［2］認(rèn)為冠心病人中約5/6為肥胖患者，其發(fā)生源于中年以后腎氣漸衰，陽虛運(yùn)化無力，濕濁內(nèi)生，水濕化痰，痰阻心脈，血絡(luò)瘀滯，即發(fā)為胸痹。魏勇軍［3］認(rèn)為心主火，腎主水，心火下潛以溫腎陽，腎水上濟(jì)以資心陰，共奏陰陽協(xié)調(diào)、水火相濟(jì)之功。冠心病患者多年老體虛，腎陰虧損，心腎不交，心火獨(dú)亢，營陰暗耗，脈道空虛，血流滯澀，心脈不通，胸陽失展，成為胸痹。本病為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)而發(fā)病。張效科［4］等認(rèn)為，冠心病的發(fā)病與性別有著密切的關(guān)系，性激素紊亂直接或間接地導(dǎo)致血脂及凝血系統(tǒng)代謝失常，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展。冠心病好發(fā)于40歲以后，此時(shí)人體腎氣腎陽衰弱，心脾失于溫煦、痰瘀內(nèi)生、痹阻心脈，從而發(fā)為胸痹。張曉星［5］等認(rèn)為腎中精氣的虛衰是導(dǎo)致冠心病的主要原因，亦是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的重要病理生理基礎(chǔ)。從腎論治冠心病不僅是從深層次上的病因治療，也是對(duì)疾病本身的直接治療，能達(dá)到治病求本、扶正祛邪的目的。

2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究

王剛［6］等采集冠心病心血瘀阻證和心腎陰虛證病人的血漿，用熒光差異蛋白電泳(2D－DIGE)、質(zhì)譜(MALDI－TOF)等蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)分析和鑒定2種證候間蛋白表達(dá)的變化。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心血瘀阻證和心腎陰虛證相比共有10種差異表達(dá)蛋白，其中7種表達(dá)上調(diào)，3種表達(dá)下調(diào)，為從腎論治冠心病提供了客觀實(shí)驗(yàn)依據(jù)。陳潮［7］等研究發(fā)現(xiàn)，采用活血益腎法治療冠心病后，患者血漿血栓素B2治療后較治療前顯著下降(P＜0.01);6-酮-前列腺素F1α高于治療前(P＜0.01);P-選擇素水平較治療前顯著下降(P＜0.01)，其具有降低血小板表面活性、抑制血小板聚集和黏附、抗血栓形成的作用。張冰［8］研究證實(shí)，補(bǔ)腎精可有效地調(diào)整紊亂的內(nèi)分泌環(huán)境，恢復(fù)SH水平，改善動(dòng)脈壁ER密度，維持smc的合成和分泌功能，保護(hù)動(dòng)脈壁細(xì)胞生物學(xué)特征，減輕 AS病理損傷，故可有效地防治冠心病(coronary heart disease，CHD)。陳潮［9］等研究表明，活血益腎法能顯著降低患者血清P-選擇素的濃度，從而優(yōu)化西藥常規(guī)抗血小板治療作用，對(duì)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療及其預(yù)后大有裨益。綜上所述，心與腎生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響，兩者之間存在著密不可分的聯(lián)系。從疾病發(fā)生、發(fā)展與傳變的角度思考，從腎論治是冠心病的治療大法。

3 從腎論治五法

3.1 補(bǔ)腎祛痰，化瘀消濁

來鴿飛［10］等以補(bǔ)腎滌痰為法治療冠心病54例，并與西藥消心痛治療51例對(duì)照，治療組總有效率為91%，療效遠(yuǎn)高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明中醫(yī)補(bǔ)腎法治療冠心病的優(yōu)勢(shì)凸顯。秦玖剛［11］將冠心病患者隨機(jī)分為2組，基礎(chǔ)治療相同，治療組加用補(bǔ)腎化痰降濁湯(魔芋精粉20 g，枸杞、茯苓、山楂、決明子、制半夏、山藥各15 g，制首烏12 g，陳皮、山茱萸各10 g)，15 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后，治療組有效率為92.5%，對(duì)照組為79.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。楊培君［12］等觀察補(bǔ)腎祛痰化瘀之心舒膠囊治療中老年男性冠心病心絞痛的療效，對(duì)照組服血府逐瘀膠囊，結(jié)果治療組心絞痛癥狀、中醫(yī)證候、血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)及激素分泌功能改善均優(yōu)于對(duì)照組，說明補(bǔ)腎祛瘀化痰法在治療中老年男性冠心病方面效果優(yōu)于單純的活血化瘀。

3.2 補(bǔ)腎活血，宣痹通脈

鐘冬梅［13］等將女性CHD患者隨機(jī)分為2組，治療組采用中藥補(bǔ)腎活血法之左歸丸合丹參飲加減，對(duì)照組給予尼爾雌醇口服，治療3個(gè)月后治療組證候療效及心電圖療效均優(yōu)于對(duì)照組。曾垂義［14］等觀察溫補(bǔ)腎陽活血法(右歸丸加服復(fù)方丹參滴丸)、滋補(bǔ)腎陰活血法(左歸丸加服復(fù)方丹參滴丸)在老年冠心病治療中的長期療效，結(jié)果顯示2種治法均能明顯改善老年冠心病患者癥狀和心電圖缺血，減少住院次數(shù)及住院時(shí)間，提示補(bǔ)腎活血法為老年冠心病患者的有效治療方法之一。谷春華［15］等實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，采用補(bǔ)腎活血通竅法(通脈散)能明顯縮小家兔的急性心肌梗塞范圍，改善異常的血液流變學(xué)，與維拉帕米組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)冠心病心絞痛、異常心電圖也有明顯療效，且能明顯改善甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)、管周的各項(xiàng)積分，與消心痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05～0.01)。

3.3 補(bǔ)腎益氣，解痙止痛

李仁順［16］等將病例隨機(jī)分為2組，治療組給予自擬參烏通脈飲(白參、首烏、郁金、半夏、丹參、茯苓、當(dāng)歸、薤白、石菖蒲、葛根、全蝎)為基礎(chǔ)方加減進(jìn)行辨證施治，對(duì)照組給予地奧心血康。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參烏通脈飲能顯著提高冠心病患者的 SV、CO、LVEF，縮短IVRT，無論在心功能、血脂、血流變、心電圖等客觀指標(biāo)還是臨床癥狀方面，治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。王穎［17］等將冠心病勞力型心絞痛心腎虛寒型患者隨機(jī)分為2組，治療組給予自擬益氣補(bǔ)腎湯(黃芪30 g，白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、檀香、人參、蘇梗 10 g，丹參各10 g，砂仁、干姜、甘草各6 g，山萸肉、桑寄生各15 g)配合常規(guī)西藥治療，對(duì)照組單純常規(guī)西醫(yī)治療。4周后，治療組與對(duì)照組總有效率分別為93.33%和80%，心電圖總有效率分別為86.67%和71.11%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。王昃睿［18］等以益氣活血補(bǔ)腎湯(黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、菟絲子、桑寄生)治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛42例，對(duì)照組常規(guī)口服消心痛，療程結(jié)束后治療組臨床療效、心電圖療效、血脂改變情況均優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 補(bǔ)腎培元，固本止痛

白平［19］等采用補(bǔ)腎培元(熟地黃20 g，山萸肉、山藥、茯苓、菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂各12 g，淫羊藿、陳皮、香附各10 g，雞血藤15 g)為主治療絕經(jīng)后冠心病患者，紊亂的血脂譜被糾正，臨床癥狀體征明顯改善，與激素替代治療比較，E2水平只輕度增高，避免了因子宮內(nèi)膜過度增生而癌變的可能。孫志欣［20］等在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)腎法治療冠心病心絞痛，其中溫腎陽用右歸丸，補(bǔ)腎氣重用淫羊藿、菟絲子、杜仲、山茱萸、蛤蚧，滋腎陰用左歸丸加減，其心絞痛癥狀、心電圖有效率分別為73.3%和63.3%。

3.5 溫補(bǔ)腎陽，宣通血脈

吳建華［21］隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，2組皆給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。治療組加服腎氣丸，3、6、9個(gè)月后臨床癥狀體征明顯改善，心電圖檢查也明顯好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)期療效理想，優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。張良明［22］自擬溫陽補(bǔ)腎活血湯(炙黃芪、川芍、丹參各30 g，葛根 25 g，制附片 6 g，肉桂 2 g，研沖，仙靈脾、澤瀉各20 g，栝樓、生山楂各50 g)治療冠心病40例，總有效率為92.5%。

4 結(jié)語

從腎論治冠心病，豐富了冠心病現(xiàn)代治療學(xué)的內(nèi)容，隨著醫(yī)學(xué)蛋白組學(xué)及基因?qū)W研究的深入，冠心病腎虛證與蛋白及基因關(guān)系的研究取得了一些初步成果，為補(bǔ)腎法治療冠心病提供了新的理論根據(jù)。中醫(yī)藥對(duì)調(diào)整冠心病患者全身機(jī)能和鞏固遠(yuǎn)期療效有著積極的意義，并具有簡驗(yàn)廉效的特點(diǎn)，且毒副作用小，與基礎(chǔ)西藥治療相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)。冠心病其病在心，其根在腎，從腎論治是中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則的完整體現(xiàn)，辨證治療上主要分為5型，由于各證型之間相互兼夾，故處方用藥須根據(jù)疾病的具體情況隨時(shí)調(diào)整變化并有所側(cè)重，不可拘泥。