顏 帥，錢海華，曾 莉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023; 2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

肛門直腸疾病發(fā)病率高，治法頗具鮮明特色和豐富內(nèi)容，總體來(lái)說(shuō)有內(nèi)治法和外治法2種。臨床上手術(shù)療法(外治法)報(bào)道較多，筆者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)肛腸疾病不同階段的特點(diǎn)，結(jié)合臨床的不同證候，從整體觀念出發(fā)，采用適宜的內(nèi)治法祛邪愈疾。然諸多內(nèi)治法中尤以內(nèi)托法最具特色，高度體現(xiàn)了中醫(yī)外科學(xué)分階段實(shí)施整體辨證與局部辨證的學(xué)術(shù)思想，并廣泛應(yīng)用于肛腸外科。正如《外科精要》所載：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之法?！?/p>

1 歷代醫(yī)家對(duì)內(nèi)托法的研究

內(nèi)托法首見(jiàn)于宋代醫(yī)家陳自明《外科精要》一書(shū)：“若病急而元?dú)鈱?shí)者，先治其標(biāo)；病緩而元?dú)馓撜?，先治其本；或病急而元?dú)飧撜?，必先治本而兼以治?biāo)……若腫高焮痛者，先用仙方活命飲，后用托里消毒散。漫腫微痛者，宜托里散。[1]”由此可知，陳自明在強(qiáng)調(diào)整體觀思想的同時(shí)，還主張?jiān)诩膊≈衅谑褂脙?nèi)托法。此法論述更為詳細(xì)的是明代素有“列證最詳，論治最精”之稱的《外科正宗》：“凡瘡初發(fā)，自然高起者，此瘡原屬陽(yáng)癥，而內(nèi)臟原無(wú)深毒，亦且毒發(fā)于表，便宜托里以速其膿，忌用內(nèi)消攻伐之藥，以傷脾氣，膿反難成，多致不能潰斂。又瘡初起，不高不赤，平塌漫者，此乃元?dú)獗咎摚币送锻欣餃刂薪∑⒅?，?wù)要催托毒氣在外，庶無(wú)變癥矣?！憋@而易見(jiàn)，陳實(shí)功對(duì)內(nèi)托法的臨床適應(yīng)證及臨證時(shí)需要注意的事項(xiàng)做了增補(bǔ)，更令人嘆服的是其將《脾胃論》思想貫穿于外科理論及臨床運(yùn)用之中，如提出“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”的觀點(diǎn)。清代醫(yī)家馮兆張的《馮氏錦囊秘錄》所記：“氣血虛寒，初起毒陷陰分者，非陽(yáng)和托里何能升達(dá)？”對(duì)內(nèi)托法又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，將內(nèi)托法與消法完美結(jié)合。《醫(yī)宗金鑒》云：“凡膿瘡已成不能突起，且難潰稀，或堅(jiān)腫不赤而痛或者不痛者，膿少清稀，瘡口不合者均氣血虛也?！泵鞔_指出內(nèi)托法中補(bǔ)托法的病機(jī)。

“托者起也，上也”，旨在將毒邪由深到淺、由里及表啟發(fā)透達(dá)外出并加以驅(qū)除，此內(nèi)托法的動(dòng)力源泉是人體的正氣。內(nèi)托法還包括透托法和補(bǔ)托法，相應(yīng)的病機(jī)均是邪氣盛，透托法適用于邪盛正實(shí)者，而補(bǔ)托法適用于邪盛正虛者，正氣的虛實(shí)使得治法和遣方用藥迥然不同。

2 內(nèi)托法方藥載錄分析

明·王肯堂所著《六科證治準(zhǔn)繩》曰：“內(nèi)托之藥，補(bǔ)藥為主，活血驅(qū)邪之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫?zé)嶂幱羝滹L(fēng)寒?！蓖茢嗫芍?dāng)時(shí)已完成了對(duì)內(nèi)托法方劑組方原則及配伍規(guī)律的研究，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)大法在外科臨床上的運(yùn)用。而扶正的對(duì)象是什么？清·張秉成《本草便讀》給出了答案：“黃芪固衛(wèi)而實(shí)皮毛，斂汗托瘡宜生乃效?！薄锻饪谱C治全生集》載：“炙芪只補(bǔ)氣，不能托毒，炙草只補(bǔ)中不能解毒……如需用芪草亦皆生用，不用炙也。”

內(nèi)托法運(yùn)用補(bǔ)益氣血以及透膿之品助其機(jī)體扶助正氣，托毒外出，避邪毒蔓延，傷害機(jī)體本身，而在組方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)少有血肉有情之品，多見(jiàn)草木之流，證實(shí)了膿為氣血所化，故扶正的對(duì)象是氣血，因此諸多醫(yī)家對(duì)內(nèi)托之藥進(jìn)行了詳盡的描述。如《外科正宗·龍泉疽虎湏毒第四十五》云：“……已成欲其作膿，芎歸內(nèi)托散；膿成脹痛者，針之即愈。”且《本草逢源》亦指出其“能調(diào)血脈”，西漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”[2]，明確了黃芪為補(bǔ)托要藥，還有活血調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的穿山甲和皂角刺。正如唐甄權(quán)《藥性論》記錄穿山甲：“治痔漏惡瘡疥癬”，元·朱丹溪所著《本草衍義補(bǔ)遺》描述皂角刺：“治癰疽已潰，能引至潰處”，清·陳士鐸《本草秘錄》載：“當(dāng)歸……入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血”，意在活血通絡(luò)，消腫止痛。白芷在《日華子諸家本草》被錄為：“……排膿，止痛生肌”，清·唐宗海所撰《本草問(wèn)答》載有：“防風(fēng)以味甘入肌肉，氣香而溫，故散肌肉之中寒氣。[3]”提出了透托法的用藥以辛散解表藥為主，旨在通滯散結(jié)、透解熱毒。清·張德裕在《本草正義》提到附子為“通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥……諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治”[4]，表明溫陽(yáng)藥在補(bǔ)托法中的主要作用是溫陽(yáng)托毒，扶陽(yáng)抑陰。

3 典型驗(yàn)案

案1：符某，男，27歲，2011年9月19日于門診初診?；颊?周前自覺(jué)肛內(nèi)墜痛不適，活動(dòng)加重，大便4 d未排，伴小便排出困難、口干、眠差，無(wú)畏寒、發(fā)熱，未行任何治療。查體：舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。?？茩z查：(截石位)視診(-)，指診9點(diǎn)位距肛緣6cm直腸壁隆起，局溫較高，壓痛明顯，肛鏡下見(jiàn)直腸黏膜充血水腫。急查血常規(guī)WBC：11.0×109/L，肛門直腸彩超檢查示肛門左前側(cè)顯示不均勻液性暗區(qū)。患者要求急診手術(shù)，考慮到患者未曾使用抗生素靜滴，膿腔尚未硬化，建議患者口服中藥促膿腫透發(fā)后行根治術(shù)，以避免二次手術(shù)。西醫(yī)診斷骨盆直腸間隙膿腫，中醫(yī)診斷肛癰，辨證屬火毒熾盛、氣血凝滯、腐肉為膿，治宜清熱解毒透膿。方用透膿散加減：生黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，穿山甲3 g，皂角刺、川芎、金銀花、沒(méi)藥各20 g，赤芍10 g，生甘草50 g。2劑投之，肛門出現(xiàn)一直徑約5 cm腫塊，色紅，應(yīng)指感明顯，遂局麻下行根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)坐浴和抗炎，患者因創(chuàng)面小術(shù)后恢復(fù)快，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)與不適。本案中膿腫位置較深，為載毒外出，應(yīng)用透托法托里意在速其膿。方中重用生黃芪托毒排膿，配伍當(dāng)歸和川芎活血化瘀，皂角刺、山甲軟堅(jiān)潰膿，沒(méi)藥?kù)铕鲋雇矗沧酀⒛撆哦局?，縮小了手術(shù)范圍，減少了創(chuàng)傷，符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)理念，且方中未用過(guò)多的攻伐之藥，固護(hù)脾氣，使正不虛，故術(shù)后恢復(fù)較快。

案2：艾某，女，32歲，2012年3月在我院行“低位單純性肛瘺切除術(shù)”，術(shù)后給予常規(guī)中藥熏洗及換藥，術(shù)前4項(xiàng)及血糖檢查無(wú)異常，術(shù)后10 d見(jiàn)創(chuàng)面愈合遲緩，傷面平坦，肉芽不生，色澤淡紅，有少量白色分泌物，查結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。后患者因工作原因出院，出院后堅(jiān)持坐浴和門診換藥，1周后創(chuàng)面未見(jiàn)明顯縮小，創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟，肉芽組織色澤晦暗，創(chuàng)面凹陷，膿汁稀薄。自訴上周經(jīng)水量多色淡，查體唇甲色白、舌質(zhì)淡、少苔、脈細(xì)，辨證屬氣血虧虛、正虛邪戀，治宜補(bǔ)益氣血、托里生肌。方用托里消毒散加減：黃芪30 g，人參、當(dāng)歸、白術(shù)、白芷各20 g，茯苓、川芎、皂角刺各15 g。5劑水煎服，每日1劑，分早晚溫服，服藥期間禁食生冷油膩之品。2012年4月復(fù)診，創(chuàng)面平整，色澤鮮紅，肉芽組織成顆粒狀，并見(jiàn)少許膿性分泌物。自訴飲食較前增加，去上方中川芎、白芷，加入白扁豆15 g繼續(xù)口服。5劑后復(fù)診，創(chuàng)面開(kāi)始收口，較前明顯縮小，后換藥引流數(shù)次后痊愈。本案中術(shù)后創(chuàng)面由平坦到凹陷此乃元?dú)獗咎?，以四君子湯補(bǔ)中益氣，氣足則脾不虛；加入川芎活血生血、祛瘀生新，諸藥配合，意在催托毒氣在外，使得臟腑陰陽(yáng)調(diào)和，氣血充則新肌生，故創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，肉芽組織紅活，與中醫(yī)學(xué)“煨膿長(zhǎng)肉”相得益彰。而方中加入人參，并非是以參補(bǔ)虛，而是以參助芪，添其托毒之力，卻無(wú)補(bǔ)毒之害；后期飲食倍進(jìn)皆因毒氣逼出后胃氣回升，繼續(xù)給予參苓白術(shù)散加減，著重頤養(yǎng)后天之本。

4 體會(huì)

內(nèi)托法適應(yīng)用于肛腸疾病，具體價(jià)值體現(xiàn)在腫瘍后期促膿，膿瘍之時(shí)潰膿，潰瘍初期排膿，而分析病情應(yīng)因時(shí)治宜，圓機(jī)活法。腫瘍初期階段用透托法屬于順治法意在促其排膿，腫瘍后期當(dāng)形癥已成運(yùn)用托法，旨在促其成膿。因此在中醫(yī)經(jīng)典古籍中可以看到很多內(nèi)托、托里等方劑名稱，均是基于對(duì)內(nèi)托法的準(zhǔn)確辨證。當(dāng)局部感染膿液成形時(shí)，應(yīng)大膽扶助正氣促邪化膿、載毒外出，膿泄后應(yīng)引流以盡其膿，并慎用苦寒攻伐之藥，注意固護(hù)胃氣。肛腸病手術(shù)治療僅僅是解除癥狀和體征，是中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)”的體現(xiàn)，術(shù)后辨證施治則為根除發(fā)病的源頭，是中醫(yī)學(xué)“緩則治其本”的表現(xiàn)。在肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面收口階段，只有虛證才能運(yùn)用補(bǔ)托法，毒邪未盡時(shí)不可用之，以免閉門留寇犯“實(shí)實(shí)之戒”。因此，臨床運(yùn)用內(nèi)托法貴在審詳，方不在多、心契則靈，癥不在難、意會(huì)則明，醫(yī)者要識(shí)古知今，用之必得其當(dāng)，方可稱為良醫(yī)。

[1] 潘立群,崔學(xué)教.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2007:3.

[2] 孫曉波,李芳芳.對(duì)黃芪臨床功效的再認(rèn)識(shí)[J].北京中醫(yī),2004,23(3):165-166.

[3] 劉穎姝.防風(fēng)功效及臨床用藥思維的文獻(xiàn)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2010:17.

[4] 傅文錄.附子功效考[J].河南中醫(yī),2011,31(10):1108-1112.