高懷林

(河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目，河北省中醫(yī)藥絡(luò)病理論指導糖尿病足防治重點研究室,石家莊 050091)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一， 又稱糖尿病性腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能損害等[1]。

本病屬于中醫(yī)學“水腫”、“腎消”、“消渴”、“眩暈”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇?！峨s病源流犀燭》說：“有消渴后身腫者，有消渴面目足膝腫而小便少者?！薄妒備洝愤M一步闡述病機“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛寒，氣化失常，開合不利，水液聚于體內(nèi)，而出現(xiàn)水腫?！鄙鲜鲇涊d則與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)相類似。本病屬于典型的“久病入絡(luò)”、“久病及腎”病證，當屬絡(luò)病范疇。隨著絡(luò)病學說的不斷完善和深化，從絡(luò)病論治該病取得了顯著進展，有助于更清晰地把握其病機特點與病理演變，治療上也更具針對性[2]。

1 中醫(yī)病因病機[2]

先天稟賦不足或后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房勞過度等可致陰虛火熾、津傷液竭，成為糖尿病腎病的早期病變。隨著病情進展，漸至陰傷及氣，氣損及津，出現(xiàn)氣虛、氣陰兩虛等病理機轉(zhuǎn)，病情久延，正氣日衰，最終出現(xiàn)脾腎衰敗、陰陽兩虛的病理轉(zhuǎn)歸。不論陰虛、氣虛、氣陰兩虛甚至陰陽兩虛，皆可因虛致實，成為導致或加重糖尿病腎病腎絡(luò)病變的重要因素。

一般而言，因虛致實有如下途徑：一是氣虛無力推動血液運行，致絡(luò)中血瘀。如清代醫(yī)家王清任所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，其言雖指腦血管病，但對糖尿病腎病亦具有指導意義；二是氣虛不能攝血，血溢絡(luò)外，反過來壓迫腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，導致腎絡(luò)瘀阻，即清代醫(yī)家唐容川所言：“離經(jīng)之血亦為瘀血。”三是氣虛布津無權(quán)，津液澀滲，化為痰濁，阻滯腎絡(luò)；四是其他如陰虛燥熱，煉津為痰，或火熱煎熬血液為瘀，或陽虛寒凝，血凝絡(luò)中，均可導致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物積聚而損傷腎絡(luò)。

糖尿病腎病之氣陰兩虛、腎絡(luò)虧虛可產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯腎絡(luò)，痰瘀互結(jié)日久又可引起絡(luò)息成積的病理改變。關(guān)于積之形成，《靈樞·百病始生》說：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡(luò)脈”，指出正虛邪氣內(nèi)侵，久聚絡(luò)脈，稽留不去，引起絡(luò)息成積的病理變化。該篇又說：“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外之寒汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”，明確指出積證乃凝血不散與津液澀滲著而形成，血在絡(luò)中運行，津血在絡(luò)脈末端互滲互換，津血的凝滯顯然屬于絡(luò)脈病變?？梢姡叼霰宰?、互結(jié)腎絡(luò)，引起絡(luò)外絡(luò)周繼發(fā)性病理改變，導致絡(luò)息成積是糖尿病腎病發(fā)展加重的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)?？v觀糖尿病腎病的病理過程，臨床前期多是由于血糖增高、糖代謝紊亂引起腎小球微血管病變，表現(xiàn)為腎小球肥大、腎小球直徑及腎小球毛細血管管腔直徑增加。腎臟損害繼續(xù)，腎小球細胞外基質(zhì)逐漸增多，表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬及毛細血管基底膜增厚，最后發(fā)展至腎小球硬化。顯然糖尿病腎病發(fā)展至腎小球硬化的過程與痰瘀互結(jié)腎絡(luò)最終引起絡(luò)外絡(luò)周絡(luò)息成積的繼發(fā)性病理改變是相吻合的。

2 中醫(yī)辨證論治[2]

2.1 辨證要點

2.1.1 辨虛實 要辨臟腑之虛實和絡(luò)病之虛實。邪實方面主要表現(xiàn)在氣滯、血瘀、痰、飲、水、濕及其他外邪為患。在臟腑方面，表現(xiàn)為肺、脾胃、腎、肝、三焦為患，但主要以腎為主。臟腑之虛證，早期多見陰虛及陰虛火旺，中期可見氣陰兩虛，晚期可見陰陽兩虛。在絡(luò)病方面，虛證可見絡(luò)脈空虛、絡(luò)虛不榮。疾病的發(fā)展過程中往往錯綜復雜，表現(xiàn)為虛實夾雜，而以某一方面為主；在發(fā)病過程中也可出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛或因虛致實，要全面分析。

2.1.2 辨標本 本病以絡(luò)脈空虛和臟腑虧虛為本，氣滯、血瘀、痰、飲、水、濕及其他外邪為標，兩者互為因果、相互影響，常因病程長短及病情輕重不同而各有側(cè)重。

2.1.3 辨并發(fā)癥 易發(fā)生多種并發(fā)癥是本病的特點之一，如癰疽、肺癆、眼疾、心腦病證等，往往是本病首診和確診的線索，對并發(fā)癥的積極治療，會改善本病的病程進展和預后。

2.2 治療原則

本病病位在腎絡(luò)，氣陰兩虛為本，血瘀、濕痰及其他外邪為標，故通絡(luò)祛邪、調(diào)理臟腑為本病的治療原則。實證應祛邪通絡(luò)，可選用辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)等方法；虛證宜絡(luò)虛通補，可選用補氣通絡(luò)、辛甘通補、滋潤通絡(luò)等方法。

2.3 辨證治療

2.3.1 陰虛燥熱，腎絡(luò)不榮 證候: 頭目昏眩，耳鳴，性情急躁，腰酸,口干，咽喉干痛，盜汗，煩熱、尿赤，舌質(zhì)紅，少津，苔薄少，脈細弦數(shù)。證候分析: 肺津、胃液、腎陰不足故口干、舌少津；腎虛失養(yǎng)則腰酸；腎虛髓海不足則頭目昏眩、耳鳴；陰虛內(nèi)熱則盜汗、煩熱、尿赤；虛火上炎則咽喉干痛、性情急躁，舌質(zhì)紅、少津、苔薄少、脈細弦數(shù)為陰虛燥熱之象。

治法：滋潤通補。方藥：左歸丸加減：熟地10 g，生地15 g，麥冬30 g，白芍15 g，山藥30 g，龜板15 g，山茱萸15 g，菟絲子8 g，桃仁15 g， 丹皮15 g，地龍20 g。方解:方中以熟地、龜板滋補腎陰，生地、麥冬養(yǎng)陰生津，白芍、山茱萸滋肝陰，小劑量菟絲子陽中求陰，桃仁、丹皮、地龍活血化瘀通絡(luò)，共奏補潤通絡(luò)之功。加減：陰虛火旺者，加知母、黃柏、生龍骨、生牡蠣以清退內(nèi)熱；氣虛者加黨參、黃芪以益氣扶正；兼濕熱者加土茯苓、薏苡仁、滑石利水清熱化濕。

2.3.2 氣陰兩虛，腎絡(luò)失榮 證候:面浮肢腫，少氣乏力，胸悶氣短，失眠，易感冒，午后低熱，口干，咽燥，手足心熱，咽部暗紅，耳鳴，頭暈目眩，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細或弱。證候分析：肺腎氣虛則少氣乏力、氣短；氣虛衛(wèi)外不固易于感冒；陰液不足故口干、舌少津；腎虛失養(yǎng)則腰酸；腎虛髓海不足則頭目昏眩、耳鳴；陰虛內(nèi)熱則盜汗、煩熱、尿赤；虛火上炎則咽喉干痛、性情急躁；氣虛不能固攝、水液溢于脈外則面浮肢腫，舌質(zhì)紅、少苔、脈細或弱為氣陰兩虛之象。

治法:益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)。方藥:生脈散合六味地黃湯加減：生黃芪30 g，西洋參15 g，酸棗仁30 g，麥冬30 g，茯苓30 g，山藥30 g，山茱萸15 g，生地黃15 g，枸杞子15 g，桂枝6 g，地龍20 g，丹參15 g。方解：方中生黃芪、西洋參益氣扶正，麥冬、山茱萸、枸杞子、山藥、酸棗仁養(yǎng)陰增液生津加桂枝、地龍、丹參以通絡(luò)。加減：有水腫者加茯苓、茯苓皮、車前子利水；瘀重者加桃仁、紅花增加活血化瘀之力；絡(luò)脈瘀阻甚者可加水蛭、土鱉蟲增化瘀通絡(luò)之功。

2.3.3 氣陽兩虛，腎絡(luò)失煦 證候:面色蒼白，形寒肢冷，周身水腫，按之沒指，可伴胸水、腹水，甚者胸悶氣急，小便短少，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄或膩，脈沉細微。證候分析：脾腎陽虛、失去溫煦之職則形寒肢冷；陽不化氣、水濕下聚則肢體浮腫；陽虛水泛則心悸、氣短；脾失轉(zhuǎn)輸、腎失蒸騰氣化、絡(luò)脈不通、水液不歸正化而溢于脈外則周身水腫，甚者可伴胸水、腹水；脾陽不運則便溏，舌質(zhì)淡、舌體胖大、苔薄或膩、脈沉細微為脾腎陽虛之征。

治法：溫腎通絡(luò)、化氣行水。方藥：附子理中丸組方加減：附子10 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,干姜10 g,茯苓30 g ,甘草10 g,水蛭15 g。方解:方中附子、干姜溫補脾腎陽氣;黨參、白術(shù)補益脾氣，白術(shù)、茯苓健脾化濕，甘草補中扶正，調(diào)和諸藥，水蛭化瘀通絡(luò)。加減:若腎陽虛甚、形寒肢冷、大便溏薄明顯者，可加肉桂、補骨脂以助溫補脾腎;水腫明顯者加葶藶子以瀉肺利水；瘀血重者加桃仁、紅花破血，絡(luò)脈瘀阻重者加土鱉蟲以加強通絡(luò)之力。

2.3.4 濕熱壅盛，絡(luò)脈阻滯 證候:身體困重，胸腹痞悶，煩熱口渴而不欲飲，口苦，小便赤澀，納呆，胸悶，嘔惡，舌質(zhì)紅，苔黃或黃厚膩，脈弦數(shù)。證候分析: 濕熱互結(jié)、蘊蒸三焦、絡(luò)脈阻滯故身體困重、胸腹痞悶；濕熱上蒸、濁水內(nèi)停故煩熱口渴而不欲飲；濕熱下注、小便赤澀、濕熱熏蒸肝膽故口苦；濕重于熱、濕阻滯腸胃故納呆、胸悶、嘔惡。

治法 :清熱利濕，泄?jié)嵬ńj(luò)。方藥: 甘露消毒丹加減：茵陳30g，滑石30g，黃芩15g，薏苡仁50g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，地龍15 g，水蛭15 g。方解:方中用茵陳、滑石清熱利濕，黃芩苦寒燥濕，加強清熱之力，薏苡仁、土茯苓淡滲利水，川牛膝有活血化瘀之力，地龍、水蛭搜風透絡(luò)，共奏清熱利濕通絡(luò)之效。加減：脾胃虛者加蒼術(shù)、白術(shù)以增加健脾之力；濕盛者加白蔻仁、藿香、佩蘭以化濁醒脾；濕毒盛者加公英、地丁以增強清熱解毒功效；大便干結(jié)者加大黃、麻子仁泄?jié)峄?，使邪有出路；絡(luò)脈瘀阻重者加蜈蚣、紅花、桃仁以加強化瘀通絡(luò)之力。

2.3.5 痰濁阻絡(luò) 證候:胸悶，氣短心慌，痞滿不舒，痰涎壅盛，形體肥胖，四肢沉重，懶言少動，或脘腹脹滿，納呆，嘔惡，或便溏，舌質(zhì)胖大，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)胖大，苔薄黃，脈濡數(shù)或弦滑數(shù)。證候分析：痰濁積于體內(nèi)，阻滯絡(luò)脈，心絡(luò)被阻，陽氣不振，故胸悶、氣短心慌、痞滿不舒；四肢絡(luò)脈阻滯故身重、懶言少動；痰阻中焦故脘腹脹滿、納呆、嘔惡。

治法:寬胸豁痰，散結(jié)通絡(luò)。方藥：栝苓通絡(luò)湯(自擬方)：全栝樓30 g，茯苓30 g，陳皮30 g，薤白15 g，法半夏15 g，蒼術(shù)15 g，郁金15 g，厚樸15 g，桂枝10 g，制地龍15 g。方解：方中全栝樓燥濕化痰；法半夏辛溫性燥，能燥濕化痰又能降逆和胃；陳皮燥濕祛痰；蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾；茯苓健脾滲濕；桂枝、薤白辛溫通陽；加地龍、郁金化痰搜風通絡(luò)散結(jié)。加減：痰濁化熱者加黃芩、竹茹清熱化痰；便秘者加大黃以通腑瀉熱；脾虛者加黨參、白術(shù)以健脾化痰；感受風寒者加荊芥、防風、羌活、獨活疏風解表；感受風熱者加銀花、連翹、浮萍。

2.3.6 水瘀阻絡(luò) 證候: 面目虛浮，四肢水腫，小便不利，遷延日久肌膚甲錯，或現(xiàn)紅絲赤縷；瘀點瘀斑，或腰痛尿赤，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃或薄膩，脈弦細澀。證候分析：病久瘀血阻絡(luò)故見紅絲赤縷；瘀阻腰部則腰痛；日久肌膚失榮故肌膚甲錯；瘀血阻滯絡(luò)脈、水液運行不暢、溢于脈外、留于體內(nèi)則面目虛浮、四肢水腫；水液不歸正化則化生不足故小便不利。

治法 :理氣活血，利水通絡(luò)。方藥 :理氣活血通絡(luò)湯(自擬方)：當歸15 g，紅花15 g，赤芍12 g，川芎18 g，桃仁15 g，柴胡18 g，降香10 g，枳殼20 g，丹參30 g，茯苓30 g，三棱20 g，烏蛸蛇15 g。方解:方中當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血；柴胡、枳殼理氣通絡(luò)；茯苓淡滲利水；紅花、桃仁、三棱破血通絡(luò)，降香辛香通絡(luò)，烏蛸蛇搜風通絡(luò)。加減: 患者心胸疼痛較劇，可酌加乳香、沒藥、延胡索等以增強止痛效果；氣虛者加西洋參、生黃芪以益氣通絡(luò)；陰虛者加生地、沙參滋陰。

2.3.7 絡(luò)息成積 證侯：少尿甚則無尿，面目、肢體浮腫，伴腰膝酸軟，形寒肢冷，大便溏薄等，舌質(zhì)暗，脈沉細澀。證候分析：痰濕濁瘀阻滯絡(luò)脈，凝聚成形，絡(luò)息成積，腎失蒸騰氣化之職，故少尿甚則無尿；水液輸布代謝障礙、停于體內(nèi)故面目、肢體水腫；腎絡(luò)陽虛故腰膝酸軟、形寒肢冷、大便溏薄陽虛溫運失職；血滯為瘀故舌質(zhì)暗、脈沉細澀。

治法：益腎通絡(luò)，散結(jié)化積。方藥：益腎化積湯(自擬)：黃芪30 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，鹿角霜30 g，穿山甲9 g，女貞子30 g，莪術(shù)12 g，黃精15 g，蜈蚣2條，土鱉蟲9 g，龍葵12 g，白茅根30 g，大黃6 g，土茯苓30 g。方解：方中黃芪、白術(shù)益氣，鹿角霜溫陽，黃精、女貞子養(yǎng)陰，龍葵、白茅根、茯苓、土茯苓利水解毒，穿山甲、蜈蚣搜風透絡(luò)，土鱉蟲化瘀通絡(luò)，莪術(shù)通絡(luò)消積、大黃祛瘀生新。加減：小便難出者加知母、黃柏、肉桂；下腹脹痛重者加沉香、烏藥、元胡；痰濁甚者可加膽星、全栝樓、皂角刺。

3 預后調(diào)護[3]

3.1 預后

糖尿病腎病預后不良，為慢性進行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，出現(xiàn)蛋白尿時，一般認為病程10年，發(fā)展到Ⅲ期后，其腎功能將進行性下降，若不加以控制，5～10年內(nèi)將出現(xiàn)腎功能衰竭，腎臟病理呈彌漫性，較結(jié)節(jié)性更易進展到腎功能衰竭。

3.2 調(diào)護

3.2.1 飲食調(diào)理 糖尿病腎病應和糖尿病患者一樣，控制飲食與調(diào)護很重要，要注意飲食的控制，碳水化合物占總熱量的50～60%，提倡粗制米面和一定量的雜糧，忌食葡萄糖及其制品，蛋白質(zhì)含量不超過總熱量的15%。糖尿病腎病不伴腎功能損害者，蛋白量應控制在0.8 g/kg/d，伴有腎功能損害者，應控制在0.6 g/kg/d,脂肪約占總熱量的30%，飽和脂肪與多價不飽和脂肪、單價不飽和脂肪的比例應為1∶1∶1，每日膽固醇攝入量在300 mg以下。腎衰透析后，蛋白攝入量可增加到1.0～1.2 g/kg/d。

3.2.2 生活調(diào)護 要勞逸適度，避免過勞增加腎臟負擔，增加臥床休息時間，早期鼓勵輕度要運動，如飯后散步、練氣功、打太極拳等。并注意避免感冒，避免服用對腎臟有損的藥物，注意有規(guī)律的生活，忌煙酒。

3.2.3 精神調(diào)護 避免情緒過度激動和波動，情緒的過大變化可增加腎上腺素分泌，引起血管收縮，減少腎臟血供；要注意克服抑郁情緒，保持心情暢達。

[1] 中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會.糖尿病中醫(yī)防治指南[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[2] 吳以嶺. 絡(luò)病學[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社， 2006.

[3] 吳以嶺. 脈絡(luò)論[M]. 北京:中國科學技術(shù)出版社， 2010.