任紅艷，方肇勤

(上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

方肇勤教授學貫中西，桃李芬芳，精于科研，勤于臨證。對于原發(fā)性肝癌，無論基礎研究還是臨床治療，均有很深的造詣。今就其臨床心得作一報道，以資同道共饗。

1 對原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展及證候的觀點

原發(fā)性肝癌是我國的高發(fā)病種，其發(fā)病與肝炎高發(fā)病率及肝臟慢性損害緊密相關。就原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)展而言，方肇勤教授指出，臨床所見肝癌患者大多具有長期慢性的肝臟損害，往往一邊是反復發(fā)生的肝臟炎癥，一邊是肝纖維化和肝組織異常增生，這些成為原發(fā)性肝癌滋生的土壤；在遷延性病毒性肝炎、肝纖維化和肝硬化等治療中，用藥不當往往會加重肝臟的損傷，雪上加霜；如針對惡性腫瘤常用的放療、化療、局部注射乙醇及其他的物理或化學療法，往往會進一步加重肝臟的損害，這些療法對于那些有效治療范圍外的癌組織、癌旁組織，反而會誘導處于異常增生的肝臟細胞發(fā)生癌變，還會誘導肝癌細胞應激反應，加速其惡性增殖。過大劑量的中藥也會造成肝臟的損害。在原發(fā)性肝癌的證候表現(xiàn)方面，方肇勤領銜的科研團隊在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者的證候主要表現(xiàn)為脾氣虛占87.1%，肝血瘀阻73.7%，其余較多見的證型有肝陰虛42.6%、肝脾不調(diào)35.4%、肝血虛35.4%、肝氣郁結33.0%、陰虛火旺27.8%、水濕內(nèi)停28.2%等。這些證型經(jīng)常兼而出現(xiàn)，其中肝脾同病占84.25%之多，因而原發(fā)性肝癌的治療應肝脾同治[1～3]。該科研團隊對國內(nèi)臨床中醫(yī)藥治療肝癌的文獻報道進行了調(diào)查分析，結果表明有關報道雖然對肝癌辨證分型尚不統(tǒng)一，但對毒、瘀、虛等3個基本病機的認識趨向一致，其治法集中在清熱解毒、行氣活血、健脾益氣；處方用藥頻率統(tǒng)計顯示，清熱解毒以半枝蓮、白花蛇舌草等多見，活血化瘀以桃仁、丹參等多見，健脾益氣則以黃芪、白術等多見[4～6]。

2 對原發(fā)性肝癌治療的觀點

目前，我國學術界對于肝癌的防治已達成一些共識，但凡肝臟基礎比較好、有手術條件者，應盡早手術，或創(chuàng)造條件予以手術，或更換肝臟；失去手術指征者，可采取放、化療等治療方案和支持療法，也建議使用一些靶向生物制劑。但鑒于肝癌特殊的肝臟病理特征，以及目前放、化療常用方案所產(chǎn)生的毒副作用，其預后仍然不佳。在所有非手術治療方案中，方肇勤認為中醫(yī)藥辨證論治最為重要，是綜合性的辨證論治。即辨證論治通常會顧及幾個方面，首先是針對肝炎或肝損傷的治療，其次是針對肝纖維化和肝硬化的治療，再次是針對肝癌本身的治療，以及包括所見證候的同病異治。如前所述，原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的一系列病變，臨床突出表現(xiàn)為脾氣虛、肝血瘀阻、肝脾不調(diào)、肝氣郁結等肝脾同病之候，治療則應肝脾同治，以健脾益氣、行氣活血、清熱解毒為大法并隨證加減。方肇勤積多年的臨床經(jīng)驗，其基本治法和方藥對肝炎或肝損傷、肝纖維化以及肝癌等治療是有效的。由于肝炎得到控制，避免了進一步的肝損傷，從而減緩甚至直接改善了肝纖維化、肝硬化，因此進而削弱了肝癌滋生的土壤；再結合對肝癌本身熱毒痰瘀的綜合病機治療，往往可以達到較好的療效。

就中醫(yī)臨床報道所見，在肝癌防治方面常見有2種傾向，一是重用清熱解毒、破血逐瘀等藥，一是忌諱活血化瘀。方肇勤早年長期師承我國著名中醫(yī)專家張伯訥教授。張伯訥教授在門診時，經(jīng)常會提及中醫(yī)治法之王道和霸道，不贊成在慢性疾病的治療中過用猛藥、毒藥等霸道治法，認為有礙正氣。方

肇勤十分贊成這種觀點，認為對于肝癌的防治尤其如此。如前所述，肝癌患者大多肝臟基礎不好，過度治療特別是過用苦寒峻藥往往適得其反，而加重對肝臟的損傷、誘發(fā)肝癌，或不利于肝癌的治療。另一方面，也有人不敢使用活血化瘀藥物，擔心會促進肝癌轉移。方肇勤領銜項目組的實驗研究發(fā)現(xiàn)，單用活血化瘀藥確實會導致肝癌大鼠肝癌組織中一些與腫瘤轉移相關基因的表達增加，但是化療藥物的這種作用更為顯著和突出，實際上這并沒有成為禁用化療藥的依據(jù)。相反，一旦活血化瘀藥與健脾益氣、清熱解毒等藥物配伍使用(這是臨床普遍的方法)，這些腫瘤轉移相關基因表達卻表現(xiàn)為下降，所以方肇勤強調(diào)準確繼承中醫(yī)理論和理法方藥是十分重要的。

3 對原發(fā)性肝癌的具體治療及用藥

基于以上的學術觀點，在原發(fā)性肝癌的治療中，方肇勤主張王道用藥，避免黷武。健脾益氣多擇用生曬參10 g、黨參10 g、太子參10 g、黃芪15 g、白術10 g以及六曲10 g、雞內(nèi)金10 g、炒谷麥芽各10 g，輔以制半夏10 g、茯苓12 g、澤瀉10 g、茵陳10 g等健脾化濕；行氣活血多擇用枳殼10 g、香附10 g、預知子10 g、陳皮6 g、柴胡6 g、郁金10 g以及當歸10 g、川芎6 g、丹參15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、元胡10 g、路路通10 g等；清熱解毒多擇用半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、山梔10 g、黃芩10 g、黃柏10 g等。此外，陰虛多擇用炙鱉甲10 g、沙參10 g、麥冬10 g、生地10 g；腹水或水腫多擇用車前子10 g、澤瀉10 g、豬苓12 g，并建議患者采用一些常用且有效的利尿藥；腎虛多擇用淫羊藿10 g、山萸肉10 g、懷牛膝10 g、川斷10 g等。方肇勤一再強調(diào)，原發(fā)性肝癌治療應臨證配方、隨癥加減、力求平和。此外，應與患者建立良好的醫(yī)患關系，解釋病情與治療原則，幫助患者樹立信心，鼓勵其保持積極樂觀的精神。

總之，方肇勤強調(diào)對于原發(fā)性肝癌的治療，要明確患者肝臟和肝癌的具體病理特征及可能的預后、證候表現(xiàn)而因勢利導。在大多患者業(yè)已接受過手術和放化療以及峻猛中藥復方治療后，尤應注意固護正氣、健脾益氣。

4 治療原發(fā)性肝癌舉隅

方肇勤診治的肝癌患者中，大多失去了手術指征，甚至肝臟遍布腫瘤組織；有的患者肝臟基礎原本就很差，小肝癌檢出后用乙醇局部介入治療而致疾患加重，以及肝癌術后患者等等，這些患者預后通常很差，但經(jīng)中藥辨證論治，有的帶瘤生存時間得到顯著延長，有的仍在接受治療中。如某一患者到了肝硬化失代償階段，脾腫大、貧血、黃疸、腹水、皮膚瘙癢、臉色萎黃、舌苔常黃膩、腹脹，且常有肝損傷血清酶學改變，并長期依賴利尿藥緩解腹水。在其他診所長年服用中藥復方后，在一次體檢時發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白顯著升高且高達數(shù)千。去幾家中醫(yī)或西醫(yī)醫(yī)院檢查，均被確診肝癌，并告知預后不佳。該患者遂轉投方肇勤診治。方肇勤采用以上方藥加減、辨證論治，多用黨參10 g(或加太子參10 g)、黃芪15～20 g、白術10 g、六曲10 g、炒谷麥芽各10 g、制半夏10 g、茯苓12 g、澤瀉10 g、茵陳10 g、枳殼10 g、香附10 g、預知子10 g、陳皮6 g、郁金10 g(或擇用柴胡6 g)、當歸10 g、川芎6 g、赤芍15 g、桃仁10 g(或擇用丹參15 g)、半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、山梔10 g(或擇用黃柏10 g、炙鱉甲10 g)；腹水嚴重時用車前子10 g、澤瀉10 g、豬苓12 g，并建議采用西藥利尿藥；冬季建議加用生曬參10 g。通過上述治療，該患者肝損傷得到緩解，甲胎蛋白檢測值逐步下降，此后多年波動在30～50之間，病情得到控制。

[1] 方肇勤, 李永健, 唐辰龍, 等，2060例原發(fā)性肝癌患者證候特點分析[J]. 中醫(yī)雜志, 2004, 45(1): 53-54.

[2] 李永健, 方肇勤, 唐辰龍, 等. 介入與手術切除治療后對原發(fā)性肝癌中醫(yī)證的對比研究[J]. 中醫(yī)藥學刊,2003,21(4):504.

[3] 李永健, 方肇勤, 邸若虹, 等. 2492例肝癌辨證分型臨床報道的統(tǒng)計分析[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001,7(6): 496-471.

[4] 管冬元, 方肇勤. 原發(fā)性肝癌中醫(yī)藥證治研究概況[J].南京中醫(yī)藥大學學報, 1999(2)：127.

[5] 陳德溯,方肇勤. 中藥治療原發(fā)性肝癌中晚期的藥味頻率分析[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2002(4): 187-189.

[6] 方肇勤,梁超,任紅艷. 肝癌常用治法復方抑制肝癌細胞惡性增殖的機制研究[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2013,19(1):34-37.