趙凱維，李冬梅，劉寨華，李同達(dá)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

半夏瀉心湯是張仲景《傷寒雜病論》辛開苦降法的代表方。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》曰:“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”［1］該方是治療寒熱錯(cuò)雜之痞證的方劑，主治心下痞但滿而不痛，或嘔吐、腸鳴下利，或大便不調(diào)、舌苔膩而微黃等病癥，方由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、大棗、炙甘草組成，全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和脾胃，消痞散結(jié)，共奏辛開苦降、和胃降逆消痞之效。半夏瀉心湯臨床應(yīng)用廣泛，可治療多種疾病，有消化、呼吸、血液、泌尿、循環(huán)系統(tǒng)等近40種疾病的有效治療報(bào)道。近年筆者有幸隨導(dǎo)師曹洪欣教授侍診學(xué)習(xí)，屢見導(dǎo)師應(yīng)用半夏瀉心湯治療消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病，療效確切，平中見奇。現(xiàn)結(jié)合其治療驗(yàn)案整理如下，以饗同道。

1 萎縮性胃炎

李某，女，79歲，2008年12月14日就診。主訴患萎縮性胃炎10余年，半年來脘腹痞滿、胃中嘈雜、時(shí)呃逆、口干、不能吃生冷食物，舌暗紅苔白、脈滑。胃鏡檢查萎縮性胃炎，腸鏡腸息肉，診斷胃痞(萎縮性胃炎)。辨證中虛氣滯、寒熱錯(cuò)雜，治以益氣健脾、辛開苦降之法。用半夏瀉心湯合六君子湯加減:清半夏10 g，川黃連 7g，黃芩 15 g，干姜 10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，內(nèi)金15 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑分3次服。二診:服上方14劑諸癥基本消失。以上方加減服藥半年余，病情穩(wěn)定，食欲漸佳，體力增強(qiáng)。

按:慢性萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎失治或誤治發(fā)展而致，甚或?qū)е挛赴┑陌l(fā)生。萎縮性胃炎以病情遷延、長(zhǎng)期消化不良為特征。主要表現(xiàn)為胃脘痞滿、稍多進(jìn)食則加重、口淡無味或胃脘部隱痛不適、食少或不欲食、乏力、消瘦、貧血等，屬中醫(yī)“胃痞”范疇。對(duì)于該病的治療，西醫(yī)尚無特效藥物，而中醫(yī)學(xué)根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療，常用半夏瀉心湯、益胃湯、六君子湯化裁，可適當(dāng)增加活血化瘀之藥，不僅能夠有效緩解癥狀，防止病程進(jìn)展，而且對(duì)改善病理變化，甚至對(duì)腸上皮化生逆轉(zhuǎn)均有較好效果。

《傷寒論》中有“但滿而不痛者，此為痞”［2］的記載，胃脘痞滿屬“胃痞”，用半夏瀉心湯治療。本例病人年事已高，故以正氣虛為本。脾胃氣虛，氣機(jī)升降失常，濁氣上犯，壅滯中焦則痞脹;嘈雜口干為有熱，不能食生冷食物為陽(yáng)虛有寒，故中焦寒熱錯(cuò)雜;氣逆于上故呃逆;脾胃運(yùn)納不健故食少。當(dāng)屬中虛氣滯、寒熱錯(cuò)雜的典型病例，治宜益氣健脾、辛開苦降為要。曹洪欣用半夏瀉心湯合六君子湯治療，半夏瀉心湯能寒熱平調(diào)、散結(jié)除痞，氣機(jī)得利則痞脹、呃逆等癥得以緩解，寒熱平調(diào)則嘈雜、口干之癥悉除;合以六君子湯、內(nèi)金益氣健脾、燥濕化痰，內(nèi)金亦有祛瘀之功，配以枳實(shí)、陳皮舒暢中焦氣機(jī)。其辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，故療效顯著?？紤]該病是慢性病且病程漫長(zhǎng)，故緩圖收功。

2 慢性淺表性胃炎

岳某，男，45歲，2008年2月5日就診。胃脘脹滿、得呃逆則舒2月余，晨起食后則胃隱痛，小腹壓痛，食辛辣則胃脘灼熱、反酸，胃中時(shí)有振水音。舌淡紫、苔白黃微膩、脈弦滑。胃鏡顯示淺表性胃炎、返流性胃炎，證屬脾氣虛、胃中郁熱、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，治以益氣健脾、辛開苦降法，用半夏瀉心湯合四君子湯加味:清半夏10 g，川黃連7 g，黃芩15 g，黨參15 g，干姜 10 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，柴胡15 g，枳實(shí)15 g，元胡10 g，內(nèi)金10 g，夜交藤30 g，連翹15 g，甘草10 g，水煎服每日1劑，分3次服。服上方14劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。以上方加減服藥50余劑，諸癥消失，隨訪3年未復(fù)發(fā)。

按:慢性淺表性胃炎是慢性胃炎中的1種，由于現(xiàn)代社會(huì)高速的生活模式與不良的飲食習(xí)慣，淺表性胃炎的發(fā)病率呈逐年增高，成為消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病之一。淺表性胃炎的臨床表現(xiàn)可有上腹部隱痛、食后飽脹、食欲不振及噯氣等，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期存在。屬于中醫(yī)“胃脘痛”范疇，可因飲食傷胃、情志因素、脾胃虛弱等引起。由于肝主疏泄，有助于脾之運(yùn)化，胃與脾表里相關(guān)，因此胃的病變與肝脾關(guān)系最為密切。分析本病例，由于中虛斡旋失司，升降不利，痰濕內(nèi)生，故胃中有振水音;胃中郁熱不宣，故食辛辣胃脘灼熱;氣滯中阻，則胃脹滿得呃則舒。曹洪欣認(rèn)為此屬脾氣虛弱而胃中郁熱的寒熱錯(cuò)雜之證，治療當(dāng)以健脾益氣、清宣胃中郁熱為要，故以“半夏瀉心湯”健脾清胃、平調(diào)寒熱。柴胡為“少陽(yáng)經(jīng)表藥”，主“心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”［3］，配伍枳實(shí)、元胡疏肝行氣，調(diào)暢中焦氣機(jī)，氣機(jī)得暢則腹脹、反酸自除;四君子湯、內(nèi)金益氣健脾，使痰濕無以化生;連翹取其清熱消積之功?？v觀導(dǎo)師選方用藥寒熱平調(diào)，有清有補(bǔ)，藥證相應(yīng)，故獲佳效。

3 慢性結(jié)腸炎

鞏某，男，33歲，2008年7月6日就診。遇冷易腹痛、腹瀉1年余，經(jīng)西醫(yī)檢查診為慢性結(jié)腸炎。伴腸鳴，大便每日2次不成形，時(shí)頭痛、口苦、舌稍紅、苔白、脈弦滑。辨證屬中虛氣弱、寒熱錯(cuò)雜、升降失常。治法:寒熱平調(diào)、益氣健脾。用半夏瀉心湯合四君子湯加味:清半夏10 g，川黃連10 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，薏苡仁 30 g，肉豆寇15 g，川芎15 g，甘草10 g，14 劑水煎服，每日1劑，分3次服。二診:服上方14劑癥狀基本消失。以上方加減服藥28劑鞏固療效，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按:慢性結(jié)腸炎指結(jié)腸的慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期、慢性、反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉及消化不良等癥，甚者可有黏液便或水樣便，屬于中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”等范疇，主要病變責(zé)之于脾胃與大小腸，多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體陽(yáng)虛、臟腑虛弱引起，但關(guān)鍵在于脾胃功能障礙。《景岳全書》指出，“泄瀉之本，無不由于脾胃”［4］，因此脾胃之氣充足、氣機(jī)條暢是本病治療的關(guān)鍵。本病例腹痛、腹瀉遇冷則作，伴口苦、舌稍紅，均提示為寒熱錯(cuò)雜;中氣虛弱，升降失常，下則腸鳴下利;濁邪上犯則頭痛，即“清陽(yáng)不升、濁陰不降”。鑒于此，曹洪欣采用寒熱平調(diào)、益氣健脾之法。方選半夏瀉心湯合四君子湯加味，方中半夏、干姜辛溫而開，黃連、黃芩苦寒而降，除熱清腸燥濕，四藥合用，辛開苦降，升降相伍;黨參、甘草甘溫調(diào)補(bǔ)，恢復(fù)中焦升降功能;茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾利濕;川芎辛溫升散，上行頭目以止痛;肉豆蔻辛溫而澀，歸脾胃大腸經(jīng)，“暖脾胃，固大腸”［5］，是溫中暖脾澀腸之要藥?？傆[全方，辛開苦降使氣機(jī)得暢，且培補(bǔ)中氣、暖脾利濕、標(biāo)本兼顧而獲良效。

4 慢性膽囊炎

劉某，男，41歲，2007年7月2日就診。食后即瀉1年余，臍下不適，口干，偶有心前拘急，舌淡紫胖稍暗、苔黃白膩、脈沉滑。B超示慢性膽囊炎，肝臟輕中度彌漫性改變。辨證屬脾胃虛弱，寒濕阻閉，郁久化熱，痰瘀互結(jié)。治宜健脾利濕、和中開痞。用半夏瀉心湯合小陷胸湯加減:清半夏10 g，黃芩15 g，川黃連7g，干姜10 g，栝樓 10 g，薤白15 g，山藥 20 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次服。

二診:服上方14劑，食后即瀉未作，大便成形，臍下不適減輕。守法加減治療40余劑，諸癥消失，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按:膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激引起的膽囊炎性病變，多發(fā)生于35～55歲的中年人。慢性膽囊炎癥狀、體征不典型，多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等。中醫(yī)認(rèn)為慢性膽囊炎多為肝膽郁熱、疏泄失常所致，當(dāng)以清利肝膽、疏肝行氣、調(diào)理氣機(jī)為治。本病例的癥狀表現(xiàn)與常見的膽囊炎稍有不同，未見肝膽濕熱、肝膽疏泄失常的臨床表現(xiàn)。細(xì)審其癥狀特點(diǎn)，食后即瀉為脾虛之象，臍下不適為氣機(jī)壅滯，寒濕之氣痹阻胸陽(yáng)，故心前偶有拘急;邪氣郁久化熱導(dǎo)致口干、苔黃白膩、脈沉滑，辨證為脾胃虛弱、寒濕阻閉、郁久化熱、痰瘀互結(jié)之證。曹洪欣治以健脾利濕、和中開痞、佐以活血之法，方選半夏瀉心湯合小陷胸湯加減。方中半夏瀉心湯，佐以山藥健脾和中、辛開苦降、散結(jié)消痞;小陷胸湯合栝樓薤白半夏湯，溫陽(yáng)益心散結(jié);赤芍活血，“治心腹堅(jiān)脹”［6］;生龍骨、生牡蠣皆入肝經(jīng)，軟堅(jiān)散結(jié)，消肝之彌漫改變。藥證相符，故療效滿意，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

5 白塞氏病

張某，女，26歲，2009年3月20日初診?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)口腔黏膜及前陰潰瘍，反復(fù)發(fā)作，每于季節(jié)交替時(shí)加重，診斷為白塞氏綜合征。現(xiàn)口腔黏膜多處潰瘍，最大0.6 cm×0.8 cm，進(jìn)食則疼痛難忍，外陰部多處潰瘍，伴胃脘痞滿、納呆、口苦、大便黏膩不爽，舌暗紅稍胖，苔淡黃微膩，脈弦滑，診斷為狐惑病(白塞氏病)。辨證屬脾胃濕熱、升降失司，治宜調(diào)脾和胃、辛開苦降、清熱化濕。用半夏瀉心湯加味:清半夏15 g，黃連 10 g，黃芩 15 g，干姜 10 g，黨參 15 g，茯苓15 g，炒白術(shù) 15 g，升麻 10 g，肉桂 3 g，甘草10 g，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑，分3次服。二診:口腔、陰部潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，胃脘痞滿減輕，口苦不顯，食欲增加，舌暗紅，苔淡黃，脈弦滑，繼服上方14劑。三診:潰瘍消失，余癥不顯。以上方加減服藥3月余，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按:白塞氏病是1種全身性、慢性以及血管炎性疾病，其臨床上主要癥狀為口腔、生殖器部位的潰瘍，以及眼炎、皮膚的損害，常會(huì)累及患者的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肺、腎以及睪丸等器官，病情常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。白塞氏病屬于中醫(yī)狐惑病范疇，《金匱要略》認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)是傷寒后期余邪與本虛共存，即脾胃樞機(jī)不利加之余邪積而化熱蘊(yùn)生濕毒，治以甘草瀉心湯，取其培補(bǔ)本虛之脾氣、消標(biāo)實(shí)之胃痞、辛開苦瀉、條暢全身之樞機(jī)。本病例因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦升降失司，上熏于口，下注于陰，故見口腔黏膜及前陰潰瘍;胃脘痞滿、納呆、大便黏膩不爽，皆濕熱之象?？诳?、舌暗紅稍胖、苔淡黃微膩，提示熱重于濕。導(dǎo)師用半夏瀉心湯治療，方中黃連、黃芩苦寒以清胃熱，干姜溫脾以除濕，半夏燥濕降逆而和胃，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、大棗補(bǔ)中健脾，升麻解毒治瘡，少量肉桂引火歸元。諸藥配伍，清熱不傷正，散寒不助熱，寒熱并用，辛開苦降，痞滿自除。本方清熱、除濕、降逆，清升濁降，氣機(jī)和順，虛火熱毒不上攻，故口腔、外陰潰瘍消失。中焦?jié)駸岬们?，升降之司恢?fù)，故脘痞、納呆、口苦、大便黏滯不爽得解。守法治療，鞏固療效，使痼疾得愈。

［1］清·尤怡著.金匱要略心典［M］.高春媛點(diǎn)校.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:43.

［2］金·成無己著.注解傷寒論［M］.高春媛點(diǎn)校.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:41.

［3］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:288.

［4］明·張介賓.景岳全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994:285.

［5］明·李時(shí)珍.本草綱目［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1977:876.

［6］南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典(上冊(cè))［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:1440.