于 萍 李建國(guó) 張萬(wàn)蕾 高松源 趙藝超

(北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲診斷科,北京 100044)

假性血栓性靜脈炎(PTP)是指具有血栓性靜脈炎的癥狀，經(jīng)關(guān)節(jié)造影證實(shí)并發(fā)現(xiàn)有分離、破裂或完整的滑液囊腫〔1〕。在臨床診斷中如何鑒別PTP與真性血栓性靜脈炎有重要意義。近年來(lái)，逐漸認(rèn)識(shí)到腘窩囊腫患者所表現(xiàn)的臨床癥狀與血栓性靜脈炎非常相似。腘窩囊腫是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的滑膜囊腫〔2〕，是骨科的常見(jiàn)病。在軟組織病變的診斷中，超聲檢查是主要的診斷方法之一。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，超聲的診斷準(zhǔn)確性也越來(lái)越高〔3〕。本次研究通過(guò)對(duì)老年人腘窩囊腫患者的二維及彩色多普勒超聲回顧性分析，旨在探討多普勒超聲在老年人PTP中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院2009年1月至2013年6月收治的腘窩囊腫老年患者26例，其中男12例，女14例；年齡61～86〔平均(67.2±3.7)〕歲；左側(cè)10例，右側(cè)11例，雙側(cè)5例。所有患者的臨床表現(xiàn)均為腘窩部位的包塊逐漸增大，一部分病人存在膝關(guān)節(jié)后腫脹異物感，膝關(guān)節(jié)障礙及下肢水腫，存在下肢血栓性靜脈炎癥狀。對(duì)患者的體格檢查發(fā)現(xiàn)在腘窩處存在囊性腫塊，表面較光滑，邊界清晰，不存在壓痛。

1.2儀器與方法 使用儀器為GE LogiqE9型及西門(mén)子Acuson Sequoia 512型彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13 MHz。患者下肢伸直，取俯臥位，使膝關(guān)節(jié)的腘窩處充分暴露，利用高頻探頭對(duì)患者的檢查部位采用直接掃查法，開(kāi)展縱、橫、斜的多切面連續(xù)掃查，二維觀察膝關(guān)節(jié)腘窩部有無(wú)腫塊、腫塊位置、腫塊大小以及腫塊形態(tài)、內(nèi)部及周邊回聲，調(diào)節(jié)增益以助于鑒別病灶近遠(yuǎn)場(chǎng)的性質(zhì)〔4〕。并利用彩色多普勒對(duì)血流情況和血管病變開(kāi)展觀察，并與對(duì)側(cè)腘窩開(kāi)展比較。

2 結(jié) 果

26例患者經(jīng)超聲檢查均存在不同大小的囊腫，與手術(shù)和病理的證實(shí)情況相同，超聲診斷的符合率為100%。囊腫最大的為6.4 cm×3.3 cm，最小的為2.2 cm×1.3 cm。其中，左側(cè)10例(38.5%)，右側(cè)11例(42.3%)，雙側(cè)5例(19.2%)。檢測(cè)的多普勒超聲像圖具體表現(xiàn)為囊腫位于膝關(guān)節(jié)側(cè)后方，囊壁較薄，囊腫邊緣顯示清楚并且光滑，縱切顯示為橢圓形，橫切顯示為豆彎形，形態(tài)規(guī)則，囊腫的囊性液透聲較好，囊液清晰，無(wú)回聲并無(wú)搏動(dòng)感。囊腫較大患者，可見(jiàn)延伸到腓腸肌下方處。存在合并的出血或感染情況者，囊腫內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密散點(diǎn)狀回聲。周?chē)难芪匆?jiàn)與囊腫處的血管通連，彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，囊腫內(nèi)部和周?chē)師o(wú)血流信號(hào)。

依據(jù)超聲像圖顯示，判斷I型單純腘窩囊腫患者10例，表現(xiàn)為囊腫獨(dú)立存在，與關(guān)節(jié)腔未相同，囊腫形態(tài)成圓形或橢圓形的規(guī)則狀。其中，2例囊內(nèi)透聲略見(jiàn)渾濁或出現(xiàn)分隔光帶。Ⅱ型繼發(fā)性腘窩囊腫16例，像圖表現(xiàn)在關(guān)節(jié)腔與囊腫間存在管道結(jié)構(gòu)的連通，囊腫縱切為橢圓形，橫切為彎豆形。其中，12例囊內(nèi)透聲出現(xiàn)渾濁，囊壁薄厚不一，多為合并出血或感染。

3 討 論

在血栓性靜脈炎患者的診斷中，彩色多普勒超聲是一種方便、快捷、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法。像圖表現(xiàn)的靜脈炎情況一般有以下特征〔5,6〕：①二維檢測(cè)像圖表現(xiàn)患者的病灶處?kù)o脈內(nèi)膜明顯毛糙、增厚，其血管管壁的層次不清晰，管腔內(nèi)出現(xiàn)狹窄情況；②在病灶處與健康處的分界位置顯示較清楚，血流速度明顯減慢，彩色多普勒顯示管腔內(nèi)的血流信號(hào)轉(zhuǎn)為淡紅色，在狹窄處表現(xiàn)充盈缺損。血栓像圖的一般特征為：①急性血栓性靜脈炎患者中，1 w內(nèi)血栓患者無(wú)回聲，1 w后的出現(xiàn)低回聲，邊界顯示光滑，血管腔存在擴(kuò)張，病灶處的靜脈腔未出現(xiàn)壓癟狀，2 w后彩色多普勒顯示血流沿血管壁續(xù)通，呈現(xiàn)“輪廓征”或“雙軌征”，測(cè)得血流信號(hào)為低速，阻塞完全時(shí)未有血流信號(hào)。②亞急性血栓性靜脈炎患者中，血栓出現(xiàn)多周后的患者二維多普勒超聲呈現(xiàn)血栓回聲逐漸增強(qiáng)，血管壁可見(jiàn)局限性增厚，回聲程度表現(xiàn)不等，彩色多普勒超聲呈現(xiàn)血栓的再通處出現(xiàn)細(xì)小的分支血流。③慢性血栓性靜脈炎患者是指血栓存在數(shù)月甚至多年，二維多普勒超聲表現(xiàn)在血管管腔內(nèi)部存在較強(qiáng)的回聲，管腔逐漸變細(xì)，靜脈壁增厚，彩色多普勒超聲顯示不同再通程度的管腔內(nèi)信號(hào)頻率不同。

腘窩囊腫是骨科臨床常見(jiàn)的一種滑液囊腫，其囊腫在腘窩處，一般表現(xiàn)為囊性腫塊，其臨床表現(xiàn)與血栓性靜脈炎十分相似，是一種常見(jiàn)的假性血栓性靜脈炎〔7,8〕。腘窩囊腫患者多數(shù)合并半月板損傷、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病，大多由于連續(xù)的輕微關(guān)節(jié)外傷共同作用所引發(fā)。囊腫處的囊壁表現(xiàn)完整、規(guī)則且清晰，內(nèi)部充滿(mǎn)滑液。病人明顯感覺(jué)到腘窩處腫脹并存異物感前來(lái)就診，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限或不受限，大多數(shù)為單側(cè)囊腫。在體格檢查時(shí)腘窩部位的腫塊清晰完整，不存在搏動(dòng)或雜音，且壓痛不明顯。對(duì)該病以往的診斷通常利用關(guān)節(jié)造影或者放射性的核素掃描，雖然檢測(cè)的結(jié)果比較有效，但會(huì)對(duì)患者身心造成較大的痛苦，所以存在很大的弊端。McDonald在1972年首次開(kāi)展研究利用超聲檢測(cè)對(duì)腘窩囊腫的診斷，效果顯著且對(duì)患者造成的影響較小，現(xiàn)以逐漸成為診斷該病的主要方式。

腘窩囊腫在臨床中主要有2種類(lèi)型〔9,10〕：?jiǎn)渭冃阅N窩囊腫為Ⅰ型，繼發(fā)性腘窩囊腫為Ⅱ型。Ⅰ型腘窩囊腫不與關(guān)節(jié)腔相通，Ⅱ型腘窩囊腫與關(guān)節(jié)具有相通性。通過(guò)高頻超聲可以清晰顯示Ⅱ型腘窩囊腫其與關(guān)節(jié)腔之間管道樣結(jié)構(gòu)互通,利用探頭對(duì)囊腫加壓時(shí)，囊液會(huì)出現(xiàn)流至關(guān)節(jié)腔的情況，導(dǎo)致囊腫變形，關(guān)節(jié)腔由于囊液流入，可以清晰表現(xiàn)出囊液的流動(dòng)情況，而Ⅰ型腘窩囊腫并無(wú)該種表現(xiàn)。通過(guò)這種表現(xiàn)可以直觀準(zhǔn)確地判斷腘窩囊腫的類(lèi)型。腘窩囊腫在超聲像圖中的表現(xiàn)主要有3種類(lèi)型：①囊腫獨(dú)立出現(xiàn)，囊腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形，囊壁薄且邊緣光滑清楚，囊液清晰透聲性較好，未存在與關(guān)節(jié)腔的相通為單純囊腫型；②囊腫未獨(dú)立存在，表現(xiàn)為不規(guī)則的形態(tài)，囊壁的薄厚程度不均勻，在囊腫內(nèi)部存在隔光帶，且有點(diǎn)狀回聲，與關(guān)節(jié)腔存在相通，通過(guò)超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔與囊腫間有管道連接，利用探頭對(duì)囊腫加壓會(huì)出現(xiàn)囊液的流動(dòng)，進(jìn)而囊腫由于壓縮產(chǎn)生變形，這種囊腫為分葉囊中型。③囊液混濁型多為存在出血或感染的患者中，囊腫的形態(tài)為單房或多房，囊壁表現(xiàn)毛糙并且薄厚不均勻，在囊液內(nèi)有回聲，利用探頭對(duì)囊腫加壓表現(xiàn)點(diǎn)狀回聲漂浮。利用多普勒超聲不但能準(zhǔn)確診斷出腘窩囊腫，還能明確觀察到囊腫的各種特征，進(jìn)而判斷患者囊腫的基本類(lèi)型，對(duì)臨床醫(yī)治可以提供有力的依據(jù)，對(duì)臨床治療提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。

綜上所述，腘窩囊腫是老年人中較常見(jiàn)的PTP綜合征，其治療與血栓性靜脈炎不同，因此二者的鑒別對(duì)于臨床診治過(guò)程具有重要價(jià)值。應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)腘窩囊腫老年患者開(kāi)展臨床診斷工作，具有診斷準(zhǔn)確率高、價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易行、痛苦較少的特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確清晰的顯示囊腫的數(shù)量、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、關(guān)節(jié)腔相通性及腘窩血管等情況，對(duì)治療與隨訪(fǎng)有很高的輔助作用，是臨床首選的檢查方法。

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