田永立，夏寧俊，楊文娟

(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029，2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是婦科最常見的三大生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年升高[1]。多數(shù)患者就診時(shí)已為晚期，失去手術(shù)機(jī)會，而中醫(yī)藥作為輔助治療的方法，發(fā)揮了重要作用。腎為先天之本，與婦科疾病關(guān)系密切，筆者在長期的臨床工作中從腎論治婦科生殖系統(tǒng)腫瘤取得較好療效，現(xiàn)愿與同道交流診治思路。

1 理論依據(jù)—腎精虧虛是本病的基本環(huán)節(jié)

婦科生殖系統(tǒng)腫瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”、“崩漏”、“帶下”等范疇。李中梓有云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之，久之不除也。”正氣之虛雖有五臟之分，因腎藏先天之精，為臟腑陰陽之本，生命之源，故腎精虧虛實(shí)乃本病的基本環(huán)節(jié)：一方面本病多見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，此時(shí)“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，腎精虧虛，機(jī)能衰退，邪乘正虛，襲人日久，發(fā)為本??；另一方面，女性在解剖上有胞宮和女陰，“胞絡(luò)系與腎”、“腎司前后二陰”，生理上具有經(jīng)帶胎產(chǎn)的特點(diǎn)，其中經(jīng)帶與本病關(guān)系密切，經(jīng)帶調(diào)和依賴于腎精之充足，若腎精虧虛、沖任失調(diào)，再加之感受外邪，則易出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血或帶下增多等癥狀。根據(jù)病程及伴隨癥狀不一，腎精虧虛又可分為腎陰不足和腎陽虧虛。

1.1 腎陰不足常及肝肺

腎陰是腎精中具有滋潤、濡養(yǎng)作用的部分，腎陰不足常見于素體陰虛、絕經(jīng)前后或局部放療后的患者。若患者素為陰虛體質(zhì)，罹患此病，日久及腎，復(fù)傷腎陰；或患者正值絕經(jīng)前后，七七之年，天癸漸竭，陰陽失調(diào)，陰虛陽亢，加之部分患者肝郁化火傷陰，腎陰更虛。中醫(yī)認(rèn)為，放療為火熱之邪、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、耗傷陰血造成下焦腎陰不足。上述諸因造成腎陰不足的常見癥狀有潮熱盜汗、五心煩熱、形體消瘦、失眠多夢、月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后陰道流血、舌紅少津、苔少或有裂紋、脈細(xì)數(shù)等。

腎陰虧虛常常病及肝肺，首先，腎陰不足，母病及子，精不生血，加之婦人一生數(shù)傷于血，常致肝之陰血虧虛，甚則陰不制陽出現(xiàn)肝陽上亢或肝氣郁滯之證，癥見胸悶脅痛、煩躁易怒、乳房脹痛、脈細(xì)弦等。情志不暢又能加重腫瘤的發(fā)展，正如陳實(shí)功云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所慮不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞阻，積聚成核?！庇袑W(xué)者對婦科腫瘤患者進(jìn)行了憂郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其抑郁、焦慮發(fā)生率及SDS、SAS量表評分均顯著高于良性疾病組[2]。其次，腎陰不足、子病及母、水不潤金、肺陰虧虛出現(xiàn)干咳少痰、或痰少而黏，或痰中帶血、聲音嘶啞、口燥咽干等癥狀，類似于婦科生殖系統(tǒng)腫瘤的肺轉(zhuǎn)移。

1.2 腎陽虧虛常及脾胃

腎陽是腎精中具有溫煦及推動臟腑組織器官的部分，腎陽虧虛常見于平素營養(yǎng)較差、化療后明顯骨髓抑制或終末期患者。若患者先天腎精虧虛，后天未能很好補(bǔ)充，平素即為陽虛體質(zhì)，既病之后，復(fù)傷陽氣，腎陽更虛，常見四肢不溫、腰酸膝軟、舌淡苔白滑、脈沉遲等癥。中醫(yī)認(rèn)為，腎能生髓，骨髓是“髓”的一方面，腎之精氣充足、骨髓旺盛則血液充足調(diào)和；若腎陽不足、生髓減弱則易出現(xiàn)血液中主要成分下降，此機(jī)制符合化療后患者出現(xiàn)的骨髓抑制；終末期患者由于久病纏身，加之手術(shù)放化療等多種治療，久病及腎，腎不制水，陰水日聚，耗氣傷陽，故晚期患者常有腹脹如鼓、小便不利、納食量少、全身浮腫、倦怠蜷臥、喜睡懶言等癥狀。

腎為先天之本，脾胃為后天之本，脾之健運(yùn)，化生精微，須借助腎陽之溫煦，即“脾陽根于腎陽”；若腎陽虧虛，火不暖土，必然有脾胃之陽虧竭，臨床表現(xiàn)為脘腹脹痛、嘔吐清水痰涎、口淡不渴、便溏甚至完谷不化、舌苔白膩等，類似于術(shù)后患者的胃腸功能紊亂及化療出現(xiàn)的消化道反應(yīng)。

2 治則治法—補(bǔ)益腎精貫穿治療始終

腎精虧虛是本病的基本環(huán)節(jié)，補(bǔ)益腎精應(yīng)貫穿始終。在病程的不同階段根據(jù)《醫(yī)宗必讀》提出的治積原則而分別采用“攻邪兼扶正”、“攻補(bǔ)兼施”、“養(yǎng)正除積”方法，而補(bǔ)腎法是扶正的基礎(chǔ)，具體根據(jù)病情又有腎陰腎陽虧虛之異，故治療時(shí)應(yīng)靈活運(yùn)用補(bǔ)腎精、滋腎陰、溫腎陽等方法。

2.1 補(bǔ)益腎精兼以健脾

此法多用于腎精虧虛而無明顯寒熱癥狀者，常見于初期或術(shù)后患者。由于腎精是腎陰腎陽的基礎(chǔ)，故在中晚期患者也應(yīng)適當(dāng)加入補(bǔ)益腎精之品，以求治病求本。常用方劑有大補(bǔ)元煎、歸腎丸，常用藥有黃精、熟地、山藥、沙苑子、菟絲子、制首烏等。此時(shí)用藥當(dāng)以平和為貴，忌用大寒大熱之味。有研究顯示，黃精中的主要成分黃精多糖，可以顯著延長S180腹水型荷瘤小鼠的存活時(shí)間，對H22實(shí)體瘤也有良好的抑制作用，且給予黃精多糖灌胃的荷瘤小鼠的脾臟指數(shù)及胸腺指數(shù)顯著增加，提示黃精多糖具有良好的抗腫瘤作用和免疫調(diào)節(jié)活性[3]。

腎精虧虛、先天不充必然會影響后天脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃虧虛，類似于術(shù)后患者胃腸道功能紊亂，納食減少，而補(bǔ)腎之品常滋膩礙胃，故在補(bǔ)腎精的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)佐加健脾和胃之品，以促進(jìn)脾胃運(yùn)化，增加營養(yǎng)精微物質(zhì)，提高免疫功能，常用六君子湯加谷麥芽、焦山楂、六神曲、雞內(nèi)金、砂仁等消食和胃藥物保護(hù)胃氣，促進(jìn)康復(fù)。有報(bào)道，補(bǔ)腎健脾法能顯著改善婦科惡性腫瘤患者化療后的臨床癥狀，減輕骨髓抑制作用，提高機(jī)體免疫力，改善生活質(zhì)量[4]。

2.2 滋腎填精兼以疏肝

本法常用于腎精虧虛伴見明顯虛熱征象者，此類患者多見于素體陰虛、圍絕經(jīng)期及放療后。治療應(yīng)在補(bǔ)腎精時(shí)偏于滋腎填精、清退虛熱，常用方劑有六味地黃丸、左歸丸、二至丸等，用藥有山茱萸、山藥、茯苓、枸杞子、女貞子、旱蓮草、石斛等。若熱象明顯者，酌加丹皮、知母、黃柏、青蒿、鱉甲等養(yǎng)陰清熱之物。藥理研究業(yè)已證實(shí)，六味地黃丸具有抗腫瘤、增加免疫力、提高化療耐受性、保護(hù)肝臟功能等作用[4]。肺轉(zhuǎn)移辨證屬“肺陰虧虛”時(shí)治當(dāng)求金水相生，常常佐以沙參麥冬湯加味；若咳血較重、口干舌燥、聲音嘶啞者，可用百合固金湯化裁。

腎陰不足常常造成肝之陰血虧虛，臨證時(shí)可輔加補(bǔ)益肝血，以四物湯加減，特別適用于平素貧血或陰道流血較多，造成頭暈乏力、面色蒼白、瓜甲淡白等明顯血虛者。著名中醫(yī)婦科專家尤昭玲根據(jù)“滋水涵木”的原則創(chuàng)立了補(bǔ)腎復(fù)方(熟地10 g、山茱萸10 g、桑寄生10 g、生地10 g、石斛10 g等組成)，用于治療肝腎虧虛型婦科疾病取得良好效果。實(shí)驗(yàn)研究表明，該方能調(diào)整性激素水平，改善免疫功能[6]。若同時(shí)伴見肝氣郁滯、情志不暢者，則以逍遙散養(yǎng)血疏肝，肝郁化火者則用丹梔逍遙散加強(qiáng)清熱作用。

2.3 溫補(bǔ)腎陽兼以利水

若患者素為陽虛之體，或久病陰損及陽，癥見畏寒肢冷、脘腹冷痛、面色白光白、頭暈無力等明顯陽虛癥狀，治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益命門。常以右歸丸、金匱腎氣丸加減，常用藥物有制附子、肉桂、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等。有學(xué)者探討了右歸丸對大鼠卵巢卵泡細(xì)胞凋亡的影響與作用機(jī)理，以雌性SD大鼠注射糖皮質(zhì)激素造成腎陽虛模型，采用免疫組化法觀察了右歸丸對腎陽虛大鼠卵巢的卵泡細(xì)胞TNF-α、Caspase-3、Bcl-2、Bax表達(dá)的影響，結(jié)果提示右歸丸補(bǔ)腎的機(jī)理可能是與調(diào)節(jié)卵泡細(xì)胞凋亡途徑上的Bcl-2、Caspase-3、Bax表達(dá)相關(guān)，同時(shí)金匱腎氣丸也有類似作用[7]。臨床應(yīng)用時(shí)當(dāng)注意，若患者陰陽兩虛則附桂之輩少用，以免耗氣傷陰，加重病情，此時(shí)可用杜仲、續(xù)斷等溫補(bǔ)不燥之品。若患者脾陽虧虛、中焦寒象較重，癥見納少腹脹、面色無華、完谷不化，可以大建中湯化裁應(yīng)用。

晚期婦科生殖系統(tǒng)腫瘤，常出現(xiàn)癌性腹水極難控制，此類患者常常為疾病終末期，如不及時(shí)救治則如殘燈將滅。中醫(yī)認(rèn)為，腎之陽氣主宰著全身津液代謝，陰水泛濫當(dāng)以溫腎利水治之，常用真武湯加減。正如柯韻伯《名醫(yī)方論》云：腎家水體失職是下焦有寒，不能制水故也，法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源。附子、芍藥、茯苓、白術(shù)4味，皆真武所重。文獻(xiàn)報(bào)道單用真武湯或聯(lián)合腹腔熱化療治療惡性腫瘤腹水，有效率分別為85.9%和84.6%，且無明顯毒副反應(yīng)[8，9]。

3 總結(jié)

從腎論治婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤應(yīng)貫穿于治療的始終，在不同階段下酌加健脾、潤肺、疏肝、利水等治法。腫瘤的發(fā)生往往是本虛標(biāo)實(shí)的長期過程，常見氣滯、血瘀、濕熱、癌毒等病理產(chǎn)物，故臨證之時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)腎治本前提下，根據(jù)病情或理氣、或化瘀、或化濕、或抗癌，將中醫(yī)藥與手術(shù)、放化療等方法有機(jī)結(jié)合起來，發(fā)揮中醫(yī)藥治療腫瘤的最大優(yōu)勢。

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