張婷婷，楊 佼，劉明坤，趙慧慧，左 草

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053)

中醫(yī)診斷疾病主要是通過(guò)對(duì)望聞問(wèn)切四診所收集的病情資料加以分析，參照互證，以全面、準(zhǔn)確地作出診斷。其中，問(wèn)診被張景岳視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”。通過(guò)翔實(shí)的問(wèn)診，可以收集其他三診無(wú)法獲取的病情資料，如在某些疾病的早期，患者僅有自覺(jué)癥狀而尚未呈現(xiàn)客觀體征時(shí)，只有通過(guò)問(wèn)診才能抓住診斷疾病的重要線索，并根據(jù)所學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)圍繞其主訴進(jìn)行有目的、重點(diǎn)的詢問(wèn)和檢查，為疾病的早期診治提供依據(jù)。歷代醫(yī)家通過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐，在疾病癥狀學(xué)診斷方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。呂文良教授認(rèn)為，由于惡性腫瘤發(fā)病隱匿、漏診率高且客觀體征呈現(xiàn)較晚，大部分患者確診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)，因此癥狀學(xué)診斷顯得極其關(guān)鍵。凡患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、出血及疲乏消瘦等癥狀，醫(yī)者診斷的思維過(guò)程必須圍繞這些癥狀進(jìn)行，及時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，往往能夠做到對(duì)腫瘤的早期診斷，也是中醫(yī)的“治未病”思想在惡性腫瘤診斷中的體現(xiàn)。

“治未病”是中醫(yī)預(yù)防學(xué)思想的高度概括，早在《周易》中就有“君子以思患而預(yù)防之”的論述。“治未病”一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》，經(jīng)過(guò)《難經(jīng)》、《金匱要略》及后代醫(yī)家的發(fā)展創(chuàng)新，形成了未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的理論體系。該理論貫穿于腫瘤防治的始終，主要體現(xiàn)在預(yù)防腫瘤的發(fā)生、腫瘤的早期診斷及治療、腫瘤手術(shù)、放療或化療后的調(diào)養(yǎng)3個(gè)方面。呂文良從癥狀學(xué)的角度出發(fā)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行篩查，達(dá)到早期診斷的目的，正是中醫(yī)“治未病”思想中既病防變的體現(xiàn)。

1 發(fā)熱

發(fā)熱是惡性腫瘤最常見(jiàn)的癥狀。發(fā)熱的原因主要有兩個(gè)方面，一是腫瘤本身引起的發(fā)熱，早期發(fā)熱以惡性淋巴瘤多見(jiàn)，呈不規(guī)則熱型，主要是腫瘤分泌的致熱因子所致;急性白血病約半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可低熱亦可高達(dá)40℃以上，常伴畏寒、汗出等癥狀，通常提示有感染。中、晚期發(fā)熱見(jiàn)于多種腫瘤，以肺癌多見(jiàn)，主要是因腫瘤生長(zhǎng)旺盛、腫瘤組織內(nèi)部供血不足造成細(xì)胞壞死而引起發(fā)熱。另一方面是腫瘤組織壓迫周圍組織，造成阻塞性感染;或是晚期患者免疫低下而并發(fā)感染所致。這2種發(fā)熱者，可以成為患者就診時(shí)的首診癥狀，呂文良認(rèn)為，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱的病例，血常規(guī)是不可忽視檢查，觀察外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，在一些腫瘤患者中，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往與發(fā)熱的程度不一致，有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類也不同步。此外，發(fā)熱患者在初步排除感染和結(jié)締組織病之后，反復(fù)檢查仍未查到病因，且抗感染治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能性。發(fā)熱可見(jiàn)于多種疾病，不具有特異性，因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史并結(jié)合體格檢查及相關(guān)的輔助檢查，不可過(guò)早排除惡性腫瘤的可能性，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，以期能早期診斷惡性腫瘤。對(duì)于發(fā)熱的性質(zhì)，中醫(yī)一般分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱，惡性腫瘤發(fā)熱屬于內(nèi)傷發(fā)熱，其中很大一部分可辨為瘀血發(fā)熱，也可見(jiàn)陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱等，對(duì)此在臨床辨證應(yīng)予注意。

2 疼痛

疼痛也是腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀之一，在我國(guó)，新癌癥患者中30～50%的患者伴有不同程度的疼痛［1］。疼痛既可以是早期病人的首發(fā)癥狀之一，也可以是中、晚期病人難以忍受的癥狀。當(dāng)它作為初診癥狀時(shí)常常被忽略，因?yàn)榇藭r(shí)的疼痛一般表現(xiàn)為間歇性隱痛或鈍痛，夜間加重，醫(yī)生沒(méi)有樹立腫瘤意識(shí)，加之患者缺乏專業(yè)知識(shí)及對(duì)癌癥恐懼心理，直至逐漸加重，不易緩解時(shí)才就診，導(dǎo)致誤診、漏診，進(jìn)而延誤治療，使患者不僅軀體上受到有害刺激，而且精神、心理狀態(tài)也產(chǎn)生了不良影響。疼痛部位往往與腫瘤部位有直接關(guān)系，如頭痛應(yīng)考慮腦瘤，胸背痛考慮肺癌、縱膈腫瘤等，上腹痛考慮胃癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等，右上腹痛考慮肝癌、結(jié)腸癌等，下腹痛考慮結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌以及女性生殖系統(tǒng)腫瘤等，骨骼疼痛考慮多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等。這些情況下的疼痛一般表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性隱痛，主要是因?yàn)槟[瘤增大而引起的牽引或反射痛。晚期癌性疼痛一般是腫瘤直接浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)引起的，這類疼痛常常是持續(xù)性劇痛，定位明確不易緩解，往往需要嗎啡類麻醉藥鎮(zhèn)痛。呂文良認(rèn)為對(duì)于以疼痛為主要癥狀前來(lái)就診的病人，不應(yīng)滿足于常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，時(shí)時(shí)應(yīng)提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，不應(yīng)忽略疼痛以外的的臨床表現(xiàn)。再者由于初診病人主要表現(xiàn)為輕度或中度隱痛，患者自身耐受性良好及自行服用止痛藥的情況下，此癥狀往往容易被忽視，故需要患者和臨床醫(yī)生的高度重視。此外，還有一類患者就診時(shí)表現(xiàn)為頸、胸、腰腿痛，勞累后加重，休息緩解，尤其是40歲以上的患者，常常被誤診為頸椎病、骨關(guān)節(jié)退行性變及骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，從而忽略了骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的可能性。尤其是骨轉(zhuǎn)移癌痛，大部分惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨骼，在臨床中出現(xiàn)此類癥狀，首先要排除其與腫瘤的關(guān)系，及時(shí)接受骨轉(zhuǎn)移的檢查，并且動(dòng)態(tài)觀察患者的病情發(fā)展，及時(shí)到腫瘤科接受診治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛的病機(jī)不外虛實(shí)兩端，即“不榮則痛”和“不通則痛”。惡性腫瘤多經(jīng)絡(luò)閉阻、邪毒壅聚、營(yíng)衛(wèi)凝澀、氣滯血瘀，引起的疼痛多屬于“不通則痛”;久病氣血津液耗損，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，也可導(dǎo)致疼痛，在辨證時(shí)應(yīng)注意辨部位、虛實(shí)、寒熱及氣血。

3 出血

大多數(shù)腫瘤患者都有出血癥狀，當(dāng)癌瘤侵及鄰近血管或破裂時(shí)就會(huì)造成相應(yīng)位置的出血，有些淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤可見(jiàn)全身性出血。在不同的惡性腫瘤中出血的部位、時(shí)期、出血量也有所不同，當(dāng)患者就診時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)出血以外的其他癥狀，全面詢問(wèn)病史，以期準(zhǔn)確診斷。如鼻出血、涕中帶血，尤以早晨起床后為甚時(shí)，應(yīng)高度警惕鼻咽癌，約20%的鼻咽癌患者以此作為首診癥狀。注意與鼻咽增生性病變、鼻咽結(jié)核等病鑒別，特別注意癌與結(jié)核并存的情況;咯血可見(jiàn)于支氣管源性惡性腫瘤、肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞等疾病，血絲痰或痰中帶血是肺癌最典型的癥狀;嘔血及黑便多見(jiàn)于胃腸道的惡性腫瘤、消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎等，當(dāng)患者出現(xiàn)上腹痛且伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。大便見(jiàn)鮮血者，在排除痔瘡、息肉的情況下，應(yīng)考慮直結(jié)腸的腫瘤。尿血常見(jiàn)于尿路感染、腎結(jié)核、腎小球腎炎、結(jié)締組織病及泌尿系腫瘤等。其中間歇性無(wú)痛性血尿是腎癌和膀胱癌的常見(jiàn)癥狀之一，以膀胱癌最常見(jiàn)，往往是首診癥狀。不規(guī)律陰道出血，常常是婦科惡性腫瘤的癥狀之一，較易與月經(jīng)紊亂、排卵期出血相鑒別。一般情況下，絨癌多發(fā)于青年婦女，子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于絕經(jīng)前，宮頸癌多發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女。臨床中，尤其是絕經(jīng)前的不規(guī)律出血，應(yīng)引起患者和醫(yī)生的高度警惕，此時(shí)最易忽視惡性腫瘤。全身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，伴有鼻、牙齦出血及月經(jīng)過(guò)多多見(jiàn)于原發(fā)性血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜及造血系統(tǒng)的惡性腫瘤等，臨床上表現(xiàn)為此種癥狀的患者，應(yīng)重視血象(白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類)、骨髓象的檢查。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種原因所致的出血，其病機(jī)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外，涉及多個(gè)臟腑組織，為臨床上極為常見(jiàn)的一類病證，常伴見(jiàn)其他病證的過(guò)程中。中醫(yī)內(nèi)科的血證至少包括鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑7個(gè)病證，見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的百余種疾病，故在診斷和治療過(guò)程中，在中醫(yī)辨證論治的同時(shí)與西醫(yī)學(xué)辨病相結(jié)合，以提高診斷的準(zhǔn)確性及治療效果。

4 乏力、消瘦

乏力、消瘦是惡性腫瘤的1組常見(jiàn)而又不特異的癥狀，有時(shí)可作為惡性腫瘤的首發(fā)癥狀。腫瘤組織生長(zhǎng)過(guò)快，能量?jī)?chǔ)備和蛋白儲(chǔ)備都會(huì)發(fā)生漸進(jìn)性消耗;另一方面由于腫瘤本身及治療帶來(lái)的厭食、胃腸功能減退、胰島素抵抗、貧血以及正常組織的能量供應(yīng)和利用障礙等原因，機(jī)體組織不能獲得足夠的能量，影響到各個(gè)器官系統(tǒng)功能，患者表現(xiàn)出乏力和體質(zhì)量減輕。有研究表明，在腫瘤患者中，疲乏的發(fā)生率最高為89.4%［2］。食管、胃、肝、胰、結(jié)腸的癌癥患者，因進(jìn)食、消化、吸收障礙，較多發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上主訴為進(jìn)行性消瘦，結(jié)合血常規(guī)檢查見(jiàn)貧血者均應(yīng)仔細(xì)檢查［3］。此外，這組癥狀還可見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性傳染病(如老年性結(jié)核病、慢性肝病等)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃腸道系統(tǒng)疾病(如慢性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸病等)、糖尿病等疾病。當(dāng)患者主訴乏力，伴有明顯的體質(zhì)量減輕時(shí)，應(yīng)注意與其他疾病鑒別，尤其是老年性結(jié)核病。由于機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，消化吸收功能減弱及繼發(fā)感染，致使體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗過(guò)多，造成體質(zhì)量明顯減輕，消瘦原因與惡性腫瘤相似，加之患者原發(fā)病表現(xiàn)不明顯，很多情況下只見(jiàn)乏力消瘦很容易被忽視。在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)提高警惕，首先考慮到惡性腫瘤的可能性，以免貽誤病情。對(duì)于乏力、消瘦中醫(yī)一般將其歸于“虛勞”范疇，大病由邪氣過(guò)盛，臟氣損傷，耗傷氣血陰陽(yáng)，因虛致病、因病致虛、久虛不復(fù)而致，臨床診斷時(shí)應(yīng)辨明病因、病位、病性。

惡性腫瘤的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)，其中很大一部分患者發(fā)現(xiàn)之后已是疾病晚期，給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)，故早期診斷顯得愈發(fā)重要。呂文良認(rèn)為，在惡性腫瘤的早期患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、出血、乏力及體質(zhì)量減輕等癥狀，并無(wú)體征及輔助檢查的改變，臨床醫(yī)生要提高警惕，樹立腫瘤意識(shí)，善于從患者描述的癥狀中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并結(jié)合各種腫瘤的臨床特點(diǎn)，深入細(xì)致地詢問(wèn)病史，結(jié)合影像學(xué)、血清學(xué)和相關(guān)臨床檢驗(yàn)，全面、準(zhǔn)確、客觀地加以分析，達(dá)到早期診斷的目的，從而增加治療的成功率，提高患者的生活質(zhì)量，降低治療成本等。通過(guò)患者所表現(xiàn)的癥狀對(duì)腫瘤進(jìn)行篩查，體現(xiàn)了腫瘤的二級(jí)預(yù)防，即腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，也是對(duì)中醫(yī)“治未病”思想很好的詮釋。

［1］陳世偉，張利民.腫瘤中西醫(yī)綜合治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:181.

［2］趙翌，劉基巍，Xin Shelly Wang，等.腫瘤常見(jiàn)癥狀及中醫(yī)癥狀調(diào)查量表的設(shè)計(jì)［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(11):861-863.

［3］萬(wàn)德森.臨床腫瘤學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2011:26.