章治平 羅開元 王明春 李 波 楊 嶸 褚 焱

（云南省第二人民醫(yī)院 腹部外科中心普外科,云南 昆明 650021）

同時(shí)顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)442例

章治平 羅開元 王明春 李 波 楊 嶸 褚 焱

（云南省第二人民醫(yī)院 腹部外科中心普外科,云南 昆明 650021）

目的甲狀腺術(shù)中觀察喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系，探討避免因顯露而造成喉返神經(jīng)醫(yī)源性損傷的預(yù)防措施。方法回顧研究我科2009年1月至2013年5月收治的442例同時(shí)雙側(cè)顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)患者的病歷資料。結(jié)果所有病例均成功顯露雙側(cè)喉返返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)1條“非返性喉返神經(jīng)”。左側(cè)喉返神經(jīng)主干位于甲狀腺下動(dòng)脈之前、之后和動(dòng)脈分叉之間的比例分別為27.15%（120/442）、40.95%（181/442）和31.90%（141/442）；右側(cè)分別為19.23%（85/442）、43.21%（191/442）和37.55%（166/442）。醫(yī)源性神經(jīng)損傷3例，永久性損傷1例，暫時(shí)性損傷2例。神經(jīng)減壓3例，半年內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)3例。結(jié)論盡管喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系不恒定，但經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)的醫(yī)師，術(shù)中耐心的顯露辨認(rèn)和保護(hù)可以避免喉返神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

喉返神經(jīng)；解剖；甲狀腺切除術(shù)；醫(yī)源性損傷

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取442于2009年1月至2013年5月在我院接受治療甲狀腺手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象,上述選取對(duì)象中女328例,男114例,年齡12～77歲,平均年齡（36.7±10.8）歲；上述選取患者均因?yàn)轭i部淋巴結(jié)異常腫大或甲狀腺包塊而接受診治；其中首次手術(shù)和再次手術(shù)患者依次為387例和55例；病理檢查發(fā)現(xiàn)因甲狀腺包塊或頸淋巴結(jié)腫大就診,其中387例為首次手術(shù),55例為再次手術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺癌、原發(fā)性甲亢、甲狀腺腺瘤,橋本氏甲狀腺炎患者人數(shù)依次為222、138、10、65、7例；接受相應(yīng)手術(shù)治療前均給予間接喉鏡聲帶功能以及聲嘶史檢查發(fā)現(xiàn):6例患者存在聲嘶癥狀,均伴隨一側(cè)聲帶麻痹,同時(shí)4例患者一側(cè)聲帶麻痹因?qū)?cè)聲帶代償內(nèi)收而無聲嘶。

1.2 手術(shù)方法

①神經(jīng)顯露手術(shù):將患者甲狀腺被膜剪開后,先將該組織中的靜脈進(jìn)行結(jié)扎處理,并在借助甲狀腺鉗的作用下使得甲狀腺向?qū)?cè)遷移,再將該組織下方靜脈結(jié)扎,依據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)甲狀腺上下極進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠坞x處理,使得該組織后外側(cè)及周邊氣管食管溝充分顯露,隨后依據(jù)顯露的食管溝尋找甲狀腺下動(dòng)脈或喉返神經(jīng),隨后依據(jù)神經(jīng)走行上方向解剖此法顯露806條,其中左側(cè)和右側(cè)分別顯露512條和294條；該法并未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)者,在經(jīng)入喉處下方且位于甲狀腺軟骨下角下方1 cm左右探尋,隨后向下解剖；該法共顯露78條,其中左側(cè)和右側(cè)依次為48條和30條。②術(shù)中處理:對(duì)于術(shù)前檢測(cè)出有聲帶麻痹或聲嘶者,術(shù)中解剖檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤2例,瘢痕或包塊壓迫1例,神經(jīng)減壓處理3例。

1.3 喉返神經(jīng)的判定

喉返神經(jīng)損傷:術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞癥狀,在術(shù)后1周、6個(gè)月后回院復(fù)查,喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶麻痹者；永久性喉返神經(jīng)損傷:隨訪6個(gè)月后,仍存在聲嘶癥狀,或者同側(cè)聲帶仍舊麻痹者；對(duì)于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹患者,并不納入醫(yī)源性損傷范圍內(nèi)。

1.4 數(shù)據(jù)獲取方式

上述所有患者在接受手術(shù)治療后,均給予隨訪,隨訪時(shí)間12個(gè)月；統(tǒng)計(jì)和記錄甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)之間的交叉關(guān)系,觀察喉返神經(jīng)喉外分支以及醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷情況及恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

所有病例均成功顯露雙側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中未發(fā)現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈缺如患者；位于甲狀腺下動(dòng)脈之前、之后以及動(dòng)脈分叉之間的左側(cè)喉返神經(jīng)主干比例分別依次為27.15%（120/442）、40.95%（181/442）和 31.90% （141/442）；右側(cè)分別為19.23%（85/442）、43.21%（191/442）和 37.55%（166/442）。發(fā)現(xiàn)右側(cè)1條“非返性喉返神經(jīng)”,占0.23%。其中醫(yī)源性神經(jīng)損傷3例,永久性損傷1例,暫時(shí)性損傷2例。神經(jīng)減壓3例,半年內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)3例。

3 討 論

3.1 甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)之間的解剖關(guān)系

從解剖學(xué)角度上看,沿氣管食管溝方向走行的喉返神經(jīng)延伸直至咽下縮肌下緣以及環(huán)甲關(guān)節(jié)后方處進(jìn)入喉內(nèi)組織,并發(fā)揮其神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能,同時(shí)甲狀腺下動(dòng)脈與該組織下極有著緊密的聯(lián)系,因此臨床上開展甲狀腺手術(shù)很容易對(duì)周邊組織造成損傷。此外,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間的生理關(guān)系相對(duì)不恒定,這給甲狀腺手術(shù)帶來一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。本文研究發(fā)現(xiàn),在甲狀腺下動(dòng)脈走行的喉返神經(jīng)且位于該動(dòng)脈主干前、后以及分叉之間的比例依次為27.15%、40.95%和31.90%,而在右側(cè)比列依次為19.23%、43.21%和37.55%,這也就是說喉返神經(jīng)和該下動(dòng)脈之間的關(guān)系并未表現(xiàn)出足夠的穩(wěn)定性,相對(duì)較不恒定,這與其他研究文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容基本保持一致[1]。

3.2 甲狀腺手術(shù)時(shí)行喉返神經(jīng)顯露的原因

在行甲狀腺手術(shù)時(shí),切除的甲狀腺組織越大,對(duì)喉返神經(jīng)造成的損傷的概率就越高。有研究文獻(xiàn)表明,手術(shù)中切除甲狀腺組織的范圍與喉返神經(jīng)的損傷有著緊密的聯(lián)系,其中甲狀腺側(cè)葉全切除、側(cè)葉次全切除、側(cè)葉切除及同側(cè)淋巴結(jié)清掃和甲狀腺部分切除術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)造成術(shù)中損傷的概率以此分別為0.88%、0.36%、1.64%和0.11%[2]。這說明在行甲狀腺手術(shù)時(shí)將喉返神經(jīng)顯露是極為必要的。有研究文獻(xiàn)認(rèn)為,在行甲狀腺次全切除以上范圍的手術(shù)、甲狀腺后外側(cè)部分切除手術(shù)、雙側(cè)甲狀腺手術(shù)、術(shù)前存在聲帶麻痹患者等治療時(shí),均應(yīng)在手術(shù)同期行喉返神經(jīng)顯露術(shù)[3],這對(duì)避免術(shù)中造成喉返神經(jīng)醫(yī)源性損傷有著積極意義；本文研究中3例患者給予神經(jīng)減壓處理,隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者半年后癥狀均得到了明顯緩解。

綜上所述,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系不恒定,因此為了保證行甲狀腺手術(shù)時(shí)降低對(duì)喉返神經(jīng)造成的傷害,應(yīng)給予喉返神經(jīng)顯露術(shù)處理。

[1] 魯凱,姚壯凱,劉東,等.甲狀腺手術(shù)中直視顯露喉返神經(jīng)的意義及方法比較[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(2):99-100.

[2] 覃謙,李洪,王力斌,等.甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)解剖與未解剖對(duì)其損傷的比較研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2010,4(6):405-408

[3] 程若川,艾楊卿,刁暢,等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的臨床研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5):351-355.

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1671-8194（2014）25-0246-02