王宗穎 沈世蜂 顧焱芳 李 薇 費偉民

（上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200020）

藥品零差率銷售政策實施對中心城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)影響的逐年變化

王宗穎 沈世蜂 顧焱芳 李 薇 費偉民

（上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200020）

目的研究藥品零差率銷售政策的全面實施，對中心城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)影響和政策實施效果。方法隨機選擇來本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬服務(wù)站就診的居民，采用自制問卷進行調(diào)查，內(nèi)容：門診患者對藥品價格和藥品種類的滿意度，均次處方藥費和人均就診次數(shù)變化，以及就醫(yī)意向選擇等。每季度調(diào)查1次，收集數(shù)據(jù)并采用SPSS19.0軟件進行分析。結(jié)果藥品零差率銷售政策實施后，社區(qū)居民對藥品價格的滿意率從61.26%～71%（P=0.000），對藥品種類滿意率從56.30%～53.00%，不滿意率43.70%至47.00%（P=0.05）；2012年和2013年門診處方均次費用和人均就診次數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05）；患者就醫(yī)意向有所改變。結(jié)論隨著藥品零差率銷售政策的實施，社區(qū)居民對藥品價格的滿意率逐年提高，但對藥品種類滿意率有下降趨勢；門診處方均次費用和人均就診次數(shù)逐年比較無明顯差異；中心城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)意向逐漸向“大病去醫(yī)院，小病在社區(qū)”轉(zhuǎn)變。

藥品零差率銷售政策；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；就醫(yī)影響

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,為了保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展,降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān),引導(dǎo)常見病、多發(fā)病和慢性病在社區(qū)診治,2011年3月上海市在全市范圍內(nèi)出臺了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品零差率銷售政策,2011年9月對688種、24類藥品,實行零差率銷售。

本研究通過對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的居民進行調(diào)查,分析政策實施幾年來對中心城區(qū)社區(qū)居民看病就醫(yī)的影響和政策實施效果,以期對基本藥物零差率政策有所借鑒。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查問卷:自制調(diào)查表,以問卷形式進行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括:患者基本情況（患者性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、月人均收入、支付方式）、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診費用和藥品種類滿意度以及每月門診處方均次費用和人均就診次數(shù)、就醫(yī)行為意向進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查對象及方法:隨機選擇來本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬服務(wù)站就診的患者,分別于2012年10月、2013年1月、4月、7月進行不記名問卷調(diào)查,共計824人次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,對調(diào)查問卷收集的數(shù)據(jù)進行錄入,采用SPSS 19統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗, Binomial檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診患者的基本情況:對四次問卷調(diào)查的門診患者的性別、年齡、受教育程度、收入及支付方式等進行分析,結(jié)果顯示,除了月人均收入外,患者的其他基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有均衡可比性,見表1。

2.2 門診患者對藥品價格的滿意率:表2結(jié)果顯示,四次調(diào)查中門診患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品價格的滿意率從61.26%升至79%,不滿意率從38.74%降至21.00%。采用Binomial檢驗,P=0.000,有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 門診患者的基本情況比較[n(%)]

表2 門診患者對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品價格的滿意度評價[n(%)]

2.3 藥品種類是否滿足門診患者用藥需求:藥品零差率政策實施后,對現(xiàn)有藥品種類是否能滿足社區(qū)居民用藥需求的調(diào)查顯示,盡管藥品種類滿意率在52.48%以上,但滿意率逐年從56.30%降至53.00%,不滿意率43.70%升至47.00%, 采用Binomial檢驗,P=0.024＜0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

在四次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),對藥品種類不滿意的社區(qū)居民共計380例,其中對抗生素類藥品43例（11.3%）,對降血糖類藥品67例（17.6%）,對心血管疾病類藥品137例,（36.1%）,中成藥67例（17.6%）,其他類66例（17.4%）。詳見表4。

表3 藥品種類能否滿足門診患者用藥需求的分析[n(%)]

表4 社區(qū)居民不滿意的藥品種類統(tǒng)計[n(%)]

2.4 本社區(qū)居民月人均藥費和人均就診次數(shù)變化:本社區(qū)居民在藥品零差率政策實施后,月門診處方均次費用和人均就診次數(shù)逐年比較差異不顯著,無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 本社區(qū)居民的就醫(yī)意向選擇變化:對本社區(qū)居民的就醫(yī)意向進行調(diào)查,結(jié)果顯示,四次調(diào)查中門診患者的就醫(yī)意向選擇,隨著時間的推移,選擇“大病去醫(yī)院,小病在社區(qū)”這種就醫(yī)模式的患者比例呈遞增趨勢,χ2=121.197,P=0.00,具體見表6。

表5 月門診處方均次費用和人均就診次數(shù)的比較

表6 門診患者的就醫(yī)意向分析[n(%)]

3 討 論

上海市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的方向是“全額預(yù)算管理、收支兩條線、藥品零差率”。對社區(qū)常用的基本藥物實行“政府集中采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售”是整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改革的主要政策之一。所謂藥品“零差率”是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中將基本的、能滿足居民健康需求的藥品,實行政府集中采購,統(tǒng)一配送,并以購進價格銷售給患者,取消了藥品費用加成[1]。居民在社區(qū)購買《基本醫(yī)療用藥目錄》范圍內(nèi)的藥品,藥品進價多少錢,患者就支付多少錢。政府將這部分差價損失補貼給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[2]。

3.1 門診患者對藥品價格的滿意率提高,但對藥品種類滿意率有下降趨勢。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,共計藥品457種,全部為甲類藥品,屬于《國家基本藥物目錄》、上海市《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄》之中,主要是治療常見疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的藥物。這些藥物按照政府集中采購確定的生產(chǎn)企業(yè)出廠價格銷售,取消了15%的藥品批零加成。同時,參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診,個人自付比例為10%,比二、三級醫(yī)院低。本研究顯示, 2013年社區(qū)居民對藥品價格的滿意度較2012年逐步提高,從61.26%升至79%,價格優(yōu)勢吸引了居民的常見病到社區(qū)就診,起到分流作用,減輕了大醫(yī)院的就診壓力。據(jù)本社區(qū)衛(wèi)生中心統(tǒng)計顯示,2012年門診就診量為125050人次,2013年為128474人次,2013年較2012年增加了2.74%,也是一個很好的例證。

本研究對藥品種類是否滿足門診患者用藥需求的調(diào)查顯示,居民對藥品種類的滿意率是下降的,其中對對心血管疾病類藥品不滿意率最高,占36.1%。分析原因可能是,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,治療方法不斷完善,原有的藥品被新藥品取代,目前的藥品目錄逐漸不能滿足患者用藥需求；另外,患者對藥品種類的要求也在變化,部分患者可能存在追求“好藥”的心理。所以,藥品目錄的制定要以疾病治療指南為指導(dǎo),采用循證醫(yī)學(xué)的方法,不斷更新,保證目錄的合理性、科學(xué)性；然而,對患者進行基本用藥的科普教育也是必要的。

3.2 基本藥物零差率政策實施后,本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月的門診處方均次費用和人均就診次數(shù)無明顯下降。本調(diào)查顯示,每月的門診均次費用和人均就診次數(shù)并未降低,2013年4月的數(shù)據(jù)有所降低,與上海市年度醫(yī)保開始時間有一定關(guān)系,且數(shù)據(jù)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。門診均次費用并沒有因藥品零差率實施而減少,分析其原因可能和目前各種常見疾病社區(qū)健康教育普及,社區(qū)居民對疾病的認(rèn)識提高,治療逐漸規(guī)范化有關(guān),另外門診處方是限價的,均次處方在限價的基礎(chǔ)上,應(yīng)患者的要求處方藥物品種會增多,這也可能是門診均次費用不能降低的原因之一。

3.3 “大病去醫(yī)院,小病在社區(qū)”的就診意向逐漸被社區(qū)居民接受。長期以來,社區(qū)居民認(rèn)為只有三級醫(yī)院才有好藥、看好病,造成“三級醫(yī)院排長隊,一級醫(yī)院少問津”的局面。藥品零差率銷售政策在社區(qū)服務(wù)中心實施以后,社區(qū)居民切實得到了實惠,常見病和慢性病的藥品更便宜,排隊等候的時間也大為減少,從本調(diào)查結(jié)果可以看出,單一首選去大醫(yī)院就診的居民逐漸下降,“大病去醫(yī)院,小病在社區(qū)”這一醫(yī)療模式正在逐漸被社區(qū)居民接受。

[1] 張平,姚嵐.藥品銷售“零差率”和“低差率”哪個現(xiàn)實[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2008,6(2):41-43.

[2] 胡善聯(lián).社區(qū)藥品零差率,財政托底是關(guān)鍵[J].中國衛(wèi)生,2008, 13(11):44-45.

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1671-8194（2014）25-0394-03