尹 月 ，邱新野 ，趙 穎 ，劉澤源

（1．中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071；2．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)中心，北京 100069）

腫瘤患者合并有電解質(zhì)紊亂臨床較常見(jiàn)，為了解腫瘤患者的電解質(zhì)狀況及其對(duì)患者治療、預(yù)后的影響，筆者對(duì)1例晚期肝癌合并電解質(zhì)紊亂患者的診治進(jìn)行了分析。不斷樹(shù)立綜合治療的意識(shí)，注重控制晚期腫瘤患者癥狀，提高生活質(zhì)量，更多關(guān)注晚期腫瘤患者存在的各種合并癥，對(duì)于提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間不無(wú)裨益。

1 病例介紹

患者，女，74歲，因“乏力、納差、腹痛1年余”于2012年5月31日入院。患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、腹痛，厭油膩食物，腹痛呈持續(xù)性和游走性，噯氣后腹痛可緩解，右上腹可觸及包塊，伴胸悶、憋氣，夜間加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)；無(wú)咳血，無(wú)牙齦出血，無(wú)胸痛，無(wú)腹脹，無(wú)早飽，無(wú)反酸、燒心，無(wú)肛門(mén)排氣停止，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無(wú)多飲、多食、多尿。入院前2周上述癥狀加重，伴咽部癢、咳嗽、咳白痰、胸悶憋氣較前加重。到我院檢查，查糖類(lèi)抗原(CA)系列血清甲胎蛋白(AFP)＞1 000 IU ／mL，CA125 85．96 U ／mL，肝腎功天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)56．0 U ／L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶(r－GT)113 U ／L，查腹部CT，考慮患者為原發(fā)性肝癌，為進(jìn)一步治療收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，尿頻，夜尿5～6次，大便每日1次，黃色成形便，夜間睡眠可，體重減輕2 kg。入院診斷：原發(fā)性肝癌；慢性支氣管炎；肥厚性梗阻性心肌?。桓哐獕骸?/p>

入院治療過(guò)程：入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查，并給予保肝、抑酸等對(duì)癥支持治療。于2012年6月5日行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化學(xué)治療栓塞術(shù)（TACE)，具體給藥方案為絲裂霉素 20 mg＋順鉑40 mg＋5－氟尿嘧啶 500 mg。栓塞術(shù)后血生化示低鉀（2．82 mmol／L）、低鈉（133．7 mmol／L）現(xiàn)象。已給予補(bǔ)鉀，心電圖示竇性心律。術(shù)后給予二級(jí)護(hù)理，半流食；2012年6月6日臨時(shí)給予0．9%氯化鈉注射液500 mL＋10%葡萄糖注射液10 mL＋10%氯化鉀注射液40 mL；2012年6月8日起給予氯化鉀緩釋片（口服，1 g，每日3次），并給予患者氯化鉀口服液 100 mL（口服，10～20 mL，每日 3次）；2012年 6月 9日臨時(shí)給予5%葡萄糖注射液500 mL＋10%氯化鉀注射液15 mL，同時(shí)持續(xù)床旁心電圖監(jiān)護(hù)，治療1周。該患者既往有高血壓史6年，服用排鉀利尿藥吲達(dá)帕胺片聯(lián)合鈣離子通道拮抗劑硝苯地平片控制血壓；考慮患者目前出現(xiàn)低鉀，藥師建議醫(yī)師將吲達(dá)帕胺片換用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合硝苯地平治療是很好的選擇，以加快糾正低鉀，醫(yī)師采納，將吲達(dá)帕胺更換為卡托普利；2012年6月12日復(fù)查血鉀為 2．60 mmol／L，血鈉為 130．0 mmol／L，后藥師查房了解到，患者未按醫(yī)囑要求服用氯化鉀口服液。繼續(xù)給予每日口服氯化鉀緩釋片3 g，靜脈滴注氯化鉀1 g，并同時(shí)按醫(yī)囑每日口服氯化鉀口服液40 mL 治療 3 d，復(fù)查血鉀為 3．95 mmol／L，血鈉為 137．2 mmol／L，均恢復(fù)正常水平。

2 分析

2．1 引起腫瘤患者低鉀血癥原因

低鉀血癥原因主要有：患者術(shù)后體質(zhì)較虛弱，進(jìn)食量少，甚至無(wú)法進(jìn)食，導(dǎo)致攝入鉀嚴(yán)重不足；消化吸收功能明顯低下，造成各種營(yíng)養(yǎng)成分吸收不良，導(dǎo)致低鉀；患者未按醫(yī)囑服用氯化鉀口服液；醫(yī)囑中將氯化鉀溶于葡萄糖中，增加胰島素釋放而使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重了低鉀血癥；由于鉀離子降低，使細(xì)胞外鈉離子內(nèi)移，加重鈉離子的缺乏，此外，大部分患者存在明顯胸腔和腹腔積液、全身性水腫等，在放胸腔、腹腔積液等治療過(guò)程中，使機(jī)體丟失大量的鉀；過(guò)多使用排鉀利尿劑。

2．2 腫瘤患者補(bǔ)鉀的基本原則

補(bǔ)鉀是低鉀的基礎(chǔ)治療，晚期腫瘤患者鉀缺乏往往較嚴(yán)重，而且不易糾正。輕者鼓勵(lì)進(jìn)食，口服加鹽，以氯化鉀為首選，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中飯后口服，可減少對(duì)胃腸道的刺激，也可選用氯化鉀控釋片；10%枸櫞酸鉀對(duì)胃腸道刺激小，必要時(shí)通過(guò)鼻飼補(bǔ)充鉀，既可減少胃腸道反應(yīng)，又可避免靜脈滴注速度過(guò)快發(fā)生高鉀血癥[1]。

嚴(yán)重缺鉀時(shí)，應(yīng)予快速補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度宜為20 mmoL／h，而10 mmol／h 較安全，若超過(guò) 10 mmol／h，則必須監(jiān)護(hù)心電圖，靜脈補(bǔ)鉀，應(yīng)將氯化鉀溶于0.9%氯化鈉注射液中，避免因溶于葡萄糖后增加胰島素釋放而使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重低鉀血癥。低鉀伴酸中毒，可用枸櫞酸鉀、葡萄糖酸鉀、碳酸鉀或磷酸鉀等堿性鉀鹽補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)，即便嚴(yán)重缺鉀，補(bǔ)入的鉀也可能部分被排出，故有時(shí)還需口服補(bǔ)鉀，方能完全糾正低鉀血癥。對(duì)于難治性低鉀血癥，需注意糾正堿中毒，低鉀血癥在補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣而引起手足搐溺，此時(shí)應(yīng)補(bǔ)給鈣劑[2]，推薦成鈣400～500 mg／d，盡量每日均衡補(bǔ)鈣為佳，最好分次進(jìn)行，且在臨睡前服用效果更好[3]，故每3～5 d定期復(fù)查電解質(zhì)，若缺失則及時(shí)補(bǔ)充。

2．3 臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐

藥師認(rèn)為，低鉀血癥是腫瘤最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，且可影響臨床療效。因此，對(duì)于臨床腫瘤合并低鉀患者，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確采取防治措施，以免影響臨床療效，導(dǎo)致長(zhǎng)期低鉀[4]，甚至危及患者生命。而在此次治療中，藥師深切感受到患者的依從性大大影響了療效。藥師關(guān)注到患者在大劑量補(bǔ)鉀1周后，血鉀仍未達(dá)到正常水平。藥師在查房時(shí)了解到，患者因血壓高而擔(dān)心氯化鉀口服液中含有氯化鈉成分以及味道難以入口，故未按醫(yī)囑要求服用氯化鉀溶液，而影響了臨床療效。藥師將氯化鉀溶液成分及低鉀的嚴(yán)重性告知了患者及家屬，同時(shí)告知患者可將氯化鉀溶液連同果汁服用以改善其口感。同時(shí)藥師建議醫(yī)師將患者的排鉀利尿藥吲達(dá)帕胺片改用可預(yù)防低鉀的ACEI或ARB類(lèi)的降壓藥，亦加快了低鉀血癥的糾正，3 d后復(fù)查血鉀恢復(fù)正常水平。

3 結(jié)語(yǔ)

腫瘤患者病情復(fù)雜且用藥時(shí)間長(zhǎng)，較一般患者更需要實(shí)施全程的藥學(xué)服務(wù)，這是對(duì)腫瘤臨床藥師的挑戰(zhàn)。臨床藥師只有深入病房，治療期間參與臨床查房，以更詳盡地了解患者的病史[5]，幫助患者排解困惑情緒，堅(jiān)定繼續(xù)治療信心，增強(qiáng)治療依從性。最終在醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員的共同努力下，將患者的血鉀水平恢復(fù)正常。藥師深入臨床，正確、及時(shí)地提出用藥建議及對(duì)患者用藥教育對(duì)臨床藥師切入臨床工作具有非常重要的意義。

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