李連新，吳海燕，付燕霞

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，北京 100700)

中藥注射劑是中藥現(xiàn)代化的重大成果，因其療效確切、起效迅速、價格適中，被臨床醫(yī)生和患者廣泛接受。近年來，中藥注射劑不良事件屢屢發(fā)生。2010年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到藥品不良反應(yīng)(ADR)／事件報告692 904份，其中中藥病例報告占 13．8%，中藥注射劑約占全部中藥 ADR的 72．6%[1]。鑒于此，筆者查閱407例報告中藥注射劑在臨床治療中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行了總結(jié)，提出了防治對策，以對中藥注射劑臨床合理應(yīng)用和監(jiān)管提供參考。

1 存在的問題

1．1 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任缺失

醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心的缺失是引起臨床使用中藥注射劑產(chǎn)生ADR的一個重要原因，主要表現(xiàn)在：1)醫(yī)師與患者缺乏溝通。詢問患者病史、用藥史及過敏史過于簡單，因中藥成分很復(fù)雜，配制時需添加輔助劑，經(jīng)過藥物本身的一些氧化還原分解聚合等反應(yīng)也會形成過敏原物質(zhì)，即使在正常劑量下對高敏體質(zhì)患者來說，也可發(fā)生過敏反應(yīng)。2)藥學(xué)服務(wù)過于簡單。藥師向臨床醫(yī)師及患者主動提供藥學(xué)服務(wù)不夠細(xì)致，答疑不詳，監(jiān)督合理用藥不力，有關(guān)信息反饋于臨床的速度、力度尚不足。3)護(hù)理工作不到位?；颊邆€體差異不同，對藥物的反應(yīng)也有極大的不同。對機(jī)體尚未發(fā)育完全的嬰幼兒及多病共存、機(jī)體臟器貯備功能低下的老年人使用中藥注射劑沒有特殊用藥監(jiān)護(hù)而致ADR發(fā)生[2]。

1．2 缺乏臨床辨證、盲目用藥

醫(yī)師不按照中醫(yī)理論辨證用藥，而是將中藥功能主治生搬硬套在西醫(yī)疾病診斷和癥狀表現(xiàn)上，導(dǎo)致臨床醫(yī)囑與治療藥物符合率較低。中藥注射劑是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下研制的，它的應(yīng)用就應(yīng)以中醫(yī)辨證論治的理論為依據(jù)，但臨床應(yīng)用的中藥注射劑大多數(shù)在非中醫(yī)科使用，西醫(yī)師由于專業(yè)限制，對中醫(yī)證候的理解、中藥的使用指征和停藥指征的掌握等方面可能存在一定局限性，難以做到完全按中醫(yī)理論用藥，這是目前中藥注射劑引發(fā)不良反應(yīng)的一個重要原因；部分藥品說明書未能實(shí)事求是地標(biāo)明該藥品的不良反應(yīng)，沒有給臨床用藥起到警示作用。

1．3 濃度、溶劑選擇不當(dāng)

中藥注射劑在使用時隨意加大劑量或改變?nèi)軇┒紩斐蓢?yán)重的不良后果。如參麥注射液明確要求1次量為20～100 mL加入葡萄糖注射液250～500 mL中使用，臨床改用100 mL的葡萄糖注射液，這就加大了藥物的使用濃度，造成液體中不溶性微粒數(shù)明顯增多，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]。中藥注射劑在稀釋液中的穩(wěn)定性對于保持中藥注射劑的質(zhì)量至關(guān)重要。由于中藥注射劑提取過程中，色素、鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中，當(dāng)與溶劑配伍后，發(fā)生氧化、聚合等反應(yīng)，析出大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)發(fā)生的幾率[3]。文獻(xiàn)多次提到，發(fā)生ADR的病例中舒血寧注射液未按說明書規(guī)定使用5%葡萄糖注射液稀釋，而是使用0．9% 氯化鈉注射液作為溶劑配液。

1．4 中西藥聯(lián)用

中藥注射劑與西藥聯(lián)合應(yīng)用在臨床上非常普遍，中西藥合理聯(lián)用，可起協(xié)同作用，提高療效或減輕和消除藥物的不良反應(yīng)，也可起拮抗作用，降低藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。中藥注射劑的研制和應(yīng)用時間相對較短，臨床上常出現(xiàn)與其他藥物配伍時造成不溶性微粒增加、pH改變和滲透壓改變等情況。有文獻(xiàn)報道，穿琥寧、地塞米松在同一輸液配伍輸注致小兒過敏性休克[4]；依替米星加入痰熱清后出現(xiàn)絮狀沉淀等[5]。因此，最好采用單一中藥注射劑配伍輸液應(yīng)用，盡量避免與多種藥物混合靜脈滴注。如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。

1．5 護(hù)理人員操作不規(guī)范

關(guān)于給藥順序，王景春等[6]報道，兩組藥液在同一輸液器，因輸液器內(nèi)壁殘留少量上組液體，出現(xiàn)了混濁現(xiàn)象。如靜脈滴注左氧氟沙星后用同一輸液管連續(xù)靜脈滴注丹參引起高熱。對于需要靜脈滴注多組液體的患者，首先將中藥注射劑的一組液體滴完，在換藥時需先用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管，以免藥物之間相互作用發(fā)生不良反應(yīng)；雖然給藥劑量沒有超限，滴注過快會導(dǎo)致藥物局部濃度過高，使不溶性顆粒在毛細(xì)血管內(nèi)聚積、堵塞而導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等。姜麗麗[4]報道，老年患者靜脈滴注刺五加注射液時因滴速過快引起不適，表現(xiàn)為手臂酸脹、胸悶，降低滴速后，癥狀緩解。滴注過慢，中藥注射劑容易發(fā)生水解、氧化、變色、pH改變而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。關(guān)于滴注速度，一般控制在每分鐘15～30滴，初次使用，應(yīng)盡量減慢滴速，并注意觀察。

2 對策

2．1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識

加強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任心教育，貫徹“以人為本”的服務(wù)理念。醫(yī)師在診治過程中，應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格把握用藥指征，避免不良反應(yīng)發(fā)生。醫(yī)師在使用中藥注射劑時應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院制訂的中藥注射劑臨床使用規(guī)定，切勿因利益驅(qū)使，給患者開具價格昂貴、新上市的藥品，同時應(yīng)密切關(guān)注國家食品藥品監(jiān)督管理總局定期發(fā)布的藥物警戒快訊，了解相關(guān)信息，降低用藥風(fēng)險；對于首次使用中藥注射液的患者，護(hù)士應(yīng)密切觀察其反應(yīng)，特別注意用藥后30 min內(nèi)的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，并報告醫(yī)生及時處理；對當(dāng)前文獻(xiàn)報道不良反應(yīng)相對多發(fā)的品種，如魚腥草、雙黃連、葛根素、清開靈等注射液，在臨床使用時，護(hù)理人員應(yīng)特別慎重并加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。

2．2 藥師積極參與臨床用藥

藥師深入臨床是早期干預(yù)不合理用藥的重要環(huán)節(jié)。藥師下臨床應(yīng)充分發(fā)揮自身藥學(xué)知識較全面、藥物信息更新較快的專業(yè)特長，積極與醫(yī)師商擬用藥方案，正確選擇和使用藥物。以補(bǔ)充臨床醫(yī)師藥學(xué)知識方面的不足；做好中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，特別是對危重患者或服用多種藥物的患者，更應(yīng)特別注意監(jiān)測；建立藥學(xué)情報信息庫，臨床藥師應(yīng)快速、有針對性地收集有關(guān)藥物治療方面的資料，便于醫(yī)師快速查閱；加強(qiáng)中藥不良反應(yīng)知識的宣傳和教育，高度重視中藥注射劑不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，改變中草藥有病治病，無病強(qiáng)身的觀念。

2．3 規(guī)范中藥注射劑的使用[7]

臨床使用中藥注射劑應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）遵循中醫(yī)用藥規(guī)律。中藥注射劑應(yīng)該以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，尤其應(yīng)按辨證施治的用藥原則，嚴(yán)格區(qū)別中醫(yī)藥學(xué)中的功能與西藥中藥理作用的概念或中醫(yī)藥學(xué)中主治與西醫(yī)適應(yīng)證的概念，不能簡單地按藥品說明書，不經(jīng)辨證地盲目用藥。2）遵循中藥注射劑配伍的簡單原則。臨床藥師著重加強(qiáng)對中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用的醫(yī)囑審核。由于中藥成分復(fù)雜，其研制和應(yīng)用時間相對較短，中藥注射劑與其他藥物的配伍至今尚屬科研空白，禁忌與其他藥品配伍使用。3）嚴(yán)格中藥注射劑的用法用量，中藥注射劑最好低濃度、慢速度，不要隨意加大劑量，當(dāng)療程結(jié)束時應(yīng)及時停藥；嚴(yán)格控制滴注速度，避免過快或過慢。

2．4 建立靜脈藥物配制中心

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是一種先進(jìn)的靜脈藥物配液技術(shù)，強(qiáng)調(diào)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的人性化發(fā)展趨向。PIVAS營造了藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)模式從“醫(yī)－護(hù)”結(jié)合向“醫(yī) －藥－護(hù)”結(jié)合的轉(zhuǎn)變；PIVAS實(shí)現(xiàn)了由藥師直接對醫(yī)囑的審核，糾正了不合理醫(yī)囑，避免和減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者用藥更趨于安全；PIVAS以技術(shù)進(jìn)步推動醫(yī)院靜脈用藥混合調(diào)配質(zhì)量的提升，表明藥師在整個醫(yī)療體系中對藥物使用控制方面的能力。

2．5 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高臨床合理用藥

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理與考核，通過加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量控制，尋找工作中存在的問題與不足。藥事管理委員會對臨床不合理用藥、ADR／ADE發(fā)生的情況，分析其中的原因和管理軟肋，提出整改措施，完善考核獎懲；建立健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，對有關(guān)中藥制劑導(dǎo)致各種病癥的臨床資料應(yīng)加強(qiáng)分析和研究，證實(shí)其毒性類型，弄清其毒性成分及安全監(jiān)測；對護(hù)理人員定期培訓(xùn)。護(hù)理人員與患者接觸較多，是對藥品不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理的重要環(huán)節(jié)，對中藥制劑的安全性必須給予足夠重視，要客觀宣傳，科學(xué)對待，針對發(fā)生原因，采取有效措施，避免或減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 結(jié)語

中藥不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因十分復(fù)雜，文中所述僅為其中部分因素，由于不良反應(yīng)的發(fā)生除與臨床不合理使用、機(jī)體方面等原因有關(guān)外還與中藥材和其制劑的質(zhì)量密切相關(guān)。隨著法規(guī)的完善，使用經(jīng)驗(yàn)的豐富，中藥注射劑將會為人類的健康起作用，其不良反應(yīng)也將會得到有效控制?？傊?，臨床用藥的安全性有待于醫(yī)藥工作者的共同努力，避免或減少其不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者用藥安全是奮斗目標(biāo)及方向。

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