William L.Miller

目前醫(yī)療衛(wèi)生革新和動蕩處于不穩(wěn)定和無法預(yù)測的階段，中斷、不確定、恐懼、許諾、改變、失望、活力都很不自然地顯現(xiàn)了出來。這種不好的局面在家庭醫(yī)學(xué)和基層醫(yī)療中充分地體現(xiàn)了出來，而以患者為中心的醫(yī)療之家 (PCMH)卻讓人高興地呈現(xiàn)出了一種脫離此境況的可能性。在這種情況下，面對怎樣的改變和革新會更有益這個問題，基層醫(yī)療、納稅人、決策者和用戶是需要指導(dǎo)、保障和透明化的，這個尤為重要。國家質(zhì)量保證委員會 (NCQA)有關(guān)PCMH的認(rèn)可方案即是要這樣做。而當(dāng)前的政策在該問題所反映的現(xiàn)狀正與此相反［1］。目前，推進(jìn)基層醫(yī)療創(chuàng)新者中，只有40%的人取得了NCQA PCMH的認(rèn)可，而45%的人甚至都沒有考慮過申請認(rèn)可的事情。不幸的是，正如其他基層醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)變工作所表明的那樣，出現(xiàn)這樣的結(jié)果并不使人吃驚［2］。原因何在呢?其中一種可能性是，NCQA標(biāo)準(zhǔn)對于革新沒有太多的認(rèn)可;另一種可能性是，革新者獲此認(rèn)可所要承受的負(fù)擔(dān)要遠(yuǎn)大于其從中的獲益。而實際上，PCMH的認(rèn)證并不一定非要如此。

1 現(xiàn)有PCMH的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)有什么問題呢?

2008、2011及2014年最新的NCQA PCMH認(rèn)可要求以標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的形式實施得更多，而不是已經(jīng)達(dá)成的對認(rèn)可有價值的進(jìn)展指標(biāo)。目前的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)和繁瑣的資料準(zhǔn)備和提交程序假定我們明確知道PCMH和改革實踐是什么。但我們并不知道，那些PCMH最好的實踐方法尚在創(chuàng)造形成中。PCMH是基層醫(yī)療活動中一個特別的和重要的標(biāo)簽。作為一個標(biāo)簽，PCMH代表著集醫(yī)療服務(wù)整合、醫(yī)患合作，及實現(xiàn)基層醫(yī)療個體化、首診治療、綜合協(xié)調(diào)關(guān)護(hù)這些核心內(nèi)容于一體的地方［3］。未來PCMH將實現(xiàn)三個目標(biāo)，即人群健康的優(yōu)化、病人及其家庭獲得質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)體驗、醫(yī)療公平——為將來的發(fā)展指明了一個方向［4］。PCMH的認(rèn)可方法應(yīng)該支持其發(fā)展方向和對于其快速周期性學(xué)習(xí)的現(xiàn)有需求，通過這些模式和程序能夠最好地實現(xiàn)上述意圖?，F(xiàn)在不是過早地設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的時機(jī)。一個實用的PCMH認(rèn)可方法能夠使其簡單化，為其提供動機(jī)和方向，并且認(rèn)識到其發(fā)展中的變化軌跡［5］。

在近6年里，NCQA校正了PCMH的認(rèn)識要求。2011版本在2008強(qiáng)調(diào)信息技術(shù)、關(guān)護(hù)管理的基礎(chǔ)上有了擴(kuò)展，其更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊、人群管理、文化敏感性和患者體驗。2014新的要求延續(xù)了這個擴(kuò)展。不幸的是，其少部分脫離了列表，預(yù)期超出了規(guī)定。

與此同時，在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行中所中斷的改革正在繼續(xù)形成，一些改革正在努力達(dá)到初級醫(yī)療三重目標(biāo)的承諾，另一些正在探尋怎樣利用未滿足的初級醫(yī)療需求而從中獲利。如零售診所，急救，電子醫(yī)療，移動醫(yī)療，遠(yuǎn)程醫(yī)療，直接護(hù)理，護(hù)理實踐，行為健康集成，患者和社區(qū)咨詢委員會，流動站，勞動力創(chuàng)新。許多PCMH改革呈現(xiàn)出了令人興奮的機(jī)會，但其他的一些則存在問題。認(rèn)可的要求太過具體會使我們難以辨別差異及集中注意力。改革者設(shè)想并創(chuàng)造了新的可能性。在大多數(shù)人還在觀望中考慮該如何準(zhǔn)備時，越早地采取創(chuàng)新并接受認(rèn)可程序，未來就越可觀。那么，我們應(yīng)該做什么去培養(yǎng)并指導(dǎo)創(chuàng)造性想象，去確定并傳播有希望的創(chuàng)新，去幫助醫(yī)療衛(wèi)生實踐為未來做好準(zhǔn)備呢?

2 是否有更好的辦法對PCMH轉(zhuǎn)變的工作進(jìn)行激勵、評估與認(rèn)可?

幸運(yùn)的是，我們已經(jīng)明確了PCMH實現(xiàn)其三項目標(biāo)所必需的 5 項簡單原則及 3 項推斷或有利條件［3，6－7］。這5項原則分別是:(1)在針對個體的醫(yī)療服務(wù)與轉(zhuǎn)變過程中主動接觸患者及其家庭;(2)始終努力保證首診渠道便利通暢;(3)保證所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以現(xiàn)場滿足全部需求，且保證服務(wù)至少在80%的情況下恰當(dāng)、優(yōu)質(zhì);(4)協(xié)調(diào)、追蹤并幫助滿足其他一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求;(5)應(yīng)保證所提供服務(wù)的個體化與連續(xù)性。3項推斷包括:(1)圍繞每位家庭成員的需求組織開展醫(yī)療服務(wù);(2)在對社區(qū)衛(wèi)生工作的優(yōu)勢與需求進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上開展工作;(3)在工作中保持文化敏感性，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題時積極應(yīng)對。

自2006年起，共開展了100多項PCMH試點或示范項目，2年后已取得成果的至少有52個［8－9］?？傮w來看，通過開展這些項目，已經(jīng)確定了至少5種可能處于發(fā)展軌跡中不同階段的PCMH變化形式。這5種變化形式分別是:“新增”型、“革新”型、“混合”型、“整合”型和“轉(zhuǎn)化”型PCMH。同時，還明確了為在執(zhí)業(yè)實踐中落實發(fā)展PCMH需要遵循的簡單原則與推斷所不可或缺的一些重要基礎(chǔ)準(zhǔn)備［5，10］。執(zhí)業(yè)實踐中首先要明確在前述原則與推斷的8個方面當(dāng)前的工作表現(xiàn)情況，并在工作中創(chuàng)建相應(yīng)的對話平臺。此時，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理功能或行為健康干預(yù)的內(nèi)容就可以開始添加進(jìn)來，還可以選擇革新工作流程、發(fā)展工作團(tuán)隊以及改進(jìn)工作過程。一旦最初選擇的改變到位并得到鞏固，就可以繼續(xù)進(jìn)行下一項改變，成為“混合”型PCMH。下一階段是進(jìn)行“整合”，由于通常必須涉及心理模式與身份的轉(zhuǎn)變，改變起來也最為困難。整合是指:將行為健康、與社區(qū)機(jī)構(gòu)的對接以及周邊醫(yī)療環(huán)境因素全面整合到執(zhí)業(yè)實踐過程與團(tuán)隊工作當(dāng)中。最終，執(zhí)業(yè)實踐要面對如何長時間維持，并在尋求轉(zhuǎn)變的同時不斷改進(jìn)上述多種變化所帶來的挑戰(zhàn)。所有這些工作都以達(dá)到5項簡單原則和3項推斷的要求為中心展開。

那么是否NCQA認(rèn)可或其他PCMH認(rèn)可程序只是簡單地考察每項執(zhí)業(yè)實踐工作如何成功滿足5項簡單原則和3項推斷呢?如果與前述8項原則與推斷有關(guān)的執(zhí)業(yè)實踐工作的現(xiàn)狀足夠透明，評估時一切清晰可見，可以進(jìn)行PCMH快速認(rèn)可。第一步認(rèn)可時，首先識別出成功實現(xiàn)了新增功能，和/或革新了工作流程并在關(guān)鍵方面取得了顯著實質(zhì)性改善的執(zhí)業(yè)實踐工作。第二步需要找出將行為健康、社區(qū)以及周邊醫(yī)療環(huán)境因素整合到PCMH工作中的難點所在。第三步則要求在所考察的8個關(guān)鍵方面的明顯改善至少持續(xù)2年。對于革新的內(nèi)容與實施方式不做特殊限制;對于執(zhí)業(yè)實踐工作的評估辦法、結(jié)果認(rèn)定以及革新過程的細(xì)節(jié)表述采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以便學(xué)習(xí)推廣。這樣的認(rèn)可程序才會受到革新發(fā)起人與推行者的歡迎與擁護(hù);同時促成有意義的改變，向納稅人和公眾傳遞價值信息，并加速實現(xiàn)真正意義上的轉(zhuǎn)化型PCMH。

如果我們認(rèn)識到當(dāng)前所處時期的混亂情況，從眾多PCMH試點與示范項目中學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗，并遵守一些簡單的原則，那么PCMH認(rèn)可的方法就能幫助我們從危機(jī)走向更加繁榮、健康、美好的未來?，F(xiàn)在還不是設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的時候，而是要激發(fā)創(chuàng)新與想象，分享創(chuàng)新經(jīng)歷，對勇于引領(lǐng)大家為實現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)、更愉快、更繁榮的基層醫(yī)療服務(wù)而努力的臨床家庭醫(yī)生的工作進(jìn)行積極認(rèn)可。

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〔原文見:William L.Miller.Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition:A Time for Promoting Innovation，Not Measuring Standards［J］.J Am Board Fam Med，2014，27(3):309 － 311.doi:10.3122/jabfm.2014.03.140079.〕