常秀芬 王 穎

（吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134001）

病案在防范醫(yī)療糾紛中的作用探究

常秀芬 王 穎

（吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134001）

目的從病案中減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。方法通過對(duì)病案管理，分析其中容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)以及病案管理在醫(yī)療糾紛中起到的作用。結(jié)果科學(xué)合理的對(duì)病案進(jìn)行管理，各種醫(yī)療糾紛事件明顯減少。結(jié)論要想更好的防止醫(yī)療糾紛情況的發(fā)生，就應(yīng)當(dāng)重視病案管理，找出病案管理中，最容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)，通過各項(xiàng)法律法規(guī)，使病案管理能夠盡早走上法制化道路，使病案管理在防范醫(yī)療糾紛中起到應(yīng)有的作用。

病案管理；醫(yī)療糾紛

現(xiàn)如今，公眾關(guān)注最多也是最為主要的社會(huì)焦點(diǎn)便是各種各樣的醫(yī)療糾紛事件[1]。為了能夠進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)院的秩序以及貫徹落實(shí)好各項(xiàng)法律法規(guī)，我們必須認(rèn)真分析各種容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)[2]。病案除了是醫(yī)師臨床總結(jié)下來的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)以外，同時(shí)還服務(wù)于每一位來院治療的患者，無論是醫(yī)師的科研還是教學(xué)，病案一直在其中起到了至關(guān)重要的作用，是醫(yī)師參考的第一手資料，它是醫(yī)療活動(dòng)文字記錄中的重要法律依據(jù)。病案逐漸從之前單純的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變成為向醫(yī)院提供重要決策管理，進(jìn)一步為公檢法、醫(yī)療保險(xiǎn)以及更多的患者服務(wù)[3]。現(xiàn)如今引發(fā)各種醫(yī)療糾紛的主要原因還是由于病歷資料記錄的不完整、不及時(shí)、不全面而導(dǎo)致的。隨著我國《醫(yī)療事故處理規(guī)定法案》的出臺(tái)，將病案管理工作在醫(yī)院管理中的重要地位充分的體現(xiàn)了出來，對(duì)于一起醫(yī)療事故的鑒定而言，病案質(zhì)量在其中起到了至關(guān)重要的作用。

1 醫(yī)療糾紛中常見的問題

1.1 嚴(yán)重忽略了患者內(nèi)心情況，不注重其中的護(hù)理方式

不注重護(hù)理方式，忽略了患者內(nèi)心想法是現(xiàn)如今護(hù)理工作中最為常見的主要問題。對(duì)于某些護(hù)理人員而言，雖然工作認(rèn)真、仔細(xì)，一絲不茍，盡職盡責(zé)，可是在自身的思想意識(shí)上存在嚴(yán)重的本位主義思想，在實(shí)際工作中并不會(huì)注重患者的思想感情，不會(huì)換位思考從患者的角度出發(fā)，以自我為中心，嚴(yán)重忽略了患者的情緒變化以及心理變化，最終導(dǎo)致護(hù)理工作過于程式化、簡單化。這一類護(hù)理人員在工作中的典型表現(xiàn)就是冷漠、態(tài)度強(qiáng)硬、煩躁，工作態(tài)度蠻橫，對(duì)待患者提出的問題不耐煩。正是因?yàn)檫@樣的服務(wù)態(tài)度，極有可能使患者與護(hù)理人員之間產(chǎn)生對(duì)立情緒，患者也會(huì)嚴(yán)重失去對(duì)醫(yī)院的信任，給治療帶來負(fù)面影響，從根本上給醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

1.2 做好病歷細(xì)節(jié)工作

對(duì)于護(hù)理工作而言，它是一項(xiàng)繁雜卻又細(xì)致的工作，護(hù)理人員在工作中是否細(xì)致、認(rèn)真，都將直接影響到最終的醫(yī)療效果。在日常工作中，有很多文件需要護(hù)士親自填寫，例如護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單的執(zhí)行以及三測單等，這些文件都能及時(shí)有效的反映出護(hù)士對(duì)護(hù)理內(nèi)容的記錄以及患者病情變化等。以最為常見的病歷為例，按照《病歷書寫規(guī)范》上的內(nèi)容，患者病歷通常包括了病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果等在內(nèi)。在這其中，病歷的首頁應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、出生年月、地址以及聯(lián)系方式等。而內(nèi)容則包括了時(shí)間、科別、疾病史、陽性特征以及陰性特征等。上述內(nèi)容都是所有病歷中的必寫內(nèi)容，但對(duì)于現(xiàn)如今的醫(yī)護(hù)人員而言，并不注重上述內(nèi)容的填寫，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，極有可能造成嚴(yán)重后果。

1.3 患者與醫(yī)護(hù)人員之間缺少有效溝通

最為常見的一種情況就是醫(yī)師在對(duì)某些患者進(jìn)行治療之前，只是簡單的將一些重要的治療過程、檢查過程告知患者或患者家屬，并沒有將其中在治療過程中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥告訴患者或家屬，在患者的病歷中也并沒有寫清楚相關(guān)的重要事項(xiàng)或注意事項(xiàng)。少部分醫(yī)護(hù)人員主觀上認(rèn)為，只要患者與家屬知道治療過程與療法即可，使不懂醫(yī)學(xué)的患者和家屬難以理解，若是出現(xiàn)醫(yī)療事故很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至出現(xiàn)查無實(shí)證的情況。

2 有效的防范措施

法律對(duì)于現(xiàn)如今的醫(yī)療糾紛事故是廣泛而又嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模頌獒t(yī)療護(hù)理人員，無論是在工作、自身修養(yǎng)或是在思想上若出現(xiàn)了一點(diǎn)疏漏，都極有可能形成嚴(yán)重后果，所以，只有從各項(xiàng)法律法規(guī)入手，防患于未然，使病案管理真正成為防范醫(yī)療事故的重要防線。

2.1 提升護(hù)理人員的責(zé)任感建立健全的規(guī)章制度

在實(shí)際工作中，對(duì)每一位護(hù)理人員大力宣傳我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的相關(guān)法律，使每一位醫(yī)療護(hù)理人員清楚的意識(shí)到他們是在依法行醫(yī)，當(dāng)法律在給予他們應(yīng)有的權(quán)利的基礎(chǔ)上，同時(shí)也受到法律的約束，在工作中不起眼的小事往往會(huì)釀成大錯(cuò)，一旦違反將承擔(dān)嚴(yán)重的法律后果。其次，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及《病案書寫規(guī)范》等相關(guān)內(nèi)容做事。將病歷的書寫格式進(jìn)行統(tǒng)一，對(duì)醫(yī)患雙方的同意書、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理記錄以及知情書等進(jìn)行完善。

2.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)重視制定出嚴(yán)格的規(guī)章制度

在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)成立病案管理委員會(huì)，要求護(hù)士長、各科主任以及病案管理員共同參與進(jìn)來。為進(jìn)一步提升病歷質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部設(shè)立質(zhì)控員，嚴(yán)格把關(guān)。除此之外，對(duì)于實(shí)際工作中的各種漏洞而言，應(yīng)當(dāng)完善崗位制度，將護(hù)理人員的工作目標(biāo)轉(zhuǎn)化成具體指標(biāo)，還需要在醫(yī)院內(nèi)部建立管理檔案，對(duì)其定期做出檢查；在建立制度時(shí)要作到無空可鉆，盡可能全面，讓醫(yī)護(hù)人員在工作中時(shí)刻注意[4]。對(duì)于病案管理人員而言，當(dāng)病案在歸檔之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)每一份病案進(jìn)行嚴(yán)格、仔細(xì)檢查，若是出現(xiàn)缺陷以及不足的情況時(shí)，需要及時(shí)將其退回科室，尤其是對(duì)于那些急、危、重癥患者的病歷以及手術(shù)相關(guān)的病歷應(yīng)當(dāng)納為重點(diǎn)檢查對(duì)象，除此之外，醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)檢小組還需要不定期對(duì)各種科室現(xiàn)場以及病案室進(jìn)行檢查，確保每一份病案的完整無誤。

2.3 依法護(hù)理，提升護(hù)理人員法律意識(shí)

醫(yī)院的護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，必須要從法律入手，因?yàn)樵谖覈鴳椃ㄉ嫌兄鞔_規(guī)定“我國公民的人格尊嚴(yán)不容受到任何侵犯”?？墒菍?duì)于某些服務(wù)性行業(yè)，國家的規(guī)章制度顯得便有些苛刻。正是出于這樣的原因，醫(yī)護(hù)人員與患者之間難免被染上了法律色彩。為了盡可能避免醫(yī)療糾紛事故的出現(xiàn)，醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)提高每一位護(hù)理人員的法律意識(shí)，保證護(hù)理人員自身的合法權(quán)利。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)抽時(shí)間對(duì)每一位護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的重點(diǎn)內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，可以請(qǐng)來專家到醫(yī)院中進(jìn)行授課，增強(qiáng)護(hù)理人員的知識(shí)面。

3 醫(yī)療糾紛中運(yùn)用病案管理的作用

現(xiàn)如今，隨著人們法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，在醫(yī)療管理工作中，最為重要的一部分就是妥善、合理處理好各種醫(yī)療糾紛以及法律事件[5]。對(duì)于病案而言，應(yīng)當(dāng)在其中記錄哪些內(nèi)容，不能記錄哪些內(nèi)容，在整個(gè)病案記錄中，哪些重要內(nèi)容需要患者簽字，哪些最容易引發(fā)醫(yī)療糾紛早已成為了醫(yī)院護(hù)理人員深思的問題。當(dāng)書寫規(guī)則被確定之后，病案人員便需要根據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求檢查書寫內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的法律自我保護(hù)能力?；颊呷羰菍?duì)醫(yī)院的病案有意見或不滿，極有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，而病案自然也就成了處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。醫(yī)院為了能夠維護(hù)自身權(quán)益，要加強(qiáng)對(duì)病案的管理。

[1] 段香蘭.病案在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].中國病案,2012,14(5): 120-121.

[2] 云睿,劉毅,張英姿,等.醫(yī)患溝通在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(12):904.

[3] 宋麗艷,張昊.護(hù)士在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].中國保健營養(yǎng), 2013,23(5):1285-1286.

[4] 鄧明瓊,巴桑鄧珠,何躍敏.護(hù)士長在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2013,19(14):1369-1370.

[5] 張燕,孟秀青.護(hù)士長在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].包頭醫(yī)學(xué),2013, 29(1):158-160.

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