李 紅 蘇 華

（克拉瑪依市中心醫(yī)院普外科，新疆 克拉瑪依 834000）

1例消化道穿孔并多種合并癥患者的護(hù)理

李 紅 蘇 華

（克拉瑪依市中心醫(yī)院普外科，新疆 克拉瑪依 834000）

消化道穿孔；合并癥；護(hù)理

我科于2012年9月10日收治1例消化道穿孔合并肝硬化失代償期、原發(fā)性腹膜炎、高血壓病Ⅱ°高危、糖尿病2型、冠心病心功能Ⅲ級(jí)的患者。經(jīng)積極對(duì)癥治療和精心護(hù)理，康復(fù)出院，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，78歲，漢族，以“突發(fā)腹部脹痛不適1周，加重2 d?！睘橹髟V入院?；颊咦栽V1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹腹脹痛不適，持續(xù)發(fā)作，無(wú)明顯規(guī)律性，不緩解，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，無(wú)返酸、噯氣、無(wú)皮膚及鞏膜黃染，無(wú)心慌、氣短、胸悶等。無(wú)腰背束帶感，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排氣、排便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。常伴右肩背部放射痛?；颊呱裰厩?，入院體檢：體溫36.4 ℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。既往有①肝硬化失代償期；②原發(fā)性腹膜炎；③高血壓?、颉愀呶＝M；④糖尿病2型；⑤冠心病心功能Ⅲ級(jí)?；颊吒雇?，全腹肌緊張，行CT檢查提示：消化道穿孔，胃穿孔可能。行急診手術(shù)治療。在全麻下行經(jīng)腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有約1500 mL黑綠色混濁膿性液體，肝臟萎縮，質(zhì)硬，邊緣顆粒感，胃底靜脈曲張。胃小彎近幽門(mén)處有一直徑2 cm穿孔，邊緣光整，7號(hào)絲線縫合穿孔，加強(qiáng)漿膜層，網(wǎng)膜覆蓋，生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，甲硝唑浸泡后，文氏孔、盆腔分別放置引流管一根。術(shù)后報(bào)病危，禁食水，胃腸減壓，留置尿管。轉(zhuǎn)入ICU病房。術(shù)后1周患者情況逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。于2012年10月24日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：由于患者發(fā)病急，病情重，年齡較大，且合并癥多，易產(chǎn)生焦慮擔(dān)憂(yōu)情緒，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂語(yǔ)言向患者及家屬解釋?zhuān)蛊淞私馕?chuàng)手術(shù)是首選的治療方案。腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)運(yùn)用在臨床上的一種高科技微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，出血少，瘢痕小的特點(diǎn)[1]。術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備包括備皮，留置尿管，胃腸減壓。護(hù)士應(yīng)注意保暖，及對(duì)患者隱私的保護(hù)，插管前耐心細(xì)致的解釋?zhuān)⒘粢晃患覍僭谂耘阃?，提高患者的耐受力。在插管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，照顧患者情緒。尤其是胃腸減壓過(guò)程中，因是肝硬化失代償期患者，可伴有不同程度的食道胃底靜脈曲張，插管過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)惡心，嘔血，減壓器內(nèi)引流液的顏色性質(zhì)及量。如有大量嘔血應(yīng)立即停止插管，保持呼吸道通暢，防止窒息，立即報(bào)告醫(yī)師。如患者極難配合插管，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行插管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①病情觀察。②神志的觀察：由于患者合并肝硬化，有肝昏迷表現(xiàn)：患者譫妄、胡言亂語(yǔ)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，加強(qiáng)床邊保護(hù)措施，加床欄，防止患者牽拉引流管。遵醫(yī)囑使用保肝藥物，小劑量白醋灌腸。③生命體征的觀察：患者既往有冠心病，高血壓病史，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，30 min測(cè)血壓，脈搏，呼吸。防止血壓過(guò)高，疼痛時(shí)適量使用鎮(zhèn)痛劑，并觀察療效。④水及電解質(zhì)的觀察：患者基礎(chǔ)疾病較多，病情較重，患者肝功能差，腹水量較多，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，定期測(cè)量腹圍。血色素較低，白蛋白較低，營(yíng)養(yǎng)較差，術(shù)后禁食，進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，定期測(cè)量血糖水平，保持血糖平穩(wěn)。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理

①胃管的護(hù)理：密切觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量。胃腸減壓引流出約200 mL草綠色胃液。②尿管的護(hù)理：患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)，易引起泌尿系感染，拔出導(dǎo)尿管前反復(fù)鍛煉膀胱功能，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排尿。③腹腔引流管的護(hù)理：a.患者腹部隆起，腹水多，腹腔引流管引出大量腹水。腹腔引流管引流出清亮淡黃色腹水；b.持續(xù)引流無(wú)法無(wú)助于肝硬化腹水治療，拔出左側(cè)腹腔引流管，增加腹腔內(nèi)壓力，減少腹水產(chǎn)生。④右鎖骨下靜脈置管：置管后24 h內(nèi)換藥一次，然后每周換藥一次，置管處使用全透明敷貼。

2.4 體位與營(yíng)養(yǎng)

①體位的護(hù)理：因患者肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張不適于吸痰治療，告知患者家屬病情，采取半臥位，經(jīng)常更換體位，護(hù)理上鼓勵(lì)主動(dòng)拍背排痰治療，防止肺水腫。②禁食期間的護(hù)理：患者不能進(jìn)食時(shí)，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)存在，NRS評(píng)分為5分，予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，熱量從800 Kcal開(kāi)始熱氮比150∶1，糖脂比3∶4逐步調(diào)整到適宜的比例。遵囑執(zhí)行。③飲食的護(hù)理：患者術(shù)后10 d后腸鳴音正常，未聞及明顯亢進(jìn)，患者進(jìn)食全流飲食。開(kāi)始進(jìn)少量溫開(kāi)水，逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)。宜溫，軟，爛，少量多餐。同時(shí)觀察患者腹痛及腹脹情況。以及排氣及排便情況。

2.5 皮膚護(hù)理

患者因頻繁腹瀉和低蛋白，后髂嵴連線與后正中線交點(diǎn)處皮膚出現(xiàn)0.3 cm×0.4 cm一處、0.3 cm×0.5 cm兩處水泡。用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，局部涂擦強(qiáng)力碘，并保持干燥。

3 健康指導(dǎo)

將患者的病情，治療及注意事項(xiàng)告知家屬，已取得家屬的配合。與家屬一起討論并制定照顧患者的措施，鼓勵(lì)家屬多于患者交流。由于患者合并癥較多，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬飲食如何調(diào)理，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。按時(shí)服藥及充分的休息也是促進(jìn)康復(fù)的必要因素。保持良好的心情，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的情緒接受治療，配合治療。

4 討 論

雖然患者診斷明確，但基礎(chǔ)疾病較多，病情較重，既往又有冠心病，高血壓病史，且合并肝硬化，出現(xiàn)肝昏迷等表現(xiàn)，治療及護(hù)理都比較棘手。護(hù)理人員應(yīng)不斷提高自身修養(yǎng)，在工作中要注意觀察，積累經(jīng)驗(yàn)，以便更好為患者服務(wù)。

[1] 張偉,張玲,栗妍.婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(2C):31.

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1671-8194（2014）24-0306-01