張智勇

（湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 監(jiān)利 433300）

高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的原因分析及防治

張智勇

（湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 監(jiān)利 433300）

目的分析高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的原因以及防治措施。方法回顧分析2010年1月至2012年12月我院通過手術(shù)治療的15例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者的臨床資料，探討其術(shù)后再出血的原因及防治。結(jié)果110例高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血者15例，高血壓腦出血發(fā)生術(shù)后再出血12.7%，再出血與手術(shù)時(shí)機(jī)掌握、手術(shù)操作過程、術(shù)后血壓控制、合理用藥等因素有關(guān)。再次血腫清除15例，再出血患者死亡5例，昏迷4例，神志轉(zhuǎn)清醒6例。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，采取積極有效預(yù)防措施，減少術(shù)后再出血的發(fā)生率，提高患者的生存生活質(zhì)量。

高血壓腦出血；術(shù)后出血；原因分析

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HBH）是神經(jīng)外科臨床最常見的急癥之一，患者起病急，嚴(yán)重者引發(fā)腦疝及生命中樞受壓衰竭，后果嚴(yán)重，患者致殘率以及病死率高。手術(shù)的主要措施是故清除血腫?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)再出血在很大程度上加重病情，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。回顧分析2010年1月至2012年12月我院17例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者的臨床資料，探討其術(shù)后再出血的原因及防治措施，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2010年1月至2012年12月在我院通過手術(shù)治療的高血壓腦出血患者共110例，術(shù)后常規(guī)給予患者復(fù)查顱腦CT，依據(jù)患者手術(shù)血腫清除以及排空程度，發(fā)現(xiàn)患者原手術(shù)部位或者鄰近部位新發(fā)的血腫＞10 mL確定為再出血，確認(rèn)第一次術(shù)后出現(xiàn)再出血的15例患者，均有高血壓病史，其中男性患者8例、女性患者6例，患者年齡47～79歲，平均60.4歲，患者術(shù)后再出血時(shí)間最短為0.4 h～3 d，其中術(shù)后6～24 h再出血患者有9例；術(shù)后患者出現(xiàn)血壓突然升高，頭痛、嘔吐等癥狀重新出現(xiàn)或加重，意識(shí)障礙等癥狀加重，15例再出血患者術(shù)后意識(shí)好轉(zhuǎn)后再次加重11例，持續(xù)加重4例?；颊呤中g(shù)前GCS評(píng)分：4～5分3例，5～8分8例，8～11分4例；再出血部位：丘腦出血有3例，殼核區(qū)出血有8例，基底節(jié)區(qū)大量出血并且破入腦室者有4例；再次出血量（按多田氏公式計(jì)算）35～105 mL，平均60 mL。手術(shù)方式包括：顱骨鉆孔置管引流術(shù)2例、小骨窗開顱血腫清除術(shù)6例、骨瓣開顱血腫清除術(shù)7例。

2 結(jié) 果

110例高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血者15例，高血壓腦出血發(fā)生術(shù)后再出血12.7%，再出血與手術(shù)時(shí)機(jī)掌握、手術(shù)操作過程、術(shù)后血壓控制、合理用藥等多因素有關(guān)。15例患者均再次血腫清除，昏迷4例，神志轉(zhuǎn)清醒6例，死亡5例。

3 討 論

高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血的原因分析：①術(shù)后患者煩躁不安引發(fā)再出血：3例患者采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，術(shù)后患者躁動(dòng)不安，精神癥狀重，給予鎮(zhèn)靜藥物未得到有效控制引起再出血。再次手術(shù)后1例患者恢復(fù)良好、1例死亡。②術(shù)后患者高血壓危象引起再出血：5例患者術(shù)后出現(xiàn)控制不良的高血壓危象引發(fā)再出血。經(jīng)再次手術(shù)后3例患者好轉(zhuǎn)，2例患者病情惡化死亡。③引流管引發(fā)再出血：3例腦出血患者經(jīng)微創(chuàng)血腫腔穿刺外引流術(shù)后內(nèi)置引流管，注入尿激酶持續(xù)引流，引流管放置位置不當(dāng)引起再次出血，再次開顱血腫清除術(shù)，2例恢復(fù)良好，1例患者病情惡化死亡。④術(shù)中血壓偏低術(shù)后提升血壓后引起再出血：2例患者全麻術(shù)中控制血壓在低水平，關(guān)顱前未提升血壓觀察是否再出血。術(shù)后血壓恢復(fù)正常后引起再次出血，行2次開顱血腫清除術(shù)病情均好轉(zhuǎn)。⑤腦血管畸形引起再次出血：2例腦血管畸形出血患者經(jīng)再次手術(shù)，1例康復(fù)，1例病情惡化死亡。

探討高血壓腦出血患者術(shù)后再出血預(yù)防措施具有更加重要的意義：①根據(jù)文獻(xiàn)[2]，患者再次出血7～24 h的時(shí)間窗是手術(shù)的最佳時(shí)間窗。因此在患者病情允許的前提下盡量在出血6 h后行手術(shù)治療。②進(jìn)行清除血腫的手術(shù)過程中，盡量在顯微鏡直視下進(jìn)行血腫壁的止血，采用小骨窗血腫清除手術(shù)，對(duì)于有些部位由于不能完全暴露導(dǎo)致止血不能徹底，為了直觀全面的觀察血腫壁，可以應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行止血，盡可能多的清除血腫，使止血更加徹底；對(duì)于血腫腔粘著較緊密的血凝塊，可采用沖水雙極電凝止血后覆蓋速即紗、止血紗等止血材料。③手術(shù)的麻醉過程血壓盡可能要平穩(wěn)，避免患者因麻醉復(fù)蘇、煩躁、吸痰而造成的血壓升高。有學(xué)者[3]推薦應(yīng)用咪達(dá)唑侖作為持續(xù)鎮(zhèn)靜用藥，可以取得滿意的鎮(zhèn)靜效果。④手術(shù)減壓充分，一般6 h以內(nèi)暫不用甘露醇，如果應(yīng)用也要盡量堅(jiān)持少量多次原則，避免患者顱內(nèi)壓大的波動(dòng)。我們知道甘露醇過早大量的應(yīng)用造成患者術(shù)后顱壓進(jìn)一步下降，降低壓迫止血的作用，加重再灌注損傷，應(yīng)用甘露醇的早期可使血容量短暫性增加，血壓一過性增高進(jìn)一步誘發(fā)再出血。同時(shí)引流管內(nèi)注射尿激酶堅(jiān)持小劑量多次使用的原則，避免活血管藥物的使用不當(dāng)而引起再出血。⑤術(shù)后血壓有效合理控制 文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后血壓波動(dòng)大或急劇增高，是發(fā)生再出血的重要原因[4]，患者術(shù)后6 h內(nèi)，血壓增高加重手術(shù)創(chuàng)面的廣泛滲血，同時(shí)可導(dǎo)致已電凝的出血?jiǎng)用}再次破裂出血。同時(shí)需要注意患者復(fù)蘇期麻醉變淺血壓波動(dòng)較大，血壓明顯升高。一般患者復(fù)蘇時(shí)期將收縮壓控制在≤160 mm Hg，平穩(wěn)12 h后創(chuàng)面的凝血已比較牢固。對(duì)于血腫形態(tài)不規(guī)則，血腫腔內(nèi)混有嚴(yán)重腦組織挫傷者，術(shù)后12 h內(nèi)收縮壓宜控制在130～150 mm Hg，可減少再出血的發(fā)生率[5]。

因此對(duì)于腦出血術(shù)后再出血的情況，臨床醫(yī)師需要提高警惕性，患者術(shù)后出現(xiàn)的頭痛加劇，嘔吐頻繁，血壓升高明顯，以及意識(shí)障礙加重，均有再出血的可能，需要及時(shí)復(fù)查CT，并根據(jù)CT檢查結(jié)果調(diào)整治療措施，減少術(shù)后再出血的發(fā)生率，提高患者的生存生活質(zhì)量。

[1] 丁振榮,劉漢華,楊華,等.高血壓腦出血術(shù)后近期再出血分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(5):295-296.

[2] 王建清,賈丕豐,全勇.高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的研究[C].中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)一第二屆全國代表大會(huì)論文匯編,455-457.

[3] 鄭捍東,劉英,徐陶,等.鎮(zhèn)靜治療預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床對(duì)照試驗(yàn)觀察.中國醫(yī)藥指南,2010,8(20):202-203.

[4] 檀巨寧,畢艷華,雷學(xué),等.高血壓腦出血術(shù)后再出血l臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2010,32(24):2358.

[5] 陳志標(biāo),許如東,湯偉強(qiáng),等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血132例體會(huì)[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5(4):212.

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