韓 陽(yáng)，張興坤，劉亞燊，尹志燕，何學(xué)志，張宗禮

(天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

張宗禮教授從事中醫(yī)教學(xué)及臨床工作30余年，對(duì)中醫(yī)藥治療腎臟疾病及內(nèi)科疑難雜癥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解。糖尿病勃起功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“消渴、陽(yáng)痿”范疇，張宗禮對(duì)本病多從“虛、瘀、濕、郁”4個(gè)方面著手進(jìn)行辨證論治，取得了較好的臨床療效。筆者有幸隨師侍診，學(xué)習(xí)行醫(yī)治學(xué)、遣方用藥之經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療糖尿病勃起功能障礙經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 從虛辨治

1.1 脾氣虛

消渴日久，燥熱之邪耗氣傷陰，陽(yáng)明之氣虧損，致宗筋萎廢不用，發(fā)為陽(yáng)痿。如《臨證指南醫(yī)案》指出：“又有陽(yáng)明虛則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢(shì)，若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉，不亦難乎？治惟有通補(bǔ)陽(yáng)明而已?！蔽釒熣J(rèn)為消渴病人或素體脾胃功能虛弱，或飲食不節(jié)，或服藥傷及脾胃，加之病程日久而致氣陰兩傷，宗筋失養(yǎng)，而現(xiàn)陽(yáng)痿之癥。故性事亦當(dāng)以胃氣為本[1]，宗筋聚于陽(yáng)明，陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，故“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”。治療中抓倦怠乏力、少氣懶言、納呆食少之主癥，以四君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減，大補(bǔ)中焦之氣，使脾胃化源不竭，則宗筋之萎漸復(fù)。用藥方面重用生黃芪(60～90 g)，本品能益氣布津，最適于消渴??；輔以四君子湯之黨參、白術(shù)、茯苓之品以加大益氣；佐以雞內(nèi)金、焦山楂、砂仁、陳皮等以開(kāi)中焦之郁，亦防補(bǔ)氣之品壅滯之弊。

1.2 腎陰虛

腎開(kāi)竅于二陰，二陰之宗筋、竅道皆有賴于腎精之滋養(yǎng)。腎陰虧虛，則宗筋亦廢。而消渴之病，日久必及于腎，累及腎陰虧耗。而“腎主精髓,開(kāi)竅于陰,今陰虛陽(yáng)弱,血?dú)獠荒芟鄻s,故使陰冷也。久不已,則陰痿弱是也”(《諸病源候論》)。故歷代醫(yī)家治療陽(yáng)痿多從腎論治。然張宗禮認(rèn)為，滋腎之藥應(yīng)慎用熟地黃。其雖能“大補(bǔ)真水”，為滋腎陰之要藥，然消渴病致陽(yáng)痿之時(shí)病程日久，耗氣傷陰，加之長(zhǎng)期服用藥物，脾胃多已損傷。為防滋膩礙胃之弊，熟地黃應(yīng)慎用。張宗禮辨治本病，若見(jiàn)腰膝酸軟、乏力、頭暈耳鳴、舌紅少苔或無(wú)苔，屬腎陰虧虛者，常以固腎填精之法，方選二至丸或水陸二仙丹加減，用藥方面重用女貞子、墨旱蓮以益腎填精，金櫻子、荔枝核、芡實(shí)、枸杞子、覆盆子、桑葚子等以固精培元。

1.3 腎陽(yáng)虛

腎為先天之本、水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，五臟六腑皆仰賴腎陽(yáng)的溫煦，而命門火衰、精氣虛冷則發(fā)為陽(yáng)痿。正如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷?！倍手。幪撛餆?，日久則陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛之候。而在男子，宗筋若失于溫煦則可出現(xiàn)陽(yáng)痿。此時(shí)治療則“非峻補(bǔ)真元不可”(《臨證指南醫(yī)案》)。張宗禮認(rèn)為補(bǔ)陽(yáng)之法應(yīng)于“陰中求陽(yáng)”；且本病應(yīng)慎用附子、肉桂大辛大熱之品，以防“壯火食氣”，加重消渴氣陰之傷。常以二仙湯或五子衍宗丸加減，在固腎填精的基礎(chǔ)上加以仙茅、仙靈脾、巴戟天、陽(yáng)起石、九香蟲(chóng)、菟絲子等峻補(bǔ)元陽(yáng)、溫煦宗筋，而本法亦遵“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”(《景岳全書(shū)》)之意。

2 從瘀辨治

消渴之病最傷氣陰，燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，加之氣傷推動(dòng)血行乏力，則致脈絡(luò)瘀阻。如葉天士所云：“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉。[2]”而瘀血阻絡(luò)，又會(huì)造成臟腑七竅失于濡養(yǎng)而為病。張宗禮認(rèn)為，消渴而致陽(yáng)痿者，必然存在血瘀，重則及脈，輕則及絡(luò)，治療中必用活血之劑，且應(yīng)貫穿全程。惟血道通利，宗筋復(fù)榮，方能復(fù)萎起廢，故以四物湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，以補(bǔ)營(yíng)血、通脈絡(luò)。用藥方面，無(wú)論有無(wú)瘀之外候(腦、眼出血等有出血傾向者除外)，常于方中佐用丹參、川芎、赤芍、丹皮等，若見(jiàn)舌質(zhì)紫黯、或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀者，則酌選紅花、川牛膝、三棱、莪術(shù)、蜈蚣、水蛭等品以加大祛瘀之力。

3 從濕辨治

脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化。若患者過(guò)食肥甘厚味、醇酒辛辣刺激之品，日久則脾胃受傷，運(yùn)化失常，濕由內(nèi)生，困遏下焦，壅塞經(jīng)絡(luò)，則易發(fā)為陽(yáng)痿。如《臨證指南醫(yī)案》云：“更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉，治用苦味堅(jiān)陰，淡滲去濕，濕去熱清，而病退矣?！睆堊诙Y認(rèn)為，消渴雖主要病機(jī)為陰虛燥熱，但由于現(xiàn)今人民生活水平提高及疾病的早期干預(yù)治療，消渴病人很大一部分表現(xiàn)為肥胖體型。肥人多痰濕，加之過(guò)食肥甘醇美，脾胃受傷，痰濕內(nèi)生，或郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，脈絡(luò)失和，發(fā)為陽(yáng)痿。而足厥陰肝經(jīng)之脈繞陰器而行，濕熱之邪循經(jīng)下注，故臨床多見(jiàn)陰囊潮濕、舌紅苔黃膩、脈滑，吾師選用自擬三妙湯加減[3]，以清化下焦?jié)駸?。用藥選用蒼術(shù)、黃柏、鹽車前子、蒲公英、澤瀉、龍膽草、懷牛膝等。

4 從郁辨治

肝主筋，主疏泄。肝經(jīng)之氣的旺衰及肝主疏泄的正常與否，直接決定著宗筋的起廢。若患者憂思郁怒、情志不展，甚則郁而化火，致肝失疏泄，則宗筋所聚無(wú)能而成陽(yáng)痿。如《素問(wèn)》云：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋萎?！睆堊诙Y認(rèn)為糖尿病患者需終身用藥，其病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理壓力重，日久則致情志不舒，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而影響肝之疏泄，而肝主宗筋,肝氣郁結(jié)可致陰莖勃起障礙，發(fā)為陽(yáng)痿。故治療上，若見(jiàn)患者精神抑郁或煩躁易怒、胸脅滿悶、脈弦者，在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，以柴胡疏肝散或丹梔逍遙散加減。用藥選用柴胡、郁金、香附、陳皮、枳殼、蘇梗、川芎、梔子、丹皮等以疏肝解郁。誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案》所云：“若得膽氣展舒,何郁之有?”

5 諸法合參，圓機(jī)活法

張宗禮認(rèn)為，五臟者分屬五行，“同氣連枝”，相生相克，“若營(yíng)壘連絡(luò)，互為犄角(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)”。本病中，因陽(yáng)痿繼發(fā)于消渴，病程長(zhǎng)且累及多個(gè)臟腑，氣血陰陽(yáng)俱傷，加之血行瘀滯、濕濁內(nèi)生，而致虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。雖將本病概括為“虛、瘀、濕、郁”4型，卻兼顧臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血津液學(xué)說(shuō)的辨證思想和內(nèi)容。故治療方面，對(duì)應(yīng)四證擬用補(bǔ)虛、活血、祛濕、解郁4法。治療中應(yīng)虛實(shí)兼顧，辨證準(zhǔn)確，諸法合參。若見(jiàn)病人體胖，身體壯實(shí)，素食肥甘，舌苔厚膩，宜重用清熱利濕之劑，以治標(biāo)為主；若見(jiàn)病人倦怠乏力，神疲語(yǔ)弱，脈沉細(xì)無(wú)力，宜辨其陰虛陽(yáng)虛，必用重劑固本培元，以挽危重；臨床上亦可見(jiàn)標(biāo)實(shí)而本亦虛者，則宜標(biāo)本同治。如濕與腎陽(yáng)虛證并見(jiàn)，患者舌苔厚膩、舌根部明顯，腰膝酸軟，腎精清冷，則可與溫陽(yáng)與祛濕并舉。解郁之法，除用藥外，心理疏導(dǎo)已成為現(xiàn)行治療糖尿病勃起功能障礙的基礎(chǔ)[4]。所以解郁法應(yīng)與活血法一樣配合于其他大法，并貫穿始終。雖詳分四證，實(shí)則四法往往相參為用，甚則并用，“補(bǔ)不足，瀉有余”，方能虛復(fù)、濕去、瘀消、郁解，從而達(dá)到復(fù)萎起廢的目的。

6 典型病案

王某，男，42歲，業(yè)務(wù)員，2010年7月8日來(lái)診?；颊咧髟V2型糖尿病史12年，平素因工作原因，飲食及用藥不規(guī)律，近年來(lái)間斷服用瑞格列奈(諾和龍)、阿卡波糖(拜糖平)等藥物。血糖控制欠佳，F(xiàn)PG在8～12 mmol/L，2 hPG在12～18 mmol/L。2年前患者開(kāi)始出現(xiàn)性欲減退，1年來(lái)出現(xiàn)陽(yáng)痿。就診時(shí)患者神疲、倦怠乏力、陰莖疲軟、無(wú)晨勃、雙下肢麻木、畏寒，納寐可，小便清長(zhǎng)、大便微溏，舌質(zhì)淡黯、苔薄白、脈沉而無(wú)力。體檢：BP 130/80 mmHg，HR66次/min，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢不腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；10 g尼龍單絲檢查：保護(hù)性感覺(jué)缺失；音叉檢查振動(dòng)覺(jué)缺失,血糖FPG9.42 mmol/L, 2hPG 14.5 mmol/L,尿常規(guī)GLU2(+),肝腎功能(-),IIEF-5問(wèn)卷評(píng)分11分。中醫(yī)診斷消渴、陽(yáng)痿(命門火衰、瘀血阻絡(luò)證) 。西醫(yī)診斷2型糖尿病，糖尿病勃起功能障礙，糖尿病周圍血管病變。

治法：溫腎壯陽(yáng)、活血通絡(luò)。仙茅、仙靈脾、陽(yáng)起石、菟絲子、丹參、川牛膝各15 g，枸杞子30 g，三棱、莪術(shù)、九香蟲(chóng)、郁金各10 g，蜈蚣3條， 柴胡6 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥：鹽酸二甲雙胍(格華止)0.5g，每日3次；阿卡波糖(拜糖平)100mg，每日3次。并囑患者糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)療法，放松心情，舒展情志。

2010年7月15日二診：患者神疲、倦怠乏力好轉(zhuǎn)，晨起出現(xiàn)陰莖勃起，雙下肢麻木、畏寒減輕，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉而無(wú)力。血糖FPG 7.8 mmol/L, 2 hPG 11.2 mmol/L；尿常規(guī)GLU2(+)。效不更方，前方繼續(xù)給予14劑。

2010年7月29日三診：患者述近日神清氣爽，體力尚可，陰莖疲軟明顯改善，雙下肢畏寒消失，仍覺(jué)麻木、口干，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯、少苔、脈沉。血糖FPG 7.0 mmol/L，2 hPG 10.5 mmol/L，尿常規(guī)(-)。前方加生地黃、山萸肉各30 g。2010年8月26日四診：患者陰莖疲軟進(jìn)一步改善，已能完成性生活，雙下肢麻木亦好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯、苔薄白、脈沉。血糖FPG 6.8 mmol/L, 2 hPG 10.1 mmol/L；尿常規(guī)(-)，IIEF-5問(wèn)卷評(píng)分23分。仍以原方加減，繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月，諸癥皆除。

按：本例患者消渴病程較長(zhǎng)，累及腎陽(yáng)，命門之火漸衰，宗筋失于溫煦，發(fā)為陽(yáng)痿。而患者舌質(zhì)淡黯，雙下肢麻木，又兼瘀血之象。故組方以溫腎壯陽(yáng)之品為君，輔以活血通絡(luò)為臣，柴胡、郁金疏肝解郁，

引經(jīng)以為佐使。三診時(shí)患者口干，考慮患者陰不濟(jì)陽(yáng)，故加大劑生地、山萸肉以補(bǔ)其陰。如《傅青主男科》云：“此癥乃平日過(guò)于削，日泄其腎中之水，而腎中之火，亦因而消亡，蓋水去而火亦去，必然之理，有如一家人口，廚下無(wú)水，何以為炊，必有水而后取柴炭以煮飯，不則空鐺也?！币躁幹星箨?yáng)，則患者諸證皆除。

[1] 張宗禮,司福全.陽(yáng)痿從脾胃論治[J].吉林中醫(yī)藥，2002,22(3):7-8.

[2] 仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].北京：科學(xué)出版社，2011:41.

[3] 李麗雅,張宗禮.張宗禮化裁三妙湯治驗(yàn)三則[J].江蘇中醫(yī)藥，2012,44(2):37-38.

[4] 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：616.