魏自太

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 衢州 324000）

·臨證經(jīng)驗(yàn)·

腦梗死的中醫(yī)辨治

魏自太1，2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 衢州 324000）

腦梗死 中醫(yī)辨治

筆者在臨床實(shí)踐中，體會(huì)中醫(yī)治療中風(fēng)（腦梗死）不能一概而論，需要分法辨析，只有這樣，才能取得較好的效果，茲將心得總結(jié)如下。

1 從風(fēng)論治—清肝健脾息風(fēng)

典型病例：李某，女性，76歲，2011年3月15日初診，患者半年來頭暈，疲倦，容易煩躁，乏力，面色蒼白，納呆，有時(shí)走路自覺不穩(wěn)，眼前偶爾會(huì)瞬間黑蒙，血壓高，四處求醫(yī)而效差，曾做CT圖片顯示：腦部有低密度影，腔隙性梗死?，F(xiàn)脈診：右寸平；右關(guān)平；右尺小而數(shù)；整體平。左寸小而數(shù)；左關(guān)弦硬數(shù)，有力；左尺偏數(shù)；整體關(guān)弦旺。舌質(zhì)紅，舌體大，白苔。辨為肝熱陽(yáng)旺、氣虛痰阻證，治予清肝健脾、益氣化痰。侯氏黑散加減：杭白菊30g，白術(shù)9g，防風(fēng)9g，細(xì)辛2g，黨參6g，當(dāng)歸9g，川芎3g，桔梗9g，茯苓30g，生牡蠣30g，炒黃芩6g，鉤藤18g。7劑。3月22日二診，患者述效果較好，自覺頭暈有所減輕，但煩勞，乏力未見明顯改善，去防風(fēng)、川芎、細(xì)辛，加山藥15g，黨參改為西洋參6g，7劑；3月29日三診，患者自述乏力稍有好轉(zhuǎn)，煩躁也減輕，頭暈也減輕，但納呆未見明顯好轉(zhuǎn)，去當(dāng)歸，牡蠣減為10g，加雞內(nèi)金9g，神曲12g。7劑。4月4日四診，頭暈大為減輕，乏力，納呆好轉(zhuǎn)，黑蒙，走路不穩(wěn)未再出現(xiàn)過，7劑。4月11日五診，大部分癥狀消除，但感覺沒有好完全，原方不變，7劑。再未來，后據(jù)其親戚講，基本愈全。

按：《臨證指南醫(yī)案肝風(fēng)篇》謂“考古人虛風(fēng)，首推侯氏黑散，務(wù)以填實(shí)腸胃空隙，庶幾內(nèi)風(fēng)可息”。王旭高指出肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽(yáng)明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風(fēng)法，與仲景侯氏黑散（菊花四十分，白術(shù)十分，細(xì)辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風(fēng)十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當(dāng)歸三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分）頗為相近，可以說為仲景“土虛風(fēng)動(dòng)”［1］。本例病例總體治療思想為清肝健脾息風(fēng)，以侯氏黑散加減變化，方中菊花為君藥，主諸風(fēng)，頭眩腫痛，目欲脫，意在平息肝風(fēng)，藥味平和而不傷胃；而白術(shù)、茯苓、人參，溫中健脾、培土寧風(fēng)；黃芩清熱、牡蠣平肝化痰。全方主要目的在于平肝清熱而健脾化痰；二診考慮到防風(fēng)、細(xì)辛、川芎辛熱，黨參助生濕熱，可能加重患者癥狀，并且與主藥思想相反，故去之，但患者煩勞乏力需要西洋參補(bǔ)氣清熱，所以做了變化；三診考慮到患者年高脾胃較弱，且牡蠣質(zhì)重礙胃，故去掉，加重健脾藥的用量，“以填實(shí)腸胃空隙，庶幾內(nèi)風(fēng)可息”，最后取得良好效果。

2 從腎論治—補(bǔ)腎化痰通絡(luò)

典型病例：吳某，女性，75歲，2012年3月27日，初診，患者自去年走路不穩(wěn)，容易向前或向后摔倒，曾經(jīng)在社區(qū)門診部降壓，輸液，用藥不詳，效果不明顯，服中藥效果不顯，走路無力，注意力不集中，說話表達(dá)思想不清晰，服藥后第3日做CT圖片顯示：腦萎縮，腦部梗死灶。現(xiàn)脈診：右寸小數(shù)，有力；右關(guān)細(xì)數(shù)；右尺小數(shù)；整體小數(shù)。左寸小數(shù)，左關(guān)弦，有力；左尺偏數(shù)；整體弦數(shù)。舌質(zhì)不紅；辨為肝腎精虧、痰阻血瘀；治療考慮補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。予地黃飲子加減：干地黃30g，山藥15g，山茱萸肉10g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，石斛12g，巴戟天8g，肉蓯蓉8g，麥冬12g，五味子6g，茯苓10g，赤芍12g，地龍8g，紅花8g，當(dāng)歸9g。6劑。4月2日二診，女兒代述走路不穩(wěn)稍有改善，說話表述未見明顯改善，效不更方，考慮孔圣枕中丹思想加龜板12g，枸杞子10g培補(bǔ)肝腎、改善智力；杭白菊12g清熱化痰。7劑。4月9日三診，女兒代述走路不穩(wěn)又有改善，語言表述較前清晰，考慮患者年高涼血之藥不能久服，去赤芍、地龍，紅花改為6g。4月15日四診，女兒代述走路不穩(wěn)大為好轉(zhuǎn)，無跌倒，語言表述雖有好轉(zhuǎn)，但依舊不完全清晰。

按：《素問·脈解》篇云“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”?！鹅`樞·熱病》曰“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚”。劉完素指出“所以中風(fēng)癱瘓者……由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之……而卒倒無所知也”（《素問玄機(jī)元病式》）?！班仇蛑疇?，舌喑不能語，足廢不為用，蓋腎脈夾舌本……故不能語而為喑……故足廢而為痱（《圣濟(jì)總錄》）。喑痱由地黃飲子加減。本例病例病因病機(jī)為腎虛導(dǎo)致下元虛衰，痰濁上泛，堵塞竅道而陰陽(yáng)失衡，治療思想為滋陰補(bǔ)腎，化痰開竅，方中干地黃為君藥，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山茱萸肉主腰膝酸軟，茯苓健脾滲濕；石斛益精強(qiáng)陰，健腳膝之力。巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)，強(qiáng)筋壯骨；肉蓯蓉滋腎肝精血；炮附子配肉桂，雖可補(bǔ)陽(yáng)益火，但此患者不適合，故去之；麥門冬甘寒養(yǎng)陰清熱；五味子生津斂陰，初診考慮到年高血脈易于阻滯，故加赤芍涼血，地龍平肝，與紅花活血通絡(luò)，加強(qiáng)通脈作用。二診考慮到年高肝腎陰虛，故加龜板、枸杞子滋腎填精，開竅化痰，杭白菊平肝清熱；三診、四診效不更方，但是此類患者年高體弱，想完全治愈此類疾病的智力癥狀，難度較大，尤其智力的改變更為艱難，取得此效果，已屬不易。

3 從肝論治—鎮(zhèn)肝養(yǎng)陰息風(fēng)

典型病例：王某，女性，61歲，2011年3月22日，初診，患者血壓高，頭昏痛不重，臉色發(fā)紅，走路腳下發(fā)軟，頭重腳輕，一高一低，自服降壓藥，劑量不詳。此癥狀時(shí)輕時(shí)重，達(dá)1年之久，發(fā)病后CT圖片顯示：腦部腔隙性梗死灶，曾門診治療，開以降壓藥?，F(xiàn)脈診：右寸平，有力；右關(guān)偏快；右尺偏快；整體有力。左寸小數(shù)，左關(guān)弦硬有力；左尺偏數(shù)；整體弦長(zhǎng)有力。舌質(zhì)深紅，苔白。辨證為肝陽(yáng)上亢、陰不斂陽(yáng)；治予平肝降沖、滋陰涼血，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：懷牛膝30g，生赭石30g，生龍骨15g，生龜板15g，生牡蠣15g，生杭芍12g，玄參12g，天冬12g，川楝子6g，生麥芽6g，茵陳蒿6g，生甘草6g。6劑。3月28日二診，臉色發(fā)紅，走路一高一低癥狀改善，頭暈稍有減輕，效不更方，加重平肝清熱中藥杭白菊12g，鉤藤18g。4月2日三診，后又續(xù)服6劑，癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，其中頭暈癥狀改善更為明顯，4月8日四診，癥狀未再發(fā)作，為鞏固療效，續(xù)服，但考慮到龍骨、龜板、牡蠣質(zhì)重礙胃，均減為10g，后再未就診。

按：《內(nèi)經(jīng)》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；“血之與氣，并走于上，此為大厥”。葉天士認(rèn)為“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。張錫純認(rèn)為中風(fēng)“因肝木失和，風(fēng)自肝起……臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。本患者考慮到其精血衰耗，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)“面紅如醉，頭目眩暈，腦部脹痛，心中煩熱，脈弦長(zhǎng)有力”的臨床癥狀。故以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（加減，正如張錫純所說“是以方中重用牛膝以引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮(zhèn)肝息風(fēng)。赭石以降胃、降沖。玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木……故又加熟地黃、萸肉以補(bǔ)腎斂腎……轉(zhuǎn)覺氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無斯弊……茵陳為青蒿之嫩者……瀉肝熱兼舒肝郁……麥芽……善將順肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝氣下達(dá)”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。其中二診加重清熱平肝的作用，而四診考慮到年高體弱，長(zhǎng)期質(zhì)重?cái)∥钢幉荒芫梅首骷訙p。

4 從痰，氣血論治—補(bǔ)氣活血化痰

典型病例：王某，女性，67歲，2013年5月22日，初診，患者體質(zhì)偏胖，3d前突然頭昏惡心，嘔吐，不能下床，下床則頭暈，天旋地轉(zhuǎn)，不能辨認(rèn)家人，意識(shí)混亂，尤以早晨為重，到下午則癥狀減輕或消失，患者曾經(jīng)患有腰椎間盤突出癥，長(zhǎng)期服用布洛芬等止痛藥，胃口很差?，F(xiàn)脈診：右寸平；右關(guān)平而弱；右尺平；整體關(guān)旺。左寸小數(shù)，左關(guān)有力；左尺偏數(shù)；整體有力。舌質(zhì)蒼老，苔白膩。辨為氣虛血滯、痰阻血瘀；治予補(bǔ)氣活血、化痰消滯?？紤]患者體質(zhì)偏胖，痰濕有余，氣虛不足，故以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合二陳湯加減：生黃芪30g，當(dāng)歸5g，赤芍10g，紅花5g，桃仁6g，川芎8g，地龍8g，陳皮10g，茯苓15g，制半夏9g，炙甘草6g，7劑。服藥期間患者去醫(yī)院檢查頭顱CT：示腔隙性梗死灶，病灶較小。二診，惡心，頭暈，天旋地轉(zhuǎn)癥狀減輕，加天麻10g，鉤藤18g，又續(xù)服7劑。三診，晨起的意識(shí)不清癥狀基本消失，其他癥狀也減輕，但未完全消失，考慮中風(fēng)患者癥狀會(huì)間斷性加重，建議患者長(zhǎng)期服藥，可以1周服用2～劑，間斷性服藥，后期可以服用粉劑預(yù)防中風(fēng)的發(fā)作。

按：《丹溪心法》云“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”，“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”。《醫(yī)林改錯(cuò)》“無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂”（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。該患者考慮到體質(zhì)量超標(biāo)，為痰濕體質(zhì)，故易氣虛痰阻，血瘀，故以補(bǔ)陽(yáng)還五湯主治“半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿不禁”。同時(shí)配以二陳湯化痰祛瘀，其中黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)猓划?dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，兼能養(yǎng)血。赤芍涼血化瘀，川芎活血行氣，桃仁活血化瘀，紅花辛溫活血，地龍通經(jīng)活絡(luò)化瘀。其中黃芪用量是其他活血藥總和的5倍，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，二診加重清肝熱之藥，并且王道無近功，腦梗死患者多有反復(fù)發(fā)作，逐漸加重的病例，而該患者體質(zhì)肥碩，故除了預(yù)防性長(zhǎng)期服用中藥以外，還應(yīng)該飲食控制，才能取得較好效果。

［1］辛小紅，范雪梅.金匱要略侯氏黑散之我見［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33（7）：723-725.

R743.3

B

1004-745X（2014）10-1948-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.083

2014-06-09）