楊麗琴 指導(dǎo) 田 菲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

田菲教授治療肺癌合并肺感染的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊麗琴1指導(dǎo) 田 菲2△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

肺癌 肺感染 解毒祛瘀扶正

肺癌患者并發(fā)肺部感染嚴(yán)重影響著肺癌患者的治療、生活質(zhì)量和預(yù)后，也是肺癌患者死亡的主要原因和促進(jìn)因素。西醫(yī)主要應(yīng)用抗生素治療，但由于各種原因，治療效果常常不理想，反復(fù)長期應(yīng)用抗生素還可能導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)或并發(fā)真菌感染，中醫(yī)中藥清熱解毒，活血化瘀，扶正固本，對免疫功能低下合并感染、耐藥菌導(dǎo)致的肺部感染有一定療效。導(dǎo)師田菲教授以解毒祛瘀扶正為主要治療原則，結(jié)合患者具體情況及分期辨證治療，在控制感染、提高免疫力，促進(jìn)炎癥吸收方面取得了較好的療效。

1 病因病機(jī)

肺癌合并肺部感染病因多以素體陰陽偏頗，或情志所傷，正氣虛弱，邪毒之氣乘虛入侵肺中為主。肺失宣降，水精不布，聚濕成痰，痰毒互結(jié)，氣郁血阻，久而成塊?！峨y經(jīng)·第五十六難》云“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得制之，隨結(jié)成型而有塊”。田師分析本病的病因病機(jī)，痰既是癌毒襲肺，肺氣不通，氣血運(yùn)行不暢，津液凝聚的病理產(chǎn)物，又是本病極為重要的繼發(fā)病因，癌毒與痰相合，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，瘀阻肺絡(luò)，久病傷正，氣陰不足，從而產(chǎn)生了瘀、虛兩個互為因果的病理過程，這樣瘀毒壅阻肺絡(luò)、氣陰兩虛損構(gòu)成了本病的基本病機(jī)，整個病程發(fā)展過程中是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證，而以標(biāo)實(shí)之證為主。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 清熱解毒 田師認(rèn)為肺癌合并肺感染是在毒、虛、瘀的基礎(chǔ)上復(fù)感時(shí)邪所致，中醫(yī)學(xué)提出“癌毒學(xué)說”來形容病毒、細(xì)菌等物質(zhì)，正氣內(nèi)虛，癌毒可直接導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)，誘生痰濁、瘀血、熱毒等多種類似于炎癥的病理因素［1］，故清熱解毒應(yīng)貫穿在治療的全過程，而且清熱解毒類中藥在抗腫瘤的同時(shí)能控制和消除腫瘤及其周圍的炎癥和水腫。導(dǎo)師一貫主張病之熱也，當(dāng)察其源；茍火熱也，苦寒、咸寒以折之；若其虛也，甘寒、峻寒以攝之。常用中藥有白花蛇舌草、預(yù)知子、金銀花、連翹、黃芩、黃連、魚腥草、桑白皮等，應(yīng)用清熱法治療肺癌合并肺部感染時(shí)，均應(yīng)針對不同的病邪性質(zhì)佐以宣肺化痰，如熱痰者，可選用瓜萎、貝母、枇杷葉、海浮石、海蛤殼等；燥痰者，當(dāng)酌選杏仁、沙參、款冬花、百部；濕痰者，可選用半夏、陳皮、制天南星、白芥子等。

2.2 活血化瘀 肺癌本身及其在治療過程中均可引起高凝狀態(tài)［2］，田師采用隨機(jī)對照方法，對60例確診肺癌合并肺感染患者進(jìn)行了對照研究和觀察，發(fā)現(xiàn)此病在各期均存在著不同程度的瘀血見證，除腫塊、胸悶、胸痛之外，舌質(zhì)青紫或舌體有瘀點(diǎn)、瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲及舌下瘀血絲、唇甲紫紺，面色晦暗均是臨床血瘀證的重要依據(jù)［3］。肺癌合并感染后，肺部炎癥產(chǎn)生的炎性因子，如腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素Ⅰ、Ⅱ以及自由基均對肺血管內(nèi)皮具有損傷作用，釋放大量ET-1，致血管收縮造成血栓形成，繼發(fā)出現(xiàn)凝血異常，甚至形成DIC，從客觀指標(biāo)上證明了肺感染加重肺癌血瘀證的形成?；钛隹墒箽庋\(yùn)行通暢，津液輸布正常，提高機(jī)體免疫力，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的吸收，故活血祛瘀應(yīng)為治療本病的法則。根據(jù)《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”法則，田師臨床常選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等加減，常用中藥有白芍、赤芍、丹參、桃仁、紅花、三七、牡丹皮、地龍等，使脈道流暢，血布周身，臟腑得養(yǎng)，而收卻疾愈病良效。

2.3 扶正養(yǎng)陰，調(diào)理脾胃 田師考慮炎癥早期，病證屬熱，屬實(shí)，治療應(yīng)以清熱解毒祛瘀為主，佐以少量養(yǎng)陰之品，待熱勢大半已衰，氣陰兩傷，應(yīng)酌情減小清熱解毒的力度，扶正祛邪并施。根據(jù)《素問·至真要大論》“虛則補(bǔ)之”、“燥者濡之”法則，肺癌合并肺感染后期熱病傷陰，導(dǎo)師常選用養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯、沙參麥冬湯等。肺系津少液薄，應(yīng)著重甘寒生津，守中化陰，總以潤而不燥、滋而不膩，勿礙中州運(yùn)化為宜。常用中藥有沙參、麥冬、天冬、百合、玉竹、石斛、黃精、生地黃、白芍等，以生津充液。針對肺氣不足，田師重視脾胃的調(diào)護(hù)，脾胃是氣血生化之源，為“后天之本”，有胃氣則生，無胃氣則死，正氣之虛常由脾胃氣血生化之源不足所致或加重，亦常因脾病助濕生痰而加重，使痰濁滋生，蘊(yùn)久成痰毒，痰毒肆行，進(jìn)犯肝腦，注筋蝕骨，侵注心包，致變證百出。故疾病緩解期強(qiáng)調(diào)調(diào)治脾胃，在于促進(jìn)氣血生化，培育正氣，祛除邪毒，以利于病機(jī)向有利于健康的方向轉(zhuǎn)化。臨證以益氣健脾，和胃消食之法，效如桴鼓。常用六君子湯以養(yǎng)脾胃之氣，益胃湯以和肺胃之陰，視證候不同或分別用之，或同時(shí)用之。常用藥物如黃芪、人參或黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、薏苡仁、半夏、陳皮、山楂、焦神曲、焦麥芽、雞內(nèi)金等。田師處方注重簡約，藥味不過多，藥量不太重，用藥輕清醇正，忌用大溫大燥，遣藥用量以脾胃能接受為度，主張脾宜升健，胃宜通降，宜補(bǔ)中寓瀉，兼顧瀉肺豁痰，以固本清源，臨床取得良好的療效。

3 病案舉例

患某，男性，65歲，2012年10月因咳嗽，活動后喘憋，于天津市胸科醫(yī)院查胸部CT示：雙肺小葉中心型肺氣腫并胸膜下大泡；雙肺輕度間質(zhì)改變；右肺上葉尖淡薄小結(jié)節(jié)；右肺中葉內(nèi)側(cè)段小斑狀影；右肺下葉背段及左肺下葉基底段改變-需除外肺泡癌；右肺門淋巴結(jié)增大（CT號：00019219）。后行左肺腫物針吸活檢取病理，于天津市腫瘤醫(yī)院病理科會診示：黏液性細(xì)支氣管-肺泡癌（浸潤性腺癌），患者拒絕手術(shù)治療，行化療8個療程，NP方案化療2次，后改用DP方案化療6個療程，末次化療時(shí)間為2013年5月。患者既往慢性支氣管炎病史30余年，高血壓病史20余年。吸煙史30余年，每日20根，現(xiàn)已戒。2013年10月10日于我院就診，現(xiàn)癥：咳嗽、咯黃痰，發(fā)熱，喘憋，活動后加重，左側(cè)胸部疼痛，VAS評分2分，納少，夜寐欠安，小便尚調(diào)，大便干。舌質(zhì)紫暗苔黃膩，脈弦滑。聽診：雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可聞及干羅音。輔助檢查：胸部CT示右肺下葉軟組織密度影；右肺中葉及左肺上葉結(jié)節(jié)影；左肺下葉炎癥、兩肺間質(zhì)性改變并局灶性氣腫；兩側(cè)胸膜增厚?？紤]患者肺癌并發(fā)阻塞性肺炎，辨證為痰熱蘊(yùn)肺、毒瘀互結(jié)，治以清肺化痰，解毒祛瘀，宣肺平喘。處方如下：金銀花15g，浙貝母6g，佛手15g，蜜桑白皮15g，黃芩15g，百部20g，醋延胡索15g，砂仁10g，麥冬15g，預(yù)知子15g，白花蛇舌草15g，炒冬瓜子30g，地龍15g，蜜枇杷葉10g，陳皮10g，桔梗20g，魚腥草15g，川芎10g，酒大黃6g。14劑，每日1劑，水煎服。二診，訴近日來咳嗽減輕，痰白量少，喘憋緩解，乏力，納少，小便調(diào)，大便干，舌暗苔少，脈弦細(xì)。考慮患者熱病后期，氣陰兩傷，原方去浙貝母、百部、魚腥草，加川貝母10g，生黃芪15g，太子參15g，紫蘇子15g。7劑，日1劑，水煎服。三診：偶有咳嗽，未訴喘憋，納尚可，寐欠安，小便調(diào)，大便可。方去黃芩、地龍、黃芪、太子參、酒大黃，加菊花15g，枳殼12g，合歡花15g，酸棗仁15g。7劑，日1劑，水煎服。服藥期間單用顆粒劑金銀花15g，陳皮10g，木蝴蝶3g，麥冬15g，代茶飲。11月14日患者四診：未訴明顯不適，偶有咳嗽，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈沉弦。復(fù)查胸部CT示：右肺下葉軟組織密度影較前縮小，左肺下葉不規(guī)則片狀軟組織密度影較前縮小。經(jīng)治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，矚患者調(diào)整飲食，控制情緒，守方治療1個月。后隨診至2013年12月，病情控制穩(wěn)定。然肺感染易反復(fù)發(fā)作，故囑患者調(diào)整飲食、控制情緒以遠(yuǎn)離誘因，囑其定期隨診守四診方階段性辨證治療以鞏固療效。

［1］李堯，錢文慧，陸茵，等.中醫(yī)治則治法與腫瘤微環(huán)境［J］.中醫(yī)雜志，2011，22（21）：1801-1804.

［2］趙燕，楊樹軍，趙紅星.非小細(xì)胞肺癌患者凝血功能及其臨床意義［J］.中國腫瘤臨床，2007，34（21）：1250.

［3］田菲，張軍平，賈英杰，等.肺癌合并肺感染血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀治則的臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（3）：535-537.

R249.8

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1004-745X（2014）10-1856-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.035

2014-05-05）

△通信作者