李 晶，史會(huì)娟

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科，石家莊 050011)

“熱者寒之”是以寒性藥物治療熱病之正治法，“甘溫除熱”是用甘溫藥物治療因虛而身大熱之從治法。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提到“勞者溫之，損者益之”，在《金匱要略》中小建中湯治療虛勞煩熱，金元時(shí)期李東垣受其啟發(fā)創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，以作“甘溫除熱”法之代表方劑。此后“甘溫除熱”法廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷發(fā)熱，對(duì)于慢性功能性長(zhǎng)期發(fā)熱取得了較好療效。本文從腫瘤發(fā)生及腫瘤熱的中醫(yī)病機(jī)、辨證要點(diǎn)、病案舉隅等方面探討其可行性。

1 氣虛與腫瘤熱

1.1 元?dú)馓撆c腫瘤發(fā)生密切相關(guān)

元?dú)馐巧顒?dòng)的原動(dòng)力,它由腎中精氣所化生，由脾胃水谷之氣所培育。在《難經(jīng)》中論述元?dú)庠唬骸拔迮K六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門(mén)，三焦之原?！泵鞔t(yī)家孫一奎論述曰：“賴此動(dòng)氣(元?dú)?為生生不息之根，有是動(dòng)則生，無(wú)是動(dòng)則呼吸絕而物化矣?！笨梢?jiàn)，元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)最重要的物質(zhì)，須臾不可離。張景岳認(rèn)為元陽(yáng)(氣)有“生”和“化”的作用，即所謂“神機(jī)”，它代表生命的機(jī)能。西醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是在遺傳因素和環(huán)境致癌因素下，使正常細(xì)胞不斷增生，轉(zhuǎn)化形成的新生物。細(xì)胞增殖使細(xì)胞數(shù)目增多，細(xì)胞分化使組織器官功能成熟。腫瘤的發(fā)生正是細(xì)胞增殖和分化功能異常紊亂所致[1]，這與先天之元?dú)獠蛔悖洹吧焙汀盎钡淖饔卯惓Ｓ懈叨纫恢滦?。從古代醫(yī)家對(duì)積的認(rèn)識(shí)，宋代醫(yī)家嚴(yán)用和論述“夫積有五積，積者生于五臟之陰氣也，此由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，風(fēng)邪搏之，所以為積?！崩钍坎脑凇夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！彼稣龤獠蛔?、臟腑虧虛屬于元?dú)馓澨摲懂牎Ｒ驗(yàn)樵獨(dú)馐巧顒?dòng)的原動(dòng)力，代表著氣血津液、臟腑的功能活動(dòng)。元?dú)獠蛔?，臟腑功能異常，氣血津液代謝失常，形成痰飲瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)而成有形之積。由此可見(jiàn)，腫瘤發(fā)生的根本是“元?dú)馓撊?，生化異常”?/p>

1.2 氣火失調(diào)與腫瘤熱密切相關(guān)

元?dú)獠蛔闩c脾胃受損、水谷之氣不能充養(yǎng)有關(guān)。李東垣在《脾胃論》中曰：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之。”又曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！崩顤|垣反復(fù)強(qiáng)調(diào)元?dú)饪科⑽钢畾獠粩喑漯B(yǎng)，元?dú)馐巧荆⑽競(jìng)麆t元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病生。元?dú)馀c陰火相互制約[2]；元?dú)獠蛔汴幓饎t亢盛，反之元?dú)獬渑骊幓鹱詳拷?。故《?nèi)經(jīng)》云：“壯火食氣，少火生氣?！崩顤|垣指出火之與氣勢(shì)不兩立。陰火越熾，元?dú)庠奖缓膫?，把這種陰火稱之“元?dú)庵\”。何為陰火？李東垣《脾胃論》中曰：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，清氣下陷?！崩顤|垣所說(shuō)陰火即相火，陰火的產(chǎn)生是損傷脾胃之氣及元?dú)馑隆?/p>

腫瘤熱的產(chǎn)生是因?yàn)槠⑽笟馓撛獨(dú)獠蛔?，不能斂降陰火、陰火上沖而致，屬于典型的內(nèi)傷發(fā)熱范疇。故其治法應(yīng)選擇甘溫益氣以除熱，忌用苦寒?dāng)∥钢分貍⑽浮?/p>

2 甘溫除腫瘤熱辨治要點(diǎn)

元?dú)馓撊趸惓６履[瘤，陰火不斂降而上沖而致腫瘤熱，甘溫除熱是其主要治法[3]，但并非見(jiàn)到腫瘤患者一概用之，臨證尚需辨證使用。

2.1 辨別是否真正腫瘤熱

腫瘤熱是指腫瘤患者排除其他發(fā)熱原因后的長(zhǎng)期發(fā)熱者，臨床常見(jiàn)因腫瘤患者抵抗力弱或化療破壞免疫力后導(dǎo)致病菌感染的發(fā)熱，或因腫瘤阻塞氣道致痰濁不能排除而致阻塞性發(fā)熱，或因放療后致放射性炎癥而致發(fā)熱。這些均不是腫瘤熱，其癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱病程較短、高熱無(wú)畏寒、咳嗽、咳吐黃色痰塊、難咯、舌苔黃厚、脈滑數(shù)，有感染病史，分泌物病菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。通常西醫(yī)應(yīng)用抗生素治療后減輕。這種腫瘤患者繼發(fā)感染的發(fā)熱有別腫瘤熱，也不適用甘溫除熱法治療。

2.2 辨別腫瘤的部位

元?dú)饣惓?，發(fā)病的部位不一，其化生轉(zhuǎn)歸不一，其腫瘤寒熱性質(zhì)不一，故首辨腫瘤之陰陽(yáng)。大體口腔部、咽喉、食管部腫瘤大部分為鱗癌屬陽(yáng)證。一到賁門(mén)就變成腺癌，到結(jié)腸仍為腺癌屬陰證，可到肛管又變成鱗癌。再者皮膚癌、宮頸癌、鼻咽癌多為鱗癌，這些腫瘤近體表，加上生于體表的乳腺癌均屬陽(yáng)證，這與中醫(yī)所說(shuō)“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”、“上為陽(yáng)”、“下為陰”、“陽(yáng)布于表”有關(guān)。而屬于陽(yáng)證的腫瘤臨床通常會(huì)有陽(yáng)熱表現(xiàn)，如鼻咽癌常見(jiàn)涕中帶血、口苦咽干、心煩易怒、唇色紅絳等癥狀。發(fā)于此等部位腫瘤出現(xiàn)腫瘤熱時(shí)，用甘溫除熱法需慎重。

總之，用甘溫除熱法治療腫瘤熱的證候特點(diǎn)為發(fā)熱畏寒、氣短乏力、聲低氣怯、倦怠嗜臥、四肢困重、手足心熱、口淡乏味、舌淡苔白、脈大數(shù)無(wú)力。

3 典型病案

案1：楊某某，男，56歲，工人，2012年5月3日初診：栓塞術(shù)后20 d。主因右脅不適伴低熱乏力3個(gè)月入我院消化科，CT示肝內(nèi)多發(fā)占位。AFP1500 μg/L，ALT：67 U/L，AST：55 U/L，乙肝病史20余年。診斷為原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后2～5 d體溫曾上升到38.5～39℃，經(jīng)對(duì)癥處理后，術(shù)后6 d下降到38℃左右，體溫維持在38℃不再下降。癥見(jiàn)面色晦暗，精神萎靡，發(fā)熱午后較著，伴畏寒欲近衣被，手足心熱、煩躁不寧、乏力倦怠、惡心納差、右脅脹滿，時(shí)有疼痛、大便溏薄每日2、3行，舌淡苔白，脈弦數(shù)重按無(wú)力。辨證屬脾虛肝郁、陰火上擾，治宜健脾益氣、甘溫除熱佐以舒肝。方藥補(bǔ)中益氣湯加味：生黃芪15 g,黨參10 g,炙甘草6 g,炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,柴胡6 g,升麻6 g,陳皮6 g,八月札10 g,郁金10 g，6劑。服藥4劑后體溫逐漸下降，乏力納差好轉(zhuǎn)。續(xù)服6劑后體溫至正常。

此案發(fā)熱4月病程纏綿，本屬元?dú)獠蛔恪⑵⑽笟馓?。?dòng)脈介入化療后重傷胃氣，陰火上沖致發(fā)熱加劇，典型內(nèi)傷發(fā)熱，以甘溫除熱而獲佳效。

案2：劉某某，男，60歲，干部，2012年9月11日初診。主因胃脘疼痛伴消瘦就診于我院。胃鏡示胃體、胃竇后壁新生物，咬檢病理示低分化腺癌。CT示胃體、胃竇部增厚與胰頭分界不清，胃周多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肺部多發(fā)節(jié)結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。住化療科行FOLFOX方案化療1周期，消化道反應(yīng)嚴(yán)重，停止化療。給予營(yíng)養(yǎng)支持和中成藥斑蝥膠囊、華蟾素膠囊等?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃之間，持續(xù)2月左右，給予抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥效不佳，遂請(qǐng)中醫(yī)診治。癥見(jiàn)面色萎黃、神疲乏力、發(fā)熱汗出、畏寒肢冷、胃脘嘈雜、食后疼痛、口干乏味、納少消瘦、大便溏薄每日1行，舌淡紫有齒痕苔白，脈細(xì)數(shù)。辨證屬脾胃虛弱、元?dú)獯髠㈥幓鹕蠑_，治宜健脾益氣、培補(bǔ)元?dú)?、甘溫除熱。方藥補(bǔ)中益氣湯加味：人參10 g,生黃芪15 g,太子參10 g,炙甘草6 g,炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,柴胡6 g,升麻6 g,陳皮6 g,山藥30 g,雞內(nèi)金10 g，7劑。7劑后體溫正常，諸癥減輕。

本案為元?dú)饣惓６谖覆磕[瘤。脾胃為水谷之海，氣血生化之源；胃部腫瘤影響其受納腐熟功能，化源匱乏不能滋養(yǎng)脾胃之氣及元?dú)狻＜又熤貍⑽?，使脾胃之氣、元?dú)馓摌O，無(wú)力克制下焦陰火，陰火熾盛而發(fā)熱，急需培補(bǔ)元?dú)?、甘溫除熱?/p>

綜上所述，腫瘤熱的發(fā)生與元?dú)馓澨摗⑵⑽笟馊醪荒芸酥葡陆龟幓?、陰火上沖有關(guān)。以培補(bǔ)元?dú)夂推⑽钢畾?，甘溫除熱不失為除腫瘤熱的有效辦法。但臨床證候復(fù)雜，尚需認(rèn)真辨證使用，方獲佳效。

[1] 陳意生,史景泉. 腫瘤分子細(xì)胞生物學(xué)[J].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:32-60.

[2] 趙崇智,周仙仕.甘溫除大熱機(jī)制及陰火本質(zhì)探討[J]. 吉林中醫(yī)藥,2013,33(1):5-7.

[3] 李輝,劉健民,余立平.氣虛發(fā)熱學(xué)說(shuō)源流探討[J].山西中醫(yī),2001,17(5):5-6.