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蔡連香治療復發(fā)性流產(chǎn)的思路和經(jīng)驗

2014-01-25 17:34謝京紅李海玉
關鍵詞:安胎菟絲子白術

謝京紅, 李海玉, 張 瑤, 韓 冉

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院婦科,北京 100091; 2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700)

復發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion,RSA)是指連續(xù)遭受2次及2次以上的自然流產(chǎn),屬于中醫(yī)學“滑胎”范疇。隨著人們生存環(huán)境和生活方式的改變,婦女婚育年齡推遲、不良孕產(chǎn)史增加、不孕癥接受試管嬰兒等輔助生殖技術者日趨上升,該病在我國的發(fā)生率呈急劇上升趨勢[1]。西醫(yī)學認為,引起RSA的常見原因與染色體異常、免疫因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素以及生殖器官畸形和感染等多因素相關,除此之外仍有近50%以上復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生病因不明[2]。目前西醫(yī)治療本病的主要方法為補充黃體酮、絨毛膜促性腺激素、維生素E、葉酸以及淋巴細胞主動免疫治療等。在臨床由于本病往往難以及時明確病因,而無法采取特異性治療方法,一些方法未得到推廣運用。

蔡連香是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院教授,從醫(yī)40余年,在繼承先賢理論與臨床經(jīng)驗基礎上,根據(jù)我科自身優(yōu)勢,自2007年開始帶領我科對RSA的治療進行了全面系統(tǒng)的整理與總結。通過對中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療相關文獻整理研究,了解該領域的研究成果,研究其發(fā)展趨勢,同時對我科2005至2009年的病例進行了回顧性分析,總結了中醫(yī)治療本病的經(jīng)驗及臨床療效。在研究中她提出以“預培其損”思路治療RSA,并研制出一套針對RSA的中醫(yī)理法方藥,臨證中取得了較好的療效。

1 “預培其損”思路由來

“預培其損”,見于明代醫(yī)家張景岳的著作《景岳全書·婦人歸》:“凡治墮胎者,必當查此養(yǎng)胎之源,而預培其損,保胎之法,無出于此,若待臨期,恐無及也”,明確指出對滑胎進行預防性治療,強調(diào)預培其損、培補養(yǎng)胎之源為安胎之大法。蔡連香認為RSA患者病程較長,均有多次流產(chǎn)病史,其特點是“應期而墮”、“屢孕屢墮”。因此,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢與特色,在患者自然流產(chǎn)發(fā)生后、再次懷孕之前、再次妊娠早期辨證施治,“預培其損”意義重大。

2 “預培其損”,先識病因病機

蔡連香認為RSA患者除妊娠早期治療外,受孕前了解反復流產(chǎn)的病因,針對中醫(yī)病機進行辨證防治是提高療效的關鍵。正如張景岳所言:“凡妊娠胎氣不安者,癥本非一,治亦不同,蓋胎氣不安,必有所因,或虛或?qū)?,或寒或熱,皆為胎氣之病,去其所病,便是安胎之法,安胎之方不可?zhí),亦不可泥其數(shù)月,但當隨證、隨經(jīng),因其病而藥之,乃為至善?!迸R證中,她一方面查明流產(chǎn)原因,對于有復發(fā)性流產(chǎn)史的夫婦進行全面系統(tǒng)的檢查,不僅排除遺傳、生殖器官異常、感染、內(nèi)分泌失調(diào)等因素,還重視免疫因素與流產(chǎn)的關系,進行免疫學相關檢查,明確病因。另一方面是孕前、妊娠早期針對病機進行辨證施治,糾其偏盛,補其不足,和其陰陽,培其所損。RSA患者的主要病機有以下幾個方面。

2.1 腎虛不固

《素問·上古天真論》曰:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”;《素問·奇病論》曰:“胞絡者系于腎”;《女科百問·第五十八問》亦云:“若妊娠常腰疼者,喜墮胎也,蓋腰為腎府,女子以系胎也”;《醫(yī)學衷中參西錄》亦曰:“男女生育皆賴腎氣作強,腎旺自能蔭胎?!币虼?,蔡連香認為腎藏精、主生殖,是胎孕之根本。胎兒的孕育有賴于母體腎精的滋養(yǎng)和腎氣的固攝。沖任二脈根植于腎,若腎氣虛則封藏失職,沖任不固,胎失所系,便成滑胎之疾,腎虛是滑胎的最根本病機。

2.2 氣血不足

蔡連香亦認為氣以攝胎,血以養(yǎng)胎,氣血不足、胎失所養(yǎng)是本病發(fā)生的重要病機之一,多源于先天稟賦不足,或后天因飲食、勞倦、七情等所致。正如《諸病源候論》曰:“若氣血虛損者,子臟為風冷所居,則氣血不足,故不能養(yǎng)胎,所以致胎數(shù)墮”;《景岳全書》亦云:“凡妊娠之數(shù)見墮胎者,必以氣脈虧損而然……凡胎孕不固,無非氣血損傷之病,蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不周,所以多致小產(chǎn)?!?/p>

2.3 脾腎兩虛

《傅青主女科》曰:“夫胞胎雖系于帶脈,而帶脈實關于脾腎。脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣”;“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生,補腎而不補脾,則腎之精何以遽生也?!辈踢B香根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為,妊娠屢孕屢墮者更基于腎脾兩虛,故在安胎時重視脾與腎。

2.4 血熱擾宮

朱丹溪曰:“胎漏多因于血熱?!辈踢B香認為血熱擾宮亦是胎動不安的重要病機。血熱或因陰虛陽亢,相火內(nèi)動;或因飲食辛燥,體內(nèi)積熱;或因感受熱邪,灼爍血液;或因情志不遂,郁而化火。熱擾沖任,陰傷精虧,腎失封藏導致胞宮不寧,胎元不固。血熱又有實熱、虛熱之分,正如《景岳全書·婦人規(guī)》云:“凡胎熱者,血易動,血動者,胎不安。故墮于內(nèi)熱而虛者,亦常有之”;《傅青主女科》曰:“大凡婦人之懷妊也,賴腎水以蔭胎,水源不足,則火易沸騰……水火兩病,胎不能固而墮矣?!?/p>

3 “預培其損”的常用治法

3.1 補腎安胎法

腎虛是滑胎最根本的病機,因此補腎安胎法為歷來安胎最常用治法。有關補腎安胎法,現(xiàn)代醫(yī)家對壽胎丸治療本病研究較多。“壽胎丸”見于《醫(yī)學衷中參西錄》,其安胎之效在于“使之善吸其母之氣化以自養(yǎng),自無流產(chǎn)之虞”,“凡受妊之婦,于兩月之后徐服一料,必無流產(chǎn)之弊。此乃于最易流產(chǎn)者屢次用之皆效”。蔡連香認為壽胎丸治療滑胎,抓住腎氣虧虛這一關鍵病機,其機理在于可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸,提高內(nèi)分泌激素水平,糾正免疫失衡狀態(tài)。如果在原方基礎上因人而異隨癥加減或聯(lián)合西藥治療,更能取得滿意的療效。

3.2 健脾補腎法

《景岳全書·婦人規(guī)》在治療本病上認為:“胎氣有虛而不安者……然總之不離于血氣之虛,皆當以胎元飲為主”,使得氣血旺盛而胎自安?!杜平?jīng)綸》曰:“保胎之法,節(jié)齋之論,在養(yǎng)脾胃其本也?!薄陡登嘀髋啤穭?chuàng)安奠二天湯“補先后二天之脾與腎”。因此,蔡連香在治療上除重視補腎外,還配伍健脾益氣之品,使脾腎先后天相互促進以固胎元,常用藥為黨參、太子參、山藥、白術、紫河車、蓮子肉等。

3.3 滋陰清熱法

《女科經(jīng)綸》云:“有孕婦至三四月必墮……以白術濃煎,下黃芩末,數(shù)十劑而安?!辈踢B香常用方為張景岳的保陰煎,常用藥為生地、知母、黃芩、玄參、麥冬、玉竹等。

4 臨證特點

臨證中,蔡連香創(chuàng)建以補腎固沖為主、輔以健脾養(yǎng)血為法的補腎安胎方加減應用。該方由菟絲子20 g、桑寄生12 g、續(xù)斷12 g、黨參15 g、白術10 g、紫河車10 g、蘇梗10 g、白芍20 g組成。方中菟絲子為君藥,補腎益精,溫而不燥,補而不滯;桑寄生、續(xù)斷補肝腎,填精益髓;紫河車補氣養(yǎng)血,填精益髓,3味共用使得腎氣健旺,腎精充盈,沖任和調(diào);黨參、白術、山藥益氣健脾,以后天脾胃生化之氣血滋養(yǎng)先天之精,助腎氣益胎元,與桑寄生、續(xù)斷、紫河車共為臣藥。白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛安胎為佐藥;蘇梗理氣,靜中有動,為佐使藥。諸藥合用標本兼顧,共奏補腎安胎、益氣健脾之效。此方雖為補益之劑,但不重濁、不滋膩。2010至2013年對本方進行了臨床驗證,對RSA屬黃體功能不足、中醫(yī)辨證為腎虛證、再次妊娠后、在妊娠早期行保胎治療的患者,采取隨機、平行對照的方法,以補腎安胎方配合黃體酮治療與單純運用黃體酮治療對照,治療組總有效率93.3%,對照組總有效率66.7%。

此外,蔡連香提出孕前以補腎健脾、填精助孕法調(diào)理,在補腎安胎方基礎上設立補腎助孕方:菟絲子30 g,桑寄生10 g,續(xù)斷10 g,太子參20 g,山藥20 g,白術10 g,紫河車15 g,陳皮10 g,白芍20 g,阿膠10 g,此方較補腎安胎方加重了菟絲子的用量,加強其補腎填精之力。太子參補益脾氣、益氣生津,與山藥相配培養(yǎng)后天以固先天;陳皮理氣調(diào)經(jīng);阿膠養(yǎng)血固胎,諸藥合用共奏益腎健脾、養(yǎng)血固沖之功。

現(xiàn)代藥理研究表明,菟絲子[3]的主要化學成分為黃酮類化合物,具有壯陽、調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌作用,使孕激素分泌增加,其本身也具有類雌激素樣活性。桑寄生亦含有黃酮類物質(zhì),具有雌激素樣作用及減輕子宮平滑肌的收縮,桑寄生總苷可以抑制血小板聚集,改善胎盤血流狀態(tài);續(xù)斷可顯著降低妊娠大鼠及小鼠子宮平滑肌的收縮活動,降低其收縮幅度和張力以及頻率[4];紫河車具有激素樣作用,能產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素、雌激素及孕激素,具有促進胚胎發(fā)育的作用;太子參改善血流動力學,改善胎盤缺血、缺氧,維持妊娠;山藥中含有豐富的淀粉、蛋白質(zhì)等成分,具有提高免疫、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌作用;白芍有明顯鎮(zhèn)痛解痙作用,抑制子宮平滑肌收縮,并能對抗催產(chǎn)素所致子宮收縮;白術對子宮平滑肌具有直接作用,可抑制子宮收縮,增強機體非特異性免疫功能,提高IL-2分泌和免疫細胞數(shù)量,增強機體免疫功能[5]。

5 典型病案

患者湯某,2009年9月14日初診:主訴胎停育3次,分別于2006年5月、2007年4月于妊娠7周自然流產(chǎn),2008年6月于妊娠8周發(fā)現(xiàn)胎停育行人工流產(chǎn)術,未找到流產(chǎn)原因。月經(jīng)4~5/27~28 d,末次月經(jīng):8/9,5 d凈,量較多,痛經(jīng)(+)。平時倦怠,乏力,腰酸大便次數(shù)多,稀溏,舌質(zhì)淡暗,舌苔薄,脈象弦小。中醫(yī)診斷滑胎(脾腎兩虛兼有血瘀證),西醫(yī)診斷復發(fā)性流產(chǎn),治宜補腎健脾化瘀。處方:菟絲子20 g,女貞子15 g,太子參20 g,山藥20 g,白術10 g,鹿角霜15 g,陳皮10 g,白芍20 g,延胡索10 g,赤芍10 g,連服10劑。二診:末次月經(jīng):1/10,5 d凈,基礎體溫已上升1 d,經(jīng)期腹痛減輕,有腰酸,肛

門下墜感,額頭痤瘡,舌黯紅苔黃白,脈象弦小。治宜補腎疏肝理脾化瘀。處方:柴胡10 g,白芍12 g,白術15 g,,蓮子肉15 g,炒扁豆15 g,鹿角霜10 g,茯苓20 g,郁金10 g,山藥15 g,生黃芪15 g,雞內(nèi)金10 g,紫河車6 g,竹茹12 g,魚腥草15 g,連服10劑,按此方法隨癥加減治療2個月經(jīng)周期。2009年12月8日再次就診,乳脹,舌質(zhì)暗紅,舌苔白膩,脈象弦小,基礎體溫持續(xù)上升15 d,P:60.52 nmol/ml,血HCG:1171 mmol/ml,確定妊娠。治宜補腎安胎。處方:太子參20 g,炒扁豆15 g,山藥15 g,蓮子肉12 g,菟絲子20 g,川斷15 g,紫河車10 g,砂仁6 g,竹茹12 g,白芍10 g。此法治療至妊娠12周。B超示宮內(nèi)早孕12周,胎心(+)。隨訪告知足月順產(chǎn),嬰兒發(fā)育正常。

按語:蔡連香運用“預培其損”理論,孕前給予中藥辨證治療,糾其所損,孕后以補腎固沖為主,輔以健脾養(yǎng)血為法的補腎安胎方加減治療,避免了流產(chǎn)的再次發(fā)生。

面對臨床亟待解決的實際問題及目前研究存在的問題,希望通過對蔡連香運用“預培其損”法治療復發(fā)性流產(chǎn)的進一步臨床研究,使名醫(yī)經(jīng)驗得以傳承與推廣,同時為中藥治療該病優(yōu)勢與特色提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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[4] 龔曉健,吳知行,陳真,等.川續(xù)斷對離體子宮的作用[J].中國藥科大學學報,1995,26(2):115-119.

[5] 周海虹.白術提取物對子宮平滑肌作用的研究[J].安徽中醫(yī)學院學報,1993,12(4): 39-40.

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