朱麗芳，趙 黎

(昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，昆明 650032 )

清代名醫(yī)葉桂，字天士，為溫病學派大師，學驗俱豐?！队卓埔浴犯接凇杜R證指南醫(yī)案》之后，據(jù)考乃葉氏親自訂正，內容精辟，方藥精妙，甚切實用。本文就葉桂《幼科要略》治療小兒溫病的經驗進行探析，以探求其證治特點。

1 體屬純陽，熱病最多

葉桂認為小兒形氣未充，肺衛(wèi)不固，易為四時外感病邪所犯。而小兒時感疾病以溫熱居多，因“從體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱，飲食不化，蘊蒸于里，亦從熱化。”為此葉桂將小兒的體質及生理病理特點概括為“體屬純陽，熱病最多”，并明確指出了小兒溫病的特點和傳變規(guī)律，即 “純陽之體，易感溫邪；稚陰之軀，易耗陰液；首先犯肺，順傳胃腸；逆?zhèn)餍陌?，易閉竅動風”[1]。葉桂的這一觀點，對臨床有重大的指導意義。

2 證分四時，藥以辛涼為主

中醫(yī)學認為，溫病是由溫邪引起的多種急性外感熱病的總稱，其病機變化有一定的規(guī)律性。葉桂論治小兒溫病，依據(jù)四時外感病邪的不同，分四時靈活施治，提出“春溫、夏熱、秋涼、冬寒，四季中傷為病，當按時論治”的觀點，以三焦及衛(wèi)氣營血為辨證綱領，用藥以辛涼為主。

2.1 春季溫病

包括春溫與風溫。葉桂認為二者雖屬于春季溫病，但論治有異。春溫因“冬寒內伏，藏于少陰，入春發(fā)生少陽”所致。證候以邪郁內發(fā)、里熱熾盛為特點，屬于伏邪溫病之類，治療以“黃芩湯為主方，苦寒直清里熱”；若因外邪先受，引動在里伏熱，“必先辛涼以解新邪，繼進苦寒以清里熱?！憋L溫為感受風熱病邪所致，多發(fā)生于春季氣候轉暖之時，侵襲人體多以肺為主。葉桂指出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律。風溫肺病，初起宜用辛涼以清肅上焦，藥如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、栝樓皮、花粉以宣泄肺衛(wèi)為主。若邪熱入里，用石膏、竹葉等清泄肺熱；若日久邪不得解，芩、連、涼膈以清泄里熱；逆?zhèn)餍陌我郧逍拈_竅，必用至寶丹或牛黃清心丸；深入營血投以清營涼血；后期肺衛(wèi)陰傷，宜甘寒清養(yǎng)胃陰。

2.2 夏季溫病

即暑溫。暑溫具有傳變迅速，其性酷烈，耗氣傷津的特點。葉氏提出“夏暑發(fā)自陽明”，初期多見壯熱、口渴、汗多等陽明氣分熱甚證候。治療上以“首用辛涼，繼用甘寒，再用酸澀酸斂，不必用下”為大法。暑病初起多用白虎湯為主清暑泄熱；熱甚傷津氣，用王氏清暑益氣湯；后期余邪劫爍陰液，津氣大傷，用酸泄之品以清熱生津；若暑熱日久入營血，則必用營血分藥，少佐清氣熱之品。另外，葉氏云“長夏濕令，暑必兼濕”，治療上提出忌用辛溫解表，宜用木防己、蠶沙等。

2.3 秋季溫病

主要指秋燥，葉桂認為秋燥與風溫均是肺氣受病，但因所處時令不同及小兒體質的差異，故臨床特點亦有不同。秋燥有津液受損、干燥失潤的見癥。對溫燥的治療，葉桂提出了“當以辛涼甘潤之方”，“慎勿用苦燥，劫爍胃汁”的治療法則。

2.4 冬季溫病

對于冬溫，葉桂指出了“若冬令應寒，氣候溫暖，當藏反泄，即能致病，名曰冬溫”，“其治法按癥，必以里證為主，稍兼清散有諸。設用辛溫，禍不旋踵矣”的論點。

由上可見，葉桂論治小兒外感溫病用藥以辛涼為主，倡導“上焦藥用辛涼，中焦藥用辛苦寒，下焦藥用咸寒”的原則。治上焦常用桑葉、杏仁、香豆豉、薄荷、連翹等輕清平淡；中焦陽明熱甚，多選石膏、竹葉等辛寒清散，日久邪熱不解芩連、涼膈亦可選用。若邪熱入營，逆?zhèn)餍陌?，除清營解熱外，急先開竅，多選用牛黃丸、至寶丹等；邪入血分，則選連翹心、竹葉心、玄參、生地、天麥冬等清涼血分[2]。這一治療小兒的溫病學思想，被吳鞠通總結為“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不治”，為后世臨床用藥提供了理論依據(jù)和治療規(guī)范。

3 熱病傷陰，救陰必扶持胃汁

葉桂治療小兒溫病時刻注意顧護其津液。葉桂指出“熱病傷陰”，加之小兒為稚陰之軀，具有“陽常有余，陰常不足”的特點，因此在治療過程中，慎用攻伐、汗散、瀉下及消導之品，以防傷陰，并提出“小兒溫熱病陰傷為多，救陰必扶持胃汁”的觀點。如風溫初起忌用辛溫發(fā)汗藥物，以避免助熱化燥；溫病后期治療，提出“溫病后期，胃陰必傷，虛多邪少，則宜甘寒養(yǎng)陰；若兼見肝腎陰虧，當以育陰除熱，辛散苦降不宜”；如對秋燥提出“當以辛涼甘潤之方，慎勿用苦燥，劫爍胃汁”；暑邪挾濕，狀如外感風寒，忌用柴、葛、羌、防以防助熱傷陰，宜用木防己、蠶沙等。另外針對世俗醫(yī)者濫用消導藥之誤，葉桂指出不可拘于小兒必有食滯之說，切記濫用消導克伐之品以防耗傷陰液，認為“每致胃氣索然。內風來乘變見驚癇，告斃甚多。”

4 注重整體觀念，兼顧體質

葉桂治療小兒溫病注重整體觀念，時時兼顧小兒體質。葉桂抨擊世俗醫(yī)者“所用藥餌，不分氣血陰陽，但知見癥施治”，指出“須審體質癥端，古謂治病當活潑潑地，如盤走珠”。如對冬季外感寒邪致病，小兒肌疏易汗，認為《傷寒論》之麻黃、桂枝并不適合小兒，提出多用紫蘇、防風、羌活之類以防汗泄太過。即使寒邪傷肺，也是“前杏枳桔”之屬。如對痢疾的治療，提出“診之大法，先明體質強弱……不可概以攻擊清奪施治”。對小兒寒邪直中臟腑，根據(jù)小兒的體質特點指出“小兒科太陰中寒最多，厥陰間有”等?？梢娙~桂臨證知常達變，不泥于一法一方，用藥精細，值得后人細細揣摩。

總之，葉桂極大地豐富和完善了小兒溫病辨證論治體系，其所創(chuàng)立的理法方藥至今在臨床上仍有重要的指導意義和實用價值，值得后人不斷學習和提高。

[1] 沈英森，李恩慶，劉正才．葉天士臨證指南醫(yī)案發(fā)揮[M]．廣州：暨南大學出版社，2006：531．

[2] 周德生，陳新宇．臨證指南醫(yī)論釋義[M]．太原：山西科學技術出版社，2011：251-254．