邱啟祥，王小敏，劉浩

·國外動(dòng)態(tài)·

助行設(shè)備在美國老年人群中防跌倒作用的現(xiàn)狀分析①

邱啟祥1，王小敏1，劉浩2

本文分析各種助行設(shè)備(AAD)，包括助行器、助行車、手杖等對(duì)美國老年使用者姿態(tài)、步態(tài)的影響及其與跌倒的關(guān)系；分析了為什么即使有AAD的幫助，老年人跌倒現(xiàn)象還是頻繁出現(xiàn)。提出要在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中對(duì)老年人AAD的使用情況進(jìn)行評(píng)估，并向他們宣傳和培訓(xùn)正確使用AAD的知識(shí)，以便幫助老年人合理地使用AAD，盡可能地避免跌倒的發(fā)生。

老年人；跌倒；助行器；手杖

[本文著錄格式]邱啟祥，王小敏，劉浩.助行設(shè)備在美國老年人群中防跌倒作用的現(xiàn)狀分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014, 20(1):85-87.

近年來，美國老年人口正在迅速增長。到2010年，美國65歲或以上老人已近4000萬[1]。這些老年人當(dāng)中，大約14%～18%使用各種助行設(shè)備(assistive ambulatory devices,AAD)[2-4]。手杖、帶輪助行器、助行車等經(jīng)常被老年人用來改善自身活動(dòng)能力、防止跌倒和減少各種形式的損傷[2]。目前，AAD依然是那些有平衡和運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是生活在老年退休及護(hù)理中心的老年人重要的防跌倒工具[5-6]。

然而一些研究發(fā)現(xiàn)，老年人使用帶輪助行器和手杖對(duì)于減少跌倒并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至與潛在的跌倒存在著一定的聯(lián)系[7-11]。超過36%使用AAD的老年人至少會(huì)跌倒1次[5]。來自急診科室的統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國每年因跌倒引起損傷而救治無效死亡的老年AAD使用者人數(shù)超過了4.7萬人[12]。AAD的使用似乎并沒有如人們預(yù)想的那樣，對(duì)老年人預(yù)防跌倒帶來實(shí)質(zhì)性的幫助。本文對(duì)此進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 AAD使用者不能正確認(rèn)識(shí)和使用AAD

1.1 在挑選的AAD的時(shí)候缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)

在選購何種AAD的時(shí)候，必需考慮穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)性，具體選擇哪一種要視患者平衡障礙的程度而定。助行器有較好的穩(wěn)定性，但運(yùn)動(dòng)性稍差；手杖則有較好的運(yùn)動(dòng)性，但穩(wěn)定性不夠好。平衡障礙的程度可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，通過物理檢測和平衡評(píng)估來評(píng)定。通常帶輪助行器適合于有較嚴(yán)重的雙側(cè)靜態(tài)(如站立狀態(tài))和動(dòng)態(tài)(如行走時(shí))平衡障礙者，而手杖則適用于那些動(dòng)態(tài)平衡能力較差而靜態(tài)平衡能力尚可的人。最近的研究表明，在65歲以上的老年人當(dāng)中，60%AAD使用者沒有經(jīng)過專業(yè)人員的指導(dǎo)，而是自行決定，或聽從家人、朋友的建議選購AAD。

1.2 AAD使用高度方面的知識(shí)

O'Sullivan、Schmitzt[13]和Pierson[14]指出，AAD的合理使用高度應(yīng)該是，當(dāng)使用者垂直站立，上肢自然放于身體兩側(cè)時(shí)，地面到其腕關(guān)節(jié)(或尺骨莖突)的高度。當(dāng)助行器或手杖設(shè)置過高時(shí)，使用者肩部需持續(xù)上提而導(dǎo)致肩肌緊張，這可能涉及兩側(cè)斜方肌和肩胛提?。蝗绻鸄AD設(shè)置過低，使用者在行走時(shí)就不得不身體前傾(使用助行器時(shí))或向手杖使用側(cè)傾斜，這種姿勢(shì)會(huì)使腰部因過伸而致腰肌慢性拉傷。我們發(fā)現(xiàn)，21%的老年人使用的AAD上的調(diào)節(jié)孔數(shù)量不夠多，難于調(diào)到合適的高度。最近的研究表明，超過55%的老年人其AAD使用高度不正確[10-11]。這也解釋了為什么很多老年AAD使用者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腰痛或肩頸痛。

1.3 缺乏對(duì)AAD的保養(yǎng)及維護(hù)

雖然AAD是一種耐用醫(yī)療器械，但是隨著使用時(shí)間的增加也難免出現(xiàn)磨損或退化，因而需要保養(yǎng)和維修，以免情況進(jìn)一步惡化。根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)觀察，每2～3個(gè)月，使用者就應(yīng)該對(duì)助行器或手杖進(jìn)行檢測，以確定其是否需要維修。我們還發(fā)現(xiàn)，約17%老年使用者的AAD存在著各種問題，包括橡皮帽的磨損或松弛、手杖或兩輪助行器下端的網(wǎng)球帽或防滑墊損壞或松弛、助行器手柄松動(dòng)、助行車的制動(dòng)或關(guān)節(jié)過緊/過松等[10-11]。這些問題都會(huì)成為導(dǎo)致老年AAD使用者跌倒的潛在危險(xiǎn)因素。

1.4 用錯(cuò)誤的一側(cè)握持手杖

使用手杖的一個(gè)重要目的是減緩一側(cè)下肢的疼痛和負(fù)重。Norkin和Levangie建議，手杖應(yīng)該放在傷側(cè)下肢或需要減負(fù)側(cè)的對(duì)側(cè)[15]。例如，右膝骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)該用左手持手杖。從生物力學(xué)的角度來說，對(duì)側(cè)手持手杖可減輕傷側(cè)下肢的壓力；反之，如果用傷側(cè)手持杖，則會(huì)增加患側(cè)下肢的壓力，從而使傷側(cè)的情況更糟[16]。但是，一般人通常意識(shí)不到選擇哪側(cè)拄拐的重要性。研究表明，59%的使用者需要左手持拐，但是其中95%依然用右手(右利者)持拐[11]。

1.5 使用AAD行走時(shí)步態(tài)不正確

在拄拐行走過程中，正確的步態(tài)是左手/右腳與右手/左腳相互交替。但是，我們的研究發(fā)現(xiàn)，31%的拄拐老人行走時(shí)不能保持合適的交替步態(tài)，其中11%手杖和同側(cè)下肢同時(shí)前行，14%在連續(xù)多個(gè)步態(tài)過程中或拐彎時(shí)手杖提在空中，而6%的人兩種情況都會(huì)出現(xiàn)[11]。AAD使用者步態(tài)上的改變，加上手臂在失去平衡時(shí)的保護(hù)性反應(yīng)動(dòng)作被抑制[10-11]，很可能會(huì)削弱AAD使用者的平衡能力。

2 老年AAD使用者不正確的姿勢(shì)——前傾

在使用AAD行走時(shí)，應(yīng)盡量保持直立姿勢(shì)[14-15]，所謂直立姿勢(shì)就是兩側(cè)肩峰與股骨大轉(zhuǎn)子位于同一冠狀面上。但我們發(fā)現(xiàn)，超過一半的AAD使用者行走時(shí)出現(xiàn)前傾姿勢(shì)，而前傾與跌倒有著顯著相關(guān)性[10-11]。前傾姿勢(shì)是指兩側(cè)肩峰間的連線位于兩側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子間連線的前方。為了在行走和站立時(shí)保持直立姿勢(shì)，AAD使用者應(yīng)在肘部屈曲20～30°時(shí)，于腕關(guān)節(jié)高度握持手杖，助行器使用者的雙腳則需保持在2、3或4輪助行器的兩個(gè)后輪或后腳之間[14-15]。

臨床觀察，在帶輪助行器行走時(shí)，約40%老年使用者在行走前站立時(shí)已出現(xiàn)前傾狀態(tài)，其中24%為已固化的姿態(tài)(fixed posture)，幾乎無法糾正(如駝背或椎管狹窄患者)；其余16%屬于可塑性姿態(tài)(unfixed posture)，可以糾正，即當(dāng)被人提醒時(shí)能夠回到直立姿勢(shì)。另外，50%的助行器使用者在行走之前能保持他/她的腳位于助行器兩個(gè)后輪/腳之間，但在行走過程中逐漸變?yōu)榍皟A姿勢(shì)。其中，27%表現(xiàn)為行走時(shí)先將助行器推向前方，然后身體在助行器的后面前行；另外23%則表現(xiàn)為在行走時(shí)AAD前推的速度快于使用者腳步的速度，而致身體落在助行器后面，這樣就產(chǎn)生了前傾的姿勢(shì)[10]。

我們發(fā)現(xiàn)，前傾姿勢(shì)的出現(xiàn)可能與生物力學(xué)變化有關(guān)[10-11]。①正常行走時(shí)，來自雙側(cè)下肢的軀體感覺傳入信息將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閬碜陨现?通過AAD腳)、下肢的三方(手杖使用者)或四方(助行器使用者)軀體感覺傳入信息。②正常站立時(shí)位于雙腳間的身體重心支持面，改變?yōu)殡p腳與手杖腳之間的平面(手杖使用者)或雙腳與助行器四腳/輪之間的平面，AAD使用者有身體向前外側(cè)傾向于手杖側(cè)(手杖使用者)或前傾(助行器使用者)，使重心落在“擴(kuò)大的”身體重心支持面中心的趨勢(shì)，以便在行走時(shí)獲得所需的動(dòng)態(tài)平衡。③行走中AAD的使用使上肢分擔(dān)了部分下肢的負(fù)重，導(dǎo)致全身重量由上下肢共同承擔(dān)，而不是僅僅由下肢承擔(dān)，這樣下肢將因負(fù)重減少而出現(xiàn)一定程度的功能退化。總的來說，行走時(shí)的前傾姿勢(shì)會(huì)讓老年AAD使用者處于失去平衡的風(fēng)險(xiǎn)中；當(dāng)同時(shí)伴有其他方面的AAD問題，如高度不正確、兩輪助行器和手杖的手柄/橡皮帽/網(wǎng)球墊/防滑墊松弛、3/4輪助行器的制動(dòng)松弛時(shí)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增大[10-11]。

3 AAD對(duì)老年人使用者產(chǎn)生的不良影響

研究中我們發(fā)現(xiàn)，AAD的使用對(duì)老年人的心理、平衡及步態(tài)等方面會(huì)產(chǎn)生一些不利的影響。①AAD使用者對(duì)跌倒的恐懼大于未使用過AAD的老年人，曾經(jīng)跌倒過的老年AAD使用者對(duì)跌倒的恐懼明顯大于未跌倒過的老年人AAD使用者[17]。②通過測力板平衡系統(tǒng)，我們對(duì)帶輪助行器使用者(使用AAD 2個(gè)月或以上，每天使用時(shí)間不少于半天的老年人)與潛在帶輪助行器使用者(在過去3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)歷1次或以上跌倒，或因醫(yī)生、家人的建議或自己認(rèn)為需要而考慮過使用帶輪助行器的非手術(shù)住院老人)之間進(jìn)行平衡測試，發(fā)現(xiàn)前者的身體擺幅度明顯大于后者，提示帶輪助行器使用者較潛在使用者的平衡控制能力差[18]。③在GaitRite Walkway的測試表明，使用帶輪助行器行走，被觀察者會(huì)逐步產(chǎn)生以下步態(tài)變化：低步速、低步頻、小步長、站立期加長和擺動(dòng)期縮短，而且似乎使用AAD時(shí)間越長越容易出這種新的步態(tài)[19]。

正常步態(tài)是神經(jīng)中樞整合肢體的運(yùn)動(dòng)信息，協(xié)調(diào)上下肢的運(yùn)動(dòng)完成的[20]。使用AAD行走時(shí)，肢體的運(yùn)動(dòng)信息發(fā)生很大變化，上下肢交替運(yùn)動(dòng)的節(jié)奏被改變(手杖使用者)甚至消失(助行器使用者)，手臂在失去平衡(如濕滑的地面行走)時(shí)的保護(hù)性反應(yīng)動(dòng)作也被抑制[10-11]。

綜上所述，老年人對(duì)于AAD的使用在主觀上和客觀上都確實(shí)存在著一系列問題，這些問題將成為老年人跌倒的潛在危險(xiǎn)因素，必須引起老年人和老年康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者的重視。

醫(yī)療專業(yè)人員在防止老年人跌倒中的作用應(yīng)該也正在越來越受到人們的重視[21-22]。應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者與臨床醫(yī)生(尤其是老年病科醫(yī)生及全科醫(yī)生)的相互溝通和在有關(guān)老年人使用AAD的知識(shí)培訓(xùn)方面的合作；醫(yī)療從業(yè)者，如物理治療師或護(hù)理人員在使用AAD的患者常規(guī)來訪時(shí)應(yīng)對(duì)AAD進(jìn)行定期檢測；由物理治療師、作業(yè)治療師或護(hù)理人員定期在老年生活居所提供相關(guān)的社區(qū)AAD教育咨詢服務(wù)。

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Assessment of Using Assistive Ambulatory Device among Older Adults in America

QIU Qi-xiang,WANG Xiao-min,LIU Hao.Gannan Medical University,Ganzhou 341000,Jiangxi,China

This paper analyzed the problems existing with the usage of assistive ambulatory devices(AADs)among older adults in America and proposed solutions to improve these problems.The effects of AADs－walker,rollator,and cane－on gait and posture of older adults were assessed.Also,the relationships between AAD usage,fall occurrence,and why older adults continue to fall despite use of AADs were analyzed.It was suggested that in order to prevent from falls among older adults in the community routine assessment and training in correctAAD use should be performed.

older adult;falling;assistive ambulatory device;cane

R496

A

1006-9771(2014)01-0085-03

2013-06-05

2013-07-02)

1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州市341000；2.University of North Texas Health Science Center,Fort Worth 76107。作者簡介：邱啟祥(1973-)，男，江西撫州市人，碩士，副教授，主要研究方向：老年人防摔倒，腦卒中的物理康復(fù)。通訊作者：劉浩。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.01.024