創(chuàng)傷的發(fā)生始終伴隨著人類社會的發(fā)展進程，隨著城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，創(chuàng)傷呈不斷增多的趨勢。近年來，全球每年因交通事故致死人數(shù)約120萬，受傷及致殘人數(shù)3000萬～5000萬。故創(chuàng)傷也被稱之為“發(fā)達社會疾病”[1]，世界衛(wèi)生組織預計，至2020年，道路交通傷致死和致殘人數(shù)將增加60%，在全球疾病和傷害負擔中，將由1990年的第9位躍升至第3位。此外，創(chuàng)傷多發(fā)生在青壯年，對社會勞動力的影響很大[2]。由此可見，創(chuàng)傷對人類的生命健康和社會發(fā)展已構(gòu)成巨大威脅，應(yīng)當引起全社會更多關(guān)注。1966年美國國家科學院發(fā)表文章題為“意外傷害導致的傷亡，被現(xiàn)代社會忽視的疾病”，標志著創(chuàng)傷理念的轉(zhuǎn)變，即由“創(chuàng)傷意外事件”轉(zhuǎn)變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病”，促進了創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建立[3]。本文綜合國內(nèi)外創(chuàng)傷救治的發(fā)展現(xiàn)狀，旨在探討現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的發(fā)展及適應(yīng)模式，進一步提高創(chuàng)傷救治的整體水平。

1 急診創(chuàng)傷外科的興起和發(fā)展

伴隨著創(chuàng)傷病因的不斷變化，相對應(yīng)的急診創(chuàng)傷外科治療的概念也在不斷地發(fā)展，創(chuàng)傷外科的發(fā)展幾乎等同于軍隊醫(yī)學發(fā)展史。創(chuàng)傷外科經(jīng)歷了由綜合到專業(yè)化的發(fā)展歷程。專業(yè)化治療和先進技術(shù)的應(yīng)用迎接創(chuàng)傷外科遇到前所未有的挑戰(zhàn)，創(chuàng)傷外科的發(fā)展也處于“十字路口”[3]。急診創(chuàng)傷發(fā)展經(jīng)歷了最初以外科綜合性治療到創(chuàng)傷專業(yè)化治療階段。1912年ED Codman提出急診骨折治療應(yīng)該專業(yè)化治療。外科專業(yè)化治療概念得到推動后，1934～1941年美國骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科和整形外科專業(yè)委員會相繼成立。1944年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）考慮成立一個專門創(chuàng)傷治療專科委員會。1953年Metz主席宣布成立創(chuàng)傷專業(yè)委員會。而急診醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域中一門新興跨專業(yè)的邊緣學科，自1979年被國際上公認為獨立的學科迄今已30多年。急診創(chuàng)傷外科工作的狀況往往標志著一個國家、一個地區(qū)的醫(yī)療預防水平和公共衛(wèi)生體系的健全發(fā)展[4]。

2 創(chuàng)傷中心的建立

美國國家科學院提出“意外傷害：現(xiàn)代社會忽視的疾病”，確保創(chuàng)傷治療實施醫(yī)療保障和保險制度。自1966年創(chuàng)傷治療進入“黃金年代”，各醫(yī)院相繼成立創(chuàng)傷治療中心。美國最早的兩個創(chuàng)傷中心成立于1966年：一個是William Blaisdell領(lǐng)導的San Francisco總醫(yī)院；另一個是Robert Freeark領(lǐng)導的芝加哥Cook County醫(yī)院。不久之后，Cowley建立了馬里蘭創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，之后成為州立救治系統(tǒng)。1976年，美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會建立正式的創(chuàng)傷救治大綱，定期不斷更新。創(chuàng)傷中心的建立提高了創(chuàng)傷救治效果。完整的創(chuàng)傷中心治療體系包括社會公眾參與的院外急救體系、傷員及時分揀和運送以及確定性治療和康復治療，治療范圍涉及全身各個器官的損傷，包括腹部急癥創(chuàng)傷、顱腦外傷和四肢骨折等生命體征監(jiān)護和重癥治療[5]。一些研究表明，嚴重創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷中心治療時病死率可降低50%以上。

目前創(chuàng)傷中心運行模式有5種情況[6]。（1）“普外科模式”：由具有廣泛基礎(chǔ)的普外科醫(yī)師再接受創(chuàng)傷的培訓和具有臨床實踐經(jīng)驗的外科醫(yī)師組成。創(chuàng)傷中心開展急診普外科手術(shù)、急診骨科手術(shù)和腦外傷手術(shù)。對近60家創(chuàng)傷中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65%～80%的創(chuàng)傷外科醫(yī)師在創(chuàng)傷中心從事多類創(chuàng)傷手術(shù)，同時也進行急診普外科手術(shù)。（2）“創(chuàng)傷專家模式”：培養(yǎng)訓練具備外科危重病實踐經(jīng)驗的高級創(chuàng)傷專家。普外加創(chuàng)傷訓練5年，其中包括住院總醫(yī)師1年，隨后第6年用于外科危重病培訓，最后通過美國外科委員會認證，授予資格證書。無論從知識層次、訓練嚴格程度，訓練范圍還是從通才到“大師級”高級專家的艱苦訓練過程。（3）“歐洲模式”：創(chuàng)傷外科醫(yī)師不僅要評估患者、實行腹部和可能的胸部及血管手術(shù)，并且進行術(shù)后監(jiān)護治療，包括創(chuàng)傷骨科和神經(jīng)外科的全面治療。在這一模式下，訓練者除接受普外科訓練外，還需要進行骨科和神經(jīng)外科技術(shù)培訓。首先，理論上這一模式需要創(chuàng)傷外科醫(yī)師解決許多問題，接受良好訓練的醫(yī)師將不再依靠?？漆t(yī)師來治療骨折和頭部外傷；其次，患者受到全面整體治療；第三，創(chuàng)傷手術(shù)治療對受訓醫(yī)師產(chǎn)生吸引力，提供長期穩(wěn)定的職業(yè)選擇。缺點是臨床實踐看起來是全面的，但事實上一個普外科受訓醫(yī)師在相對短期培訓內(nèi)掌握創(chuàng)傷骨科和神經(jīng)外科知識是有限的。（4）“創(chuàng)傷急診外科模式”：包括創(chuàng)傷外科和急診外科。住院醫(yī)師接受各種急診情況訓練，包括急腹癥等急診科經(jīng)常遇到的情況。優(yōu)點是反映了目前許多急診創(chuàng)傷醫(yī)師工作的現(xiàn)狀。同時能夠使創(chuàng)傷醫(yī)師進行非手術(shù)治療，且使手術(shù)技術(shù)得以保持。（5）多學科救治模式：傳統(tǒng)的急救模式處理復雜創(chuàng)傷，如多發(fā)傷的基本流程如下。首先是多學科會診，各科均檢查一遍，再協(xié)商確定主次、先后，然后各科輪番上臺進行手術(shù)，最后進入ICU病房。但由于各專科的性質(zhì)不同，常強調(diào)各自特點，對創(chuàng)傷沒有全面的把握，治療有時會互相矛盾，或消極應(yīng)付，以致治療效果不理想。在接診、會診和轉(zhuǎn)送過程中，缺乏整體性與連貫性使得患者在急診科滯留時間延長，很有可能錯過救治的黃金時間。

現(xiàn)代創(chuàng)傷的發(fā)展呼喚一個有效的救治系統(tǒng)來與之匹配。在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷救治一體化的理念浮上臺面，即院前急救、急診科、手術(shù)室、ICU作為一個整體系統(tǒng)來考慮。這個系統(tǒng)有3個階段（院前搶救、院內(nèi)救治、康復治療），3個要素（通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、交通運輸系統(tǒng)、搶救治療組織），3個環(huán)節(jié)（急診室、創(chuàng)傷手術(shù)室、重癥監(jiān)護室）。它作為原有急救模式的揚棄與創(chuàng)新，其優(yōu)點是極其顯著的[7]：使患者的救治變得更為順暢與快捷，使得救治有連續(xù)性、系統(tǒng)性，起到綠色通道的作用；更新了救治的思路與理念，明確了急救專業(yè)人員與其他專業(yè)人員在創(chuàng)傷認識程度的不同。

3 創(chuàng)傷團隊及創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的概念

創(chuàng)傷團隊的概念是隨著處理嚴重創(chuàng)傷傷員救治所面臨的獨特挑戰(zhàn)而逐步發(fā)展形成的。包括同時面臨多種任務(wù)，病情復雜，工作空間狹小和時間緊迫，必須要擁有一支有明確領(lǐng)導和各自職責的團隊，以快速作出決定，最優(yōu)化充分應(yīng)用醫(yī)院資源，達到救治急性創(chuàng)傷患者的目的。訓練高效率的創(chuàng)傷團隊需要高效的信息交流的特殊教育，高效率地改變治療計劃，增減搶救人員的靈活性。

創(chuàng)傷救治系統(tǒng)包括合格的指揮官，經(jīng)過創(chuàng)傷專門培訓的院前急救人員，按照分級救治原則/治療類選法原則，治療以及轉(zhuǎn)運草案，與接受醫(yī)療單位通訊的政策和途徑。每一級別必須建立一套連續(xù)教育、質(zhì)量評估及不斷提高的機制。不充分的院前急救降低復蘇成功率并且增加醫(yī)院創(chuàng)傷救治團隊的工作負擔。創(chuàng)傷中心應(yīng)當擁有聯(lián)絡(luò)功能，作為院前系統(tǒng)和院內(nèi)創(chuàng)傷急救的溝通平臺，保證病員快捷轉(zhuǎn)運和工作人員開放式交流。院前急救分級救治原則和院內(nèi)創(chuàng)傷應(yīng)急啟動要有聯(lián)動機制[8]。創(chuàng)傷救治成員同院前人員溝通極為重要，使創(chuàng)傷救治人員在第一時間為將要到來的傷員做好準備。

4 創(chuàng)傷和損傷評分的應(yīng)用

應(yīng)用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，這不僅是一些醫(yī)院創(chuàng)傷中心對多發(fā)傷院前傷情判斷的需要，也是所有創(chuàng)傷患者預后判斷和監(jiān)測的評估系統(tǒng)。并非所有的創(chuàng)傷患者傷情是相同的，因此，需要通過損傷評分使疾病嚴重程度采用統(tǒng)一的判斷標準[9]。創(chuàng)傷評分允許急救人員在遇到危重患者的時候，采用激進并且有效的急救手段幫助他們做出合適的治療安排。創(chuàng)傷評分還可以衡量治療的效果。在提出或者改革某種急救制度和設(shè)立搶救優(yōu)先權(quán)時，應(yīng)用創(chuàng)傷評分的客觀數(shù)據(jù)是很有說服力的。通過創(chuàng)傷評分可以客觀地對患者的預后進行分析，另外，在回顧這些病例時，可以對救治水平是否提高進行審核。創(chuàng)傷評分是由分組對照研究得到的，因此，也可以作為學術(shù)研究時包含或者排除的標準。創(chuàng)傷評分最重要的功能是使創(chuàng)傷急救隊和中心有一個共同的方法去衡量搶救的效果。同時，應(yīng)該意識到所有的評分系統(tǒng)都有其局限性，他們并不能完全斷定患者的預后。院前評分方法是為了在實施現(xiàn)場和院前急救時，使不同傷情的傷員能在最短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)送到合適的醫(yī)院得到良好的救治。對傷情判斷及決定轉(zhuǎn)運至哪一級醫(yī)院有重要作用。對不宜長途轉(zhuǎn)運的危重、致命傷員，派出專業(yè)化醫(yī)療隊現(xiàn)場或就近基層醫(yī)院緊急處理，不失為一種行之有效的方法。具體評價方法有創(chuàng)傷指數(shù)、類選對照表、院前指數(shù)、創(chuàng)傷評分、改良創(chuàng)傷評分法等。各種創(chuàng)傷評價方法有其一定的理論依據(jù)，應(yīng)用各有優(yōu)缺點。在現(xiàn)場特別是緊急情況下，必須迅速、簡捷、準確地將有生命危險的重傷員區(qū)別開來，有效的處理并安全地轉(zhuǎn)運是最重要的。

創(chuàng)傷評分應(yīng)具有以下特點。（1）有效性：創(chuàng)傷評分必須與其他相似評分系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)并且擁有高度相關(guān)的結(jié)果，如發(fā)病率和病死率。（2）穩(wěn)定性和可信度：重復的測量應(yīng)該得到相同的結(jié)果，如果多人同時收集數(shù)據(jù)，應(yīng)該得到相同的結(jié)果。（3）通用性：根據(jù)這一點原則，類選對照表和改良創(chuàng)傷評分法進行創(chuàng)傷評價是較實用的。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)該是容易掌握的，并且能涵蓋所有的相關(guān)人員。應(yīng)該用相似的語言來描述臨床損傷和嚴重程度。

5 “黃金一小時”概念

“黃金一小時”概念是指損傷后第1個小時內(nèi)給予最需要和最及時的急性醫(yī)療救治，促使激發(fā)了院前救護人員盡最大努力改善反應(yīng)時間和盡快將傷病員轉(zhuǎn)運至創(chuàng)傷中心。此概念是由R Adams Cowley首先提出的，R Adams Cowley原是一名美國軍醫(yī)，在第二次世界大戰(zhàn)后，他從在軍隊治療創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗中提出了關(guān)于嚴重損傷患者快速救治的理念。提出了“黃金一小時”的概念，來描述嚴重損傷后需要及時協(xié)調(diào)醫(yī)療救治才能挽救患者生命。

能否盡快在“黃金一小時”內(nèi)進行準確的診斷和治療，是創(chuàng)傷急救早期干預的關(guān)鍵階段，往往比傷情本身更影響生存率。“黃金一小時”理念的提出，不僅僅是時間上的理念，更重要的是嚴重創(chuàng)傷患者送至院內(nèi)創(chuàng)傷中心后，在出現(xiàn)生命極限前的一段時間內(nèi)，盡快得到早期確定性救治[10]。Cowley于1961年在馬里蘭大學開始擁有2張床位的研究單元，直到1989年擁有8層樓的休克創(chuàng)傷中心，并以他的名字命名。Cowley是休克和創(chuàng)傷科學研究的先驅(qū)，也首先將民用直升機應(yīng)用醫(yī)療急救；同時，他也是高壓氧醫(yī)學和開放心臟手術(shù)的先驅(qū)，被認為是現(xiàn)代創(chuàng)傷治療的創(chuàng)始人。

6 損傷控制外科（DCS）理念

損傷控制一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科是近20年來提出并應(yīng)用的實用外科原則，其目的是穩(wěn)定傷情，避免生理潛能進行性消耗，為確定性手術(shù)贏得時間。大多數(shù)嚴重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式進行，僅少數(shù)患者生理潛能臨近或已達到極限，雖然技術(shù)上可完成Ⅰ期修復和重建，但機體本身難以承受或環(huán)境不允許，此時需作DCS，對提高生存率及手術(shù)療效具有重要意義[11]。DCS理念作為嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷治療的新策略受到重視。認為創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者[12]。由于多發(fā)傷患者手術(shù)初期經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的情況，包括體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙。如果不立刻控制活動性出血并糾正上述異常，手術(shù)期間病死率會升高。DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復雜創(chuàng)傷患者的病死率。隨著更多學者的臨床實踐與研究，DCS理論不斷成熟完善。目前認為，DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于致死性“三聯(lián)征”（體溫不升、凝血障礙、酸中毒）相互促進而引起不可逆的生理損傷[13]。近年來，DCS從早期集中于腹部創(chuàng)傷逐漸拓展到骨科、心胸外科、顱腦創(chuàng)傷的臨床搶救，是嚴重多發(fā)傷急救復蘇策略上的重要進展[14]。嚴重多發(fā)傷患者傷情復雜，患者生理功能耗竭嚴重。這就需要施行一個小的、有限度、簡化有效的、可行的DCS，以改善其基礎(chǔ)生理潛能，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件[15]，人們在嚴重多發(fā)傷救治時開始主動實施分期手術(shù)，并逐步建立了DCS的3階段原則：初始簡單手術(shù)、復蘇和確定性手術(shù)。近年來，損傷控制骨科技術(shù)也得到廣泛應(yīng)用，認為可以減輕骨折周圍軟組織創(chuàng)傷的發(fā)展，同時減輕可能引起多系統(tǒng)功能衰竭的創(chuàng)傷反應(yīng)或者是二次打擊[16]。嚴重創(chuàng)傷后免疫機制研究也成為熱點問題[17]。損傷控制外科的合理應(yīng)用已經(jīng)有效地降低了嚴重創(chuàng)傷患者的病死率，該理論的形成與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個飛躍[18]。

創(chuàng)傷的基礎(chǔ)和臨床研究近年來均取得較大進展，但是距離保護人民群眾健康的要求仍相差甚遠。創(chuàng)傷，特別是交通傷，急劇增多的勢頭尚未得到有效遏制。應(yīng)當強調(diào)，創(chuàng)傷在很大程度上是可以預防的[19]，如果預防工作做得好，全民預防傷害的意識提高，創(chuàng)傷會大為減少。提高創(chuàng)傷救治水平已刻不容緩。在這一形勢下，一方面要求創(chuàng)傷專業(yè)人員的數(shù)量有所增多、質(zhì)量不斷提高，包括應(yīng)熟悉外科各?？频幕局R和急救技術(shù)，采用“一專多能”方式培養(yǎng)。進一步明確創(chuàng)傷外科醫(yī)師的內(nèi)涵，建立健全規(guī)范化培養(yǎng)計劃和制度，完善學科建設(shè)，制定相應(yīng)的學科評估體系和創(chuàng)傷醫(yī)師準入制度。另一方面，應(yīng)認真汲取國外先進經(jīng)驗[20]，并結(jié)合我國國情，建立一套具有我國特色的先進的創(chuàng)傷急救和治療模式，以使創(chuàng)傷患者能獲得高效率的救治。

[1]Mackenzie EJ，Rivara FP，Jurkovich GJ，et al.The national study on costs and outcomes of trauma [J].J Trauma，2007，63（6 Suppl）：S54-67.

[2]Centers for Disease Control and Prevention（CDC）. National estimates of nonfatal injuries treated in hospital emergency departments--UnitedStates，2000[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2001，50（17）：340-346.

[3]CryerHM.Thefutureoftraumacare：atthe crossroads[J].J Trauma，2005，58（3）：425-436.

[4]Shackford SR.The future of trauma surgery—a perspective[J].J Trauma，2005，58（3）：663-667.

[5]Ciesla DJ，Moore EE，Moore JB，et al.The academic trauma center is a model for the future trauma and acute care surgeon[J].J Trauma，2005，58（4）：657-662.

[6]劉中民.改善急救模式提高創(chuàng)傷救治水平[J].中華急診醫(yī)學雜志，2002，11（2）：79-80.

[7]劉中民.普及損傷控制外科技術(shù)提高嚴重創(chuàng)傷救治水平[J].中華急診醫(yī)學雜志，2004，13（4）：221-222.

[8]高勁謀.我國創(chuàng)傷急救模式現(xiàn)狀及思考[J].創(chuàng)傷外科雜志，2004，6（1）：3-5.

[9]Schmidt OI，Gahr RH，Gosse A，et al.ATLS（R）and damage control in spine trauma[J].World J Emerg Surg，2009，4：9.

[10]Dutton RP，Stansbury LG，Leone S，et al.Trauma mortality in mature trauma systems：are we doing better?An analysis of trauma mortality patterns，1997-2008[J].J Trauma，2010，69（3）：620-626.

[11]王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略—損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（1）：32-35.

[12]石漢平，劉正軍.損傷控制外科技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2002，17（2）：120-121.

[13]Kouraklis G，Sprakos S，Glinavou A.Damage control surgery：an alternative approach for the management of critically injured patients[J]. Surg Today，2002，32（3）：195-202.

[14]Rotondo MF，Bard MR.Damage control surgery for thoracic injuries[J].Injury，2004，35（7）：649-654.

[15]Akula M，Gella S，Shaw CJ，et al.A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries—the patient perspective [J].Injury，2011，42（11）：1194-1197.

[16]Lerner A，Chezar A，Haddad M，et al.Complications encounteredwhileusingthin-wire-hybrid-externalfixationmodularframesforfracture fixation.A retrospective clinical analysis and possible support for"Damage Control Orthopaedic Surgery"[J].Injury，2005，36（5）：590-598.

[17]Osuka A，Hanschen M，Stoecklein V，et al.A protective role for inflammasome activation following injury[J].Shock，2012，37（1）：47-55.

[18]GiannoudisPV，GiannoudiM，StavlasP.Damage control orthopaedics：lessons learned[J].Injury，2009，40（Suppl 4）：S47-52.

[19]Stewart RM，Myers JG，Dent DL，et al.Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center：the argument for injury prevention[J].J Trauma，2003，54（1）：66-70.

[20]Ahmed JM，Tallon JM，Petrie DA.Trauma management outcomes associated with nonsurgeon versus surgeon trauma team leaders[J].Ann Emerg Med，2007，50（1）：7-12.

（收稿：2014-03-03修回：2014-04-01編校：齊 彤）

創(chuàng)傷救治的概念及進展

孫貴新，劉中民

創(chuàng)傷；外科；救治

R 641

A

2095-3496（2014）02-0070-04

上海市衛(wèi)生局面上項目資助計劃項目支持（20124328）

200120上海，上海同濟大學附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科（孫貴新），院部（劉中民）

劉中民，E-mail：zhongmin_liu@sina.com