內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)外科， 內(nèi)蒙古 通遼 028000

術(shù)后膽道結(jié)石殘留11例原因及預(yù)防

秀蘭

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)外科， 內(nèi)蒙古 通遼 028000

術(shù)后膽道結(jié)石殘留再次手術(shù)給病人帶來(lái)額外的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)、心理的負(fù)擔(dān)，無(wú)論是手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥的發(fā)生率都可能比第一次手術(shù)高得多。所以了解術(shù)后膽道結(jié)石殘留的原因及預(yù)防措施非常重要。對(duì)膽道結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石11例病例分析了膽道結(jié)石殘留的原因。術(shù)前的完善檢查和術(shù)中結(jié)合膽道鏡取石能降低結(jié)石殘留的發(fā)生率。

術(shù)后；膽道結(jié)石殘留；原因；預(yù)防

膽道再次手術(shù)的原因首推膽道殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石[1]。盡管近年來(lái)影像技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)技巧都有所提高，但殘留結(jié)石率仍達(dá)5%左右,本文總結(jié)11例病例資料，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中男8例，女3例，年齡37～68歲，平均年齡54.2歲，伴有黃疸7例。B超檢查：5例提示膽囊結(jié)石，4例提示膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，2例提示膽管結(jié)石。11例中5例僅行膽囊切除術(shù)，4例行膽囊切除并膽總管切開(kāi)探查引流術(shù)，2例行肝葉切除術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的時(shí)間：術(shù)后約1年3例，約半年4例，2月1例，兩周3例。殘留的數(shù)量：1枚7例，2枚3例，泥沙樣結(jié)石1例。

1.2 結(jié)果 再次手術(shù)6例，5例治愈，1例死于合并癥；膽道鏡取石4例，1例肝內(nèi)膽管結(jié)石無(wú)癥狀未做特殊處理。

2 膽道結(jié)石殘留原因

膽道結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石再次治療的原因很多，過(guò)去膽管結(jié)石病人出院時(shí)殘留結(jié)石率高達(dá)50%。盡管近年術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，但結(jié)石殘留率仍達(dá)5%左右[2]。殘余結(jié)石原因分析主要有以下幾點(diǎn):①膽道結(jié)石的部位判斷不準(zhǔn)確及結(jié)石數(shù)量不明確。本組1例左肝結(jié)石只做了左外葉肝切除，遺留左內(nèi)葉膽管結(jié)石， 5例B超未能探及膽管結(jié)石，其余5例未明確膽管結(jié)石的數(shù)量。②術(shù)中未完全取凈膽道結(jié)石，即膽管探查取石不徹底。本組6例與此有關(guān)系。手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)前的檢查不太了解，僅據(jù)術(shù)前B超檢查報(bào)告未探查膽總管。通常超聲診斷肝外膽管結(jié)石的敏感性為25%-75%[3]；膽管內(nèi)的結(jié)石太小或泥沙樣結(jié)石時(shí)用取石鉗夾不住，易殘余在膽管內(nèi)，左、右肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石術(shù)后有可能下來(lái)進(jìn)入膽總管內(nèi)再次形成膽總管結(jié)石等。③術(shù)前檢查不充分，未全面分析病情，僅做了普通超聲檢查便行手術(shù)。本組11例都沒(méi)有查膽道磁共振檢查。最好術(shù)前做膽道磁共振成像檢查明確診斷膽管結(jié)石的部位。④缺乏術(shù)中膽道造影及術(shù)中B超檢查。本組11例術(shù)中均未做膽道造影和B超檢查。⑤手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)差或不熟練有可能術(shù)中取結(jié)石不徹底而造成殘余結(jié)石。

3 膽道殘留結(jié)石的預(yù)防

膽道結(jié)石手術(shù)是腹部外科臨床上最常做的手術(shù)之一，也是造成失誤和后遺癥最多且嚴(yán)重的手術(shù)之一。所以預(yù)防膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生目前日趨規(guī)范化。①膽道結(jié)石術(shù)前行B超檢查和影像學(xué)檢查明確結(jié)石的大小、數(shù)目和分布情況是很有必要的。即術(shù)前充分了解病情，為手術(shù)提供更為準(zhǔn)確的資料是預(yù)防術(shù)后結(jié)石殘余的關(guān)鍵。②術(shù)中切開(kāi)膽總管前先用手觸摸，明確結(jié)石的部位并將膽總管末端的結(jié)石盡量往上推，以便用取石鉗取石。切開(kāi)膽管后根據(jù)膽管的粗細(xì)使用大小不等的取石鉗盡量取得不同部位的大小不等的結(jié)石。不要用取石鉗夾碎結(jié)石，盡量整塊取出來(lái)以防結(jié)石殘留。膽管過(guò)粗可達(dá)2cm左右時(shí)可以用小指頭觸摸。用取石鉗取不出來(lái)的泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石可以通過(guò)橡膠引流管注入生理鹽水反復(fù)沖洗膽道并給予適當(dāng)?shù)膲毫_出。膽總管結(jié)石時(shí)用膽道探子探及肝左管和肝右管和十二指腸乳頭是否暢通。③術(shù)中結(jié)合膽道造影、膽道鏡和B超檢查能大大避免膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石。術(shù)中膽道造影時(shí)造影劑濃度要調(diào)好，如果濃度過(guò)高易掩蓋小結(jié)石。秦方明等認(rèn)為膽道結(jié)石術(shù)中膽道造影、膽道鏡和B超檢查應(yīng)列為常規(guī)[4]。

總之在膽管結(jié)石的手術(shù)治療中如果能取凈結(jié)石、去除病灶、通暢引流就能夠預(yù)防結(jié)石殘留，減少患者的痛苦。

[1]黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng).肝膽胰外科聚焦[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:216-360.

[2]梁力建.努力避免非計(jì)劃性的膽道再次手術(shù)[J].中國(guó)使用外科雜志，2006，26(3)：116.

[3]呂德明，楊建勇.腹部外科影像診斷與介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:247-248.

[4]秦方明，鄒富勝.內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石殘余306例分析[J].中國(guó)使用外科雜志,2001，21(6):353-355.

R657.4+2

A

1007-8517(2014)14-0086-01

2014.05.20)